施萬義

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010)

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閉合復(fù)位鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

施萬義

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010)

目的：探討閉合復(fù)位鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的方法和療效。方法:回顧性分析2009年10月至2012年9月采用閉合復(fù)位鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者46例。結(jié)果:46例患者術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，所有患者切口均Ⅰ期愈合，骨折未出現(xiàn)延遲愈合及不愈，未發(fā)生鋼板松動及斷裂，功能療效滿意度參考Tornetta判斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)95.65 %。結(jié)論：閉合復(fù)位鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折符合微創(chuàng)及生物學(xué)固定原則，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；閉合復(fù)位；鎖定鋼板；微創(chuàng)內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床上并不罕見，由于其解剖結(jié)構(gòu)限制髓內(nèi)釘使用，傳統(tǒng)手術(shù)切開治療常導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不良、壞死、感染甚至鋼板外露、骨髓炎等并發(fā)癥。手術(shù)暴露剝離骨膜影響骨折端血運(yùn)導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合等不良后果。本文回顧性分析我科2009年10月至2012年9月采用閉合復(fù)位鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療46例脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象及方法

1.1 對象 46例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，男性32例、女性14例，年齡18～74歲、平均年齡45.2歲。致傷原因:交通傷18例，高處墜落傷7例，扭傷12例，暴力撞擊傷5例，其它傷4例。閉合性骨折32例，開放性骨折14例。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前除外身體其他重要臟器損傷，行踝關(guān)節(jié)X線正、側(cè)位檢查，必要時(shí)CT檢查明確診斷。局部軟組織條件良好的閉合性骨折，在未出現(xiàn)嚴(yán)重水腫前，急診行閉合復(fù)位內(nèi)固定；開放性骨折(Gustilo-AndersonⅠ型或ⅡA型)及較重軟組織挫擦傷或者腫脹較重閉合性骨折均暫時(shí)行手法復(fù)位，跟骨結(jié)節(jié)牽引，待局部皮膚出現(xiàn)皺褶，腫脹明顯減輕后行微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用仰臥位，大腿近端敷氣囊止血帶控制出血，采用全麻或腰麻-硬脊膜外聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪單，合并有腓骨下端骨折者先行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。脛骨骨折手法復(fù)位后鋼板先放于皮外，C臂X線機(jī)測量鋼板長度離骨折端大于3孔及以上，確認(rèn)復(fù)位滿意鋼板長度合適后，于內(nèi)踝處做一長約3 cm弧行皮膚切口，保護(hù)大隱靜脈，切開深筋膜，用骨膜剝離子在脛骨內(nèi)側(cè)骨膜與深筋膜之間鈍性分離建立潛行隧道。選用合適鎖定鋼板經(jīng)隧道插入，助手牽引手法復(fù)位骨折端。X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位滿意鋼板長度合適后，用1塊等長的鎖定鋼板在皮外與隧道內(nèi)鋼板重疊，準(zhǔn)確定出骨折兩端螺釘孔的位置，標(biāo)記后切小口，經(jīng)鋼板遠(yuǎn)近端的定位孔各打入1枚克氏針做臨時(shí)固定，用鎖定導(dǎo)向器，鉆孔后遠(yuǎn)近端各擰入3枚及以上鎖定螺釘固定。再次透視確認(rèn)位置良好后，沖洗、縫合切口。手術(shù)過程中不切開骨折端，對于波及關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)面有移位或閉合復(fù)位差者，可切開復(fù)位關(guān)節(jié)面。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎固定，靜滴抗生素1 d，患肢抬高3～5 d，第2 d開始行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。術(shù)后復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉及決定負(fù)荷量，骨折完全愈合后取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

全部病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均16.3個(gè)月。46例患者切口均Ⅰ期愈合；手術(shù)時(shí)間30～95 min，平均55 min；術(shù)中失血量20～150 mL，平均75 mL。骨折愈合時(shí)間14～26周，平均17.6周；完全負(fù)重時(shí)間14～26周，平均16.3周；無延遲愈合、骨不連及再骨折發(fā)生；無鋼板松動、斷裂；(典型病例見圖1-3)。功能療效滿意度參考Tornetta判斷標(biāo)準(zhǔn)[1](優(yōu)：無疼痛；良：間歇性疼痛，可用非類固醇藥緩解；可：疼痛影響日常生活，需要麻醉藥緩解；差：頑固性疼痛，嚴(yán)重影響日常生活)。本組病例：優(yōu)26例，良18例，可2例，差0例，優(yōu)良率95.65 %。

