仲崇明，閆國珍，穆永旭

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060； 2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

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不同直徑明膠海綿顆粒介入終止剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果

仲崇明1，閆國珍1，穆永旭2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060； 2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

目的：探討不同直徑明膠海綿顆粒行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)聯(lián)合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)終止剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效。方法：對(duì)72例確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者，隨機(jī)分為小顆粒組和大顆粒組兩組，各36例，采用350～550 μm、710～1 000 μm的明膠海綿顆粒分別對(duì)兩組患者進(jìn)行介入治療，觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果：72例患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組患者惡心嘔吐、發(fā)熱癥狀等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的腹痛程度有差異，大顆粒組較小顆粒組術(shù)后腹痛癥狀持續(xù)時(shí)間縮短，腹痛例數(shù)少(P<0.05)。結(jié)論：大顆粒明膠海綿可安全、有效地終止瘢痕妊娠，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

明膠海綿顆粒；子宮動(dòng)脈栓塞；甲氨蝶呤；剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是一種非常少見的特殊類型的異位妊娠[1]，指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位，其外周被子宮肌層和纖維組織包圍，具有高度危險(xiǎn)的妊娠并發(fā)癥，可導(dǎo)致陰道大出血、子宮破裂，甚至死亡。因此，早診斷、早治療尤為重要。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤是目前治療CSP的方法之一。不同直徑的明膠海綿顆粒栓塞后的反應(yīng)不盡相同。對(duì)我科72例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者用兩種不同直徑栓塞顆粒行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)聯(lián)合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療，效果較好，是一種有效、能減輕患者痛苦的臨床治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及方法 收集我院2014年3月至2015年8月間，確診為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的患者72例。患者均確診為CSP，都有以下表現(xiàn)：(1)剖宮產(chǎn)史；(2)停經(jīng)后有陰道不規(guī)則流血；(3)血清絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)>1 mIU/mL；(4)B超檢查可見以下超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。若不符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)則排除。將所有患者隨機(jī)分為小顆粒組和大顆粒組兩組，每組為36例。兩組患者分別采用直徑為350～550 μm、710～1 000 μm的明膠海綿顆粒，對(duì)兩組患者行UAE聯(lián)合MTX治療。小顆粒組患者中33例有初次剖宮產(chǎn)史，15例有陰道流血；大顆粒組患者中，18例有二次剖宮產(chǎn)史，16例有下腹隱痛，具體情況見表1。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書并獲得患者及家屬同意，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。具體手術(shù)方法：患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，鋪無菌巾。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘。用4F子宮導(dǎo)管分別超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈。先行動(dòng)脈造影，確認(rèn)病變位置及血運(yùn)情況。于雙側(cè)子宮動(dòng)脈分別注入稀釋的MTX，后注入明膠海綿顆粒以栓塞子宮動(dòng)脈。行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，確定栓塞達(dá)到滿意狀態(tài)。術(shù)畢拔管加壓包扎，并囑患者穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者有無惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛，術(shù)后3 d、6 d測(cè)定血hCG及1周后孕囊大小。血hCG測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，采患者靜脈血2 mL置干燥試管中，使用UniCel-Dxi800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀按試劑盒說明測(cè)定，血hCG≥1 mIU/mL者為陽性。

1.2 診斷及癥狀緩解標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)無妊娠囊；(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；(3)妊娠囊生長在子宮狹部前壁，超聲下可見原始心管波動(dòng)或僅見混合性回聲包塊；(4)膀胱壁或妊娠囊之間缺少肌層，彩超多普勒超聲檢查可顯示妊娠囊內(nèi)部及周邊血流豐富。術(shù)后復(fù)查或隨訪亦依靠超聲檢查。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛，據(jù)世衛(wèi)組織規(guī)定分為：0級(jí)：腰腹部略感不適；Ⅰ級(jí)：腰腹部酸脹可耐受，微汗或出汗；Ⅱ級(jí)：明顯感腰腹酸痛伴出汗、呼吸急促，尚可耐受；Ⅲ級(jí)：強(qiáng)烈腰腹痛，不能忍受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、術(shù)前血hCG等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后3 d、6 d血hCG值、術(shù)后1周孕囊大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院期間定期復(fù)查血hCG、婦科彩超，療效評(píng)價(jià)有效，術(shù)后復(fù)查血hCG值下降明顯，婦科彩超檢查提示部分患者病灶較前有明顯縮小。兩組患者惡心嘔吐、發(fā)熱癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者腹痛情況 大顆粒組較小顆粒組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腹痛程度例數(shù)少(P<0.05)，且程度越重，例數(shù)越少，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腹痛程度比較

