孔衛(wèi)國(guó)

[摘 要] 目的 探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中腦梗死事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 將269例患者分為腦梗死組和非腦梗死組，所有患者行ABCD2評(píng)分，分析組間年齡、高血壓、糖尿病史、臨床癥狀及評(píng)分的差異，繪制ROC曲線。結(jié)果 腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。利用ROC曲線，以ABCD2評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)腦梗死情況，曲線下面積AUC=0.72，95%CI=0.63～0.81，Cutoff值2.50分。結(jié)論 ABCD2評(píng)分可對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)有一定診斷價(jià)值，但靈敏度、特異度不高，需進(jìn)一步改良完善。

[關(guān)鍵詞] ABCD2評(píng)分；孤立性眩暈；腦梗死；預(yù)測(cè)

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0276-03

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺[1]。孤立性眩暈是指以發(fā)作性或持續(xù)性眩暈或頭暈為主要癥狀，可以伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等，但不伴有局灶性神經(jīng)功能缺失如麻木、無(wú)力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等。臨床有20%腦卒中事件發(fā)生在后循環(huán)，常表現(xiàn)為眩暈或頭暈[2]。近年來(lái)，關(guān)于后循環(huán)缺血以孤立性眩暈為唯一臨床表現(xiàn)的研究報(bào)道越來(lái)越多，有研究稱，孤立性眩暈患者中大約52%有后循環(huán)血管異常情況[3]，11%的小腦梗死僅表現(xiàn)為孤立性眩暈[4]。因缺乏定位體征，對(duì)于孤立性眩暈患者很難快速將中樞性眩暈與前庭周圍性眩暈鑒別開來(lái)，而后循環(huán)梗死的漏診或誤診常引起嚴(yán)重不良后果。所以如果有方便、快捷、準(zhǔn)確的量表，能有效地識(shí)別后循環(huán)梗死引起的孤立性眩暈，將非常有利地指導(dǎo)臨床工作。本研究通過對(duì)眩暈患者行ABCD2評(píng)分，探討該量表是否可以預(yù)測(cè)急性孤立性眩暈的腦梗死事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2015年11月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者為研究對(duì)象，共計(jì)269例，其中男128例，女141例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者以急性眩暈、頭暈為主訴，發(fā)病48h以內(nèi)入院，入院當(dāng)時(shí)不能立即排除腦血管病；（2）入院查體無(wú)肌力減退、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)體征，可以有行走不穩(wěn)、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀；（3）所有患者入院時(shí)頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，入院后48h內(nèi)均行彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在內(nèi)的頭顱MR檢查，所有MR結(jié)果為急性期腦梗死或正常，腦部可以有陳舊性病灶；（4）臨床資料可以完成ABCD2評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦部病變病史并遺留相關(guān)后遺癥，查體有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；（2）有出血、占位或其他性質(zhì)病變；（3）入院當(dāng)時(shí)即能診斷明確的眩暈；（4）出院時(shí)仍不能排除“腦梗死”診斷的眩暈。

1.2 方法：對(duì)入選患者一般資料進(jìn)行采集并詳細(xì)記錄，評(píng)分根據(jù)首次病程記錄進(jìn)行，血壓以入院后查體記錄為標(biāo)準(zhǔn)，眩暈持續(xù)時(shí)間以視物旋轉(zhuǎn)的時(shí)間記錄。根據(jù)出院時(shí)診斷將所有患者分為腦梗死組與非腦梗死組。ABCD2評(píng)分：參照J(rèn)ohnston等[5]學(xué)者提出的ABCD2評(píng)分，A：年齡≥60歲1分；B：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg計(jì)1分；C：臨床癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體無(wú)力計(jì)2分，言語(yǔ)障礙無(wú)單側(cè)肢體無(wú)力計(jì)1分；D：癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min計(jì)2分，>10min但≤59min計(jì)1分；有明確糖尿病病史或入院時(shí)診斷糖尿病計(jì)1分。各項(xiàng)得分相加作為評(píng)分的總分。因孤立性眩暈無(wú)肢體無(wú)力及言語(yǔ)障礙，所以評(píng)分中C均計(jì)0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間評(píng)分比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線評(píng)估ABCD2評(píng)分評(píng)價(jià)腦梗死事件的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較：腦梗死組31例，其中小腦梗死29例，腦干梗死2例，非腦梗死組238例。腦梗死組年齡、高血壓、糖尿病、ABCD2評(píng)分均高于非腦梗死組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)生率在腦梗死組較高，尤其在小腦半球梗死患者中，常表現(xiàn)為后枕部為主脹痛及沉重感。腦梗死組中直立位暈沉不適持續(xù)加重（非體位誘發(fā)，平臥可以略好轉(zhuǎn)）的現(xiàn)象明顯高于非腦梗死組，見表1。

2.2 不同ABCD2評(píng)分診斷腦梗死風(fēng)險(xiǎn)：隨著ABCD2評(píng)分的增加，患者診斷為腦梗死的可能性越大。當(dāng)評(píng)分≤2分時(shí)診斷腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但陰性預(yù)測(cè)值也不是100%；當(dāng)評(píng)分=5分時(shí)發(fā)生腦梗死比例最高，但陽(yáng)性率只能達(dá)到40%，見表2。