脛骨遠(yuǎn)端骨折尤其是粉碎性骨折,部分骨折累及干骺端或者關(guān)節(jié)面，限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用,而傳統(tǒng)手術(shù)治療切開復(fù)位，由于軟組織破壞重，術(shù)后容易發(fā)生切口裂開、鋼板或骨外露、切口壞死感染以及骨膜剝離多骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，處理并發(fā)癥極其棘手。脛骨遠(yuǎn)端骨折多伴有腓骨骨折，固定腓骨骨折有利于脛骨骨折的復(fù)位。該技術(shù)強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位，生物學(xué)固定(biological osteosynthesis, BO)理念，與傳統(tǒng)的解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定(AO)理念相比，更注重閉合復(fù)位骨折，骨膜外放置鋼板，減少對軟組織及骨膜的干擾剝離，從而減少骨折端血供的損傷，保證了骨折愈合所需的生物學(xué)環(huán)境,更加體現(xiàn)了BO理論要求，遵循AO到BO的原則[2]。小切口置釘對皮膚軟組織損傷輕，術(shù)后肢體腫脹輕。復(fù)位骨折目的在于糾正旋轉(zhuǎn)畸形及恢復(fù)脛骨的力線與長度。鋼板具有支撐和固定的雙重作用，和普通板比較，鎖定鋼板多向成角固定更牢固，抗拔出能力更強(qiáng)。因此，對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松患者有較好的把持力[3]。標(biāo)準(zhǔn)螺釘可通過鋼板上結(jié)合孔對分離骨折塊進(jìn)行加壓固定。鎖定螺釘能有效抵抗扭轉(zhuǎn)和彎曲力量。鎖定螺釘在骨干部可采用單皮質(zhì)固定，在骨質(zhì)疏松者或松質(zhì)骨部位則采用雙皮質(zhì)固定，在骨折端兩側(cè)分別使用至少3枚螺釘。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)適用于閉合性骨折[4]，特別是皮膚軟組織腫脹或擦傷、皮膚傷口有結(jié)痂、不適合廣泛切開手術(shù)的病例。MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：⑴創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕；⑵皮膚切口小，斷端骨膜及軟組織剝離少，內(nèi)固定后骨折愈合快；⑶皮膚切口小，外觀美觀；⑷經(jīng)皮鋼板的植入，長鋼板，高跨度，低密度螺釘固定，遠(yuǎn)離骨折端部位的固定,減少骨折端的應(yīng)力集中。該方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折既為骨折端提供足夠的穩(wěn)定，又可最大限度地減少軟組織剝離、減少對骨折端血供的影響及減少對骨膜損傷剝離，手術(shù)切口小創(chuàng)傷小并發(fā)癥少，骨折愈合快，術(shù)后恢復(fù)快。對多段粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者以及骨折延伸至關(guān)節(jié)面不適合髓內(nèi)釘固定的患者更具有優(yōu)勢[5]。

本研究中病例無1例采用骨移植，即使是粉碎性骨折，均未發(fā)現(xiàn)骨延遲愈合和骨不連，而且未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂、松動及變形，臨床效果良好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。在治療中有如下體會: ⑴把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。開放外傷或軟組織挫傷腫脹較重，可一期徹底清創(chuàng)，縫合傷口，外固定架或跟骨牽引臨時(shí)固定，消腫治療。皮膚軟組織條件無感染壞死，出現(xiàn)皺褶后再行二期手術(shù)治療。⑵要求有良好的手法復(fù)位技巧，盡量使骨折對位對線良好，并用C臂X線機(jī)監(jiān)控骨折復(fù)位情況。⑶小腿前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，脛骨位于皮下，易于觸摸復(fù)位骨折，放置接骨板及經(jīng)皮打入螺釘。⑷鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)固定屬于橋接固定，目的糾正旋轉(zhuǎn)畸形及恢復(fù)脛骨的力線、長度，達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)即可，對于不累及關(guān)節(jié)面的骨折，無需解剖復(fù)位。⑸遵循橋接鋼板“長跨度、少螺釘”的原則，避免螺釘過密應(yīng)力集中導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂。⑹創(chuàng)傷小，出血少，感染率低，外表美觀，可以早期功能鍛煉適當(dāng)負(fù)重刺激骨痂生長，根據(jù)骨折愈合情況由部分負(fù)重逐漸過度到完全負(fù)重行走。

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Treatment of distal tibial fracture with closed reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

SHI Wanyi

(TheFirstAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014010,China)

Objective:To investigate the methods and curative effect of the distal tibial fractures treated with closed reduction combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) techniques.Methods：The retrospective analysis of 46 patients with distal tibial fractures undergoing anatomic locking plate internal fixation was conducted from October 2009 to September 2012. Results：46 patients were followed up for 10-24 months, and all the incisions were primary healing. Delayed union, nonunion, loosening and breakage of plate were not found in this group. According to Baird-Jackson ankle function score, the whole good rate was 95.65 %. Conclusions：Closed reduction combined with MIPPO could meet the idea of minimally invasive and biological fixation, with fewer complications, which is worthy of clinical application.

Distal tibial fracture; Closed reduction; Locking plate; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

2015-09-23)