大顆粒組較小顆粒組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度持續(xù)時(shí)間短(P<0.05)，程度越重，時(shí)間越長，見表4。出現(xiàn)并發(fā)癥患者均采取對(duì)癥治療后，癥狀得以改善。

表4 兩組患者術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間比較(h)

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠指孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，有可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血等后果，甚至威脅患者生命。UAE通過導(dǎo)管插入將栓塞劑送入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，形成血栓，顯著減少病灶血液供應(yīng)，造成局部缺血、缺氧，促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死、萎縮。MTX抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，致胚胎組織壞死、脫落以及吸收[2]。通過UAE可實(shí)現(xiàn)靶向治療，提高療效，減少不良反應(yīng)[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)采用兩種不同直徑的明膠海綿顆粒分別對(duì)患者行UAE聯(lián)合MTX終止瘢痕妊娠，都實(shí)現(xiàn)終止妊娠的效果，無其它不良反應(yīng)。術(shù)后大顆粒組較小顆粒組腹痛癥狀例數(shù)少，持續(xù)時(shí)間短。有學(xué)者認(rèn)為腹痛程度可能與栓塞顆粒大小有關(guān)，顆粒越小，栓塞血管越接近末梢，缺血程度越嚴(yán)重，疼痛也就越嚴(yán)重。可能由于小顆粒栓塞劑能阻斷細(xì)小血管及其分支，腹痛癥狀相對(duì)劇烈，出現(xiàn)例數(shù)多，時(shí)間長[4,5]。

綜上所術(shù)，MTX灌注子宮動(dòng)脈栓塞是處理CSP及其并發(fā)癥較為理想的治療手段，能夠取得較好的治療效果,尤其是采用大顆粒明膠海綿可有效地減輕患者栓塞后腹痛癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Fdhlaoui A,Khrouf M,Khémiri K,et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with systemically administered methotrexate and subsequent dilatation and curettage:a case report[J].Case Rep Obstet Gynecol,2012，2012:248564.

[2] 王玉,孟凡,李堅(jiān),等.子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)結(jié)合腹腔鏡檢測(cè)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(12):2364-2366.

[3] 李統(tǒng)懷,鄭紅楓.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠11例[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(11):898-900.

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Effect of gelatin sponge particles in different diameters on the termination of cesarean scar Pregnancy

ZHONG Chongming1,YAN Guozhen2, MU Yongxu2

(1.BaotouMedicalCollege,Baotou014060,China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege)

Objective:To investigate the curative effect of gelatin sponge particles with different diameters in uterine arterial embolization (UAE) combined with methotrexate (MTX) on the termination of cesarean scar pregnancy. Methods: 72 cases of cesarean scar pregnancy were randomly divided into two groups of small particles and large particles, 36 cases in each, with 350～550μm, 710～1000μm gelatin sponge particles corresponding to the received interventional therapy, and then the curative effect in the two groups was observed.Results: There were no serious complications in 72 cases. The symptoms such as nausea and vomiting, fever and others in the two groups were not statistically significant (P>0.05). The abdominal pain of the two groups was significantly different. The duration of abdominal pain in the smaller particle group of large granular group was reduced, and the number of case of abdominal pain decreased (P<0.05). Conclusion: Gelatin sponge of large granular can safely and effectively terminate cesarean scar pregnancy, and with mild postoperative complications, which is worthy of clinical application.

Gelatin sponge particles; Uterine arterial embolization; Methotrexate; Cesarean scar pregnancy

閆國珍

2015-10-15)