2.3 ROC曲線：通過繪制ROC曲線了解ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者腦梗死診斷價(jià)值的準(zhǔn)確度分析：AUC=0.72，95%CI=0.63～0.81，P<0.01，提示有一定診斷意義。以Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大點(diǎn)為Cutoff值，推斷ABCD2評(píng)分≥2.50分，越可能診斷為腦梗死，其診斷靈敏度為83.90%，特異度為51.30%。

3 討論

眩暈是臨床上的最常見癥狀之一[6]，急性眩暈中約有35%的卒中可能在急診過程中被漏診[7]，急性小腦梗死的漏診會(huì)增加3倍病死率[8]。如果能快速準(zhǔn)確識(shí)別急性眩暈中的腦梗死患者，可以采取溶栓、血管再通或其他治療，可能會(huì)明顯改善患者預(yù)后。但眩暈表現(xiàn)常不典型，特別是孤立性眩暈，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，易漏診、誤診，所以建立一個(gè)簡(jiǎn)單易行、快速準(zhǔn)確的識(shí)別系統(tǒng)非常重要。

ABCD2是預(yù)測(cè)TIA后腦梗死簡(jiǎn)單、有效和廣泛使用的預(yù)測(cè)工具[5]。有研究[9]在急診中使用ABCD2評(píng)分去識(shí)別急性頭暈患者中卒中病例，發(fā)現(xiàn)評(píng)分越高腦卒中比例越高，評(píng)分為6和7患者中，卒中比例高達(dá)27%。但該研究在設(shè)計(jì)中有一定缺陷性，研究中將癥狀持續(xù)時(shí)間統(tǒng)一為≥1h，使評(píng)分結(jié)果高于實(shí)際情況，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有影響。我們的研究主要是探討ABCD2評(píng)分對(duì)孤立性眩暈患者中后循環(huán)梗死的快速識(shí)別，研究結(jié)果提示ABCD2評(píng)分可能對(duì)孤立性眩暈中腦梗死的識(shí)別有一定價(jià)值，但靈敏度和特異度均不高。具體分析我們的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)青年腦梗死患者（1例0分、1例1分）評(píng)分可能很低，因?yàn)榍嗄昴X梗死常見病因?yàn)閯?dòng)脈夾層、炎癥、血管發(fā)育異常等，而無(wú)高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，用該量表可能會(huì)造成腦梗死漏診。我們還發(fā)現(xiàn)量表診斷特異性較低，容易擴(kuò)大腦梗死診斷，可能與眩暈常發(fā)生于老年人有關(guān)，該人群常有較高的高血壓、糖尿病患病率。另外眩暈患者癥狀明顯時(shí)，病史提供常模糊而不可靠，特別是眩暈“持續(xù)時(shí)間”描述很難準(zhǔn)確，所以ABCD2評(píng)分結(jié)果很難精確，有一定主觀性，使得臨床應(yīng)用受到限制。

因?yàn)楣铝⑿匝灮颊邿o(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，評(píng)分系統(tǒng)中“C”只能評(píng)0分，所以ABCD2評(píng)分的使用有局限性，需進(jìn)一步完善其中“C”。我們發(fā)現(xiàn)小腦梗死患者頭痛發(fā)生率明顯高于非梗死組，尤其表現(xiàn)為后枕部為主持續(xù)性脹痛不適。另外體位相關(guān)持續(xù)性暈沉不適常高度提示小腦梗死，這部分患者起床后癥狀加重并持續(xù)存在，行走不穩(wěn)，精神狀態(tài)常較差。所以是否可以將包括這些在內(nèi)的相對(duì)特異性癥狀以評(píng)分的形式納入“C”，形成新的評(píng)分量表以提高識(shí)別腦梗死的靈敏度和特異度，可能需要進(jìn)一步臨床研究去完善和證實(shí)。

HINTs試驗(yàn)[10]利用甩頭試驗(yàn)、凝視誘發(fā)眼震、眼反向偏斜三個(gè)體征組合用于急性前庭綜合征患者卒中的診斷，敏感性達(dá)100%，特異性高達(dá)96%。但是HINTs在臨床廣泛推廣及應(yīng)用受到一定限制。有研究[11]表明對(duì)于眩暈/頭暈患者卒中的識(shí)別，HINTs優(yōu)于ABCD2評(píng)分，但兩者聯(lián)合應(yīng)用有更高的診斷價(jià)值。ABCD2評(píng)分主要用于前循環(huán)，對(duì)于后循環(huán)腦梗死的識(shí)別有其局限性，應(yīng)用受到一定限制，但該評(píng)分量表簡(jiǎn)單、易行、快速的特點(diǎn)適合于臨床廣泛應(yīng)用，所以如果能對(duì)其進(jìn)行一定改良再配合HINTs檢查，可能會(huì)大大提高孤立性眩暈患者中腦梗死的識(shí)別率。

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