聶彩霞，趙啟鄒，林意菊，鄒治木，張?zhí)m勝

（1.大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理671000；2.大理大學(xué)藥學(xué)與化學(xué)學(xué)院，云南大理671000）

我院質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中的合理性評(píng)價(jià)

聶彩霞1，趙啟鄒1，林意菊1，鄒治木1，張?zhí)m勝2*

（1.大理大學(xué)大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理671000；2.大理大學(xué)藥學(xué)與化學(xué)學(xué)院，云南大理671000）

目的：了解大理市某醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）的情況，評(píng)價(jià)該類(lèi)藥物的用藥合理性。方法：抽取2015年1月神經(jīng)外科、肝膽外科、普外科、骨科和泌尿外科使用PPIs的患者病歷共158份，對(duì)PPIs的預(yù)防用藥指征、用法用量、溶媒及療程的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的合理率為82.91%，不合理病例總計(jì)27例，不合理率為17.09%。主要為用藥指征、溶媒選擇、劑量及療程不合理，其中無(wú)指征用藥占不合理用藥的41.18%。結(jié)論：PPIs預(yù)防SU的應(yīng)用基本合理，但不合理用藥情況仍存在，還需持續(xù)改進(jìn)。

質(zhì)子泵抑制劑；應(yīng)激性潰瘍；合理用藥

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.007

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血等為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥，其最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化〔1〕。SU的發(fā)生率在60%以上〔2〕，SU出血有較高的死亡率，而胃酸在其發(fā)生過(guò)程中起著重要的作用，胃液pH降低與發(fā)生SU的關(guān)系已通過(guò)研究得到證實(shí)。MARTINDALE研究表明，胃液pH≥4.0的患者SU的發(fā)生率接近于零〔3〕，因此維持胃液pH≥4.0在防治SU的過(guò)程中至關(guān)重要。

質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）主要通過(guò)阻礙胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸的分泌。臨床上主要用于胃食管返流病、幽門(mén)螺桿菌感染、消化性潰瘍、靜脈曲張性上消化道出血、急性胰腺炎等。此外，還用于SU的防治，如長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑的患者，接受機(jī)械通氣的患者、部分圍手術(shù)期患者等〔4〕。

PPIs在外科主要用于預(yù)防SU的發(fā)生。隨著PPIs的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)不斷被發(fā)現(xiàn)和報(bào)道，如可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，影響抗凝藥的療效等〔5-6〕。PPIs的不合理應(yīng)用不僅發(fā)揮不了治療作用，而且增加不良反應(yīng)及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文主要對(duì)我院外科住院患者PPIs應(yīng)用情況進(jìn)行抽樣分析，了解PPIs的用藥現(xiàn)狀，對(duì)其用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，為我院安全、合理應(yīng)用PPIs提供依據(jù)。

1　資料來(lái)源和方法

1.1資料來(lái)源利用醫(yī)院病案質(zhì)控系統(tǒng)檢索出大理市第一人民醫(yī)院2015年1月神經(jīng)外科、普外科、肝膽外科、骨科和泌尿外科使用PPIs的住院患者，各科室按總病例數(shù)的20%隨機(jī)抽取病例共158例，其中神經(jīng)外科、普外科、肝膽外科、骨科及泌尿外科分別是22、30、30、60、16例。

1.2方法對(duì)抽樣病例進(jìn)行分科登記，將每例患者的基本信息及其PPIs的使用情況登記在《大理市第一人民醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表》中，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》《應(yīng)激性潰瘍的防治建議》等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總。

2　結(jié)果

2.1各科室PPIs使用情況及不合理用藥表現(xiàn)所評(píng)價(jià)的158例病例中不合理數(shù)總計(jì)為27例，不合理率為17.09%。其中泌尿外科不合理用藥所占比例最高，為50.00%，骨科不合理用藥比例相對(duì)較低，為8.33%。見(jiàn)表1。

表1　各科室PPIs應(yīng)用于SU時(shí)的總體情況統(tǒng)計(jì)表

不合理用藥主要表現(xiàn)為無(wú)指征用藥、溶媒選擇不當(dāng)、劑量過(guò)大以及療程過(guò)長(zhǎng)，無(wú)指征用藥為主要表現(xiàn)形式，占總不合理用藥的41.18%。見(jiàn)表2。

表2　各科室PPIs應(yīng)用于SU時(shí)的不合理用藥表現(xiàn)

158例病例中溶媒為100 mL的0.9%氯化鈉注射液的共計(jì)139例，250 mL的0.9%氯化鈉注射液的共計(jì)18例，以100 mL的5%的葡萄糖注射液為溶媒的1例。

PPIs的使用天數(shù)最短為1 d，最長(zhǎng)為15 d。115例患者的用藥天數(shù)為1～3 d，29例患者的用藥天數(shù)為4～7 d，14例患者的用藥天數(shù)超過(guò)7 d，超過(guò)7 d的患者占總?cè)藬?shù)的8.86%。不合理用藥表現(xiàn)為劑量過(guò)大的集中在泌尿外科，表現(xiàn)為泮托拉唑單次劑量為80 mg。

2.2給藥途徑匯總PPIs的給藥途徑主要以靜脈滴注為主，共151例，占總?cè)藬?shù)的95.57%。其次為口服、靜脈推注。見(jiàn)表3。

表3　PPIs應(yīng)用于SU時(shí)的給藥途徑匯總

3　討論

3.1預(yù)防用藥適宜性分析并非所有手術(shù)患者都需要常規(guī)應(yīng)用PPIs來(lái)預(yù)防SU，預(yù)防應(yīng)限于存在高危因素的患者〔7〕。我國(guó)制定的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》中提出僅限于有以下高危因素的患者需使用抑酸藥物預(yù)防SU∶①高齡（年齡≥65歲）；②嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜困難的大手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)低血壓；④?chē)?yán)重全身感染；⑤并發(fā)多臟器功能障礙綜合征（MODS）、機(jī)械通氣＞3 d；⑥重度黃疸；⑦合并凝血機(jī)能障礙；⑧臟器移植術(shù)后；⑨長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；⑩1年內(nèi)有潰瘍病史〔1〕。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，158例病例中有14例屬于無(wú)指征用藥，占不合理用藥的41.18%。我院患者預(yù)防性應(yīng)用PPIs的高危因素主要為高齡及嚴(yán)重創(chuàng)傷。部分醫(yī)師對(duì)預(yù)防用藥的指征掌握不到位，仍需進(jìn)行宣教和改進(jìn)。我院自2014年7月以來(lái)開(kāi)展PPIs點(diǎn)評(píng)工作，每月分科隨機(jī)抽查一定病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并積極與經(jīng)治醫(yī)師溝通不合理病例。PPIs專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作雖然取得了一定的成效，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2溶媒使用情況分析PPIs為苯并咪唑的衍生物，呈弱堿性，其穩(wěn)定性與溶液的pH值關(guān)系密切，PPIs在酸性溶液中不穩(wěn)定，會(huì)很快分解變色。0.9%氯化鈉注射液的pH值范圍為5.5～7.0，PPIs與之配伍使用穩(wěn)定性更好。且建議溶媒體積為100 mL，以避免溶媒體積過(guò)大導(dǎo)致配伍后溶液pH值下降較多，影響療效，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)易引起藥物穩(wěn)定性降低，可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率〔8〕。僅有1例病例選擇了葡萄糖注射液做溶媒，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)PPIs的溶媒選擇認(rèn)知度較高，但仍需對(duì)醫(yī)師及護(hù)士加強(qiáng)合理用藥宣傳，避免此類(lèi)情況出現(xiàn)。

3.3用藥療程分析由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，PPIs用藥療程以1～3 d為主，有部分病例用藥療程超過(guò)了7 d，不合理用藥病例中有6例不合理表現(xiàn)就是療程過(guò)長(zhǎng)。然而，目前PPIs預(yù)防SU的療程尚無(wú)明確界定。美國(guó)急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。因此，建議將患者臨床應(yīng)激性出血的風(fēng)險(xiǎn)降低、術(shù)后可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房作為預(yù)防SU的停藥時(shí)機(jī)。但對(duì)于部分存在高胃酸分泌情況（如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊?，可根?jù)情況用至能經(jīng)口進(jìn)食滿(mǎn)足所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)。預(yù)防用藥應(yīng)避免使用療程過(guò)長(zhǎng)，PPIs抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值顯著增高，可使同服的部分藥物的藥動(dòng)學(xué)發(fā)生改變〔9〕，還可使胃酸減少影響食物消化，且增加病原菌繁殖的機(jī)會(huì)及增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4給藥途徑分析從對(duì)我院PPIs給藥途徑統(tǒng)計(jì)結(jié)果中看出靜脈用PPIs的使用頻率遠(yuǎn)高于口服的頻率，口服給藥率僅為3.16%。根據(jù)臨床合理用藥的原則∶一般能口服給藥就不注射給藥，能肌肉注射就不靜脈輸液。高危人群患者預(yù)防SU發(fā)生，建議口服PPIs即可。對(duì)于擬做重大手術(shù)的患者，為預(yù)防SU，可選擇使用口服PPIs。不能口服給藥的患者，可考慮靜脈給藥。對(duì)于存在兩個(gè)以上高危因素的患者，建議靜脈給藥〔10〕，應(yīng)根據(jù)患者的病情選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和藥物劑型。

4　結(jié)論

在158例應(yīng)用PPIs預(yù)防SU的病例中，部分患者PPIs存在用藥不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為無(wú)指征用藥、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、溶媒選用不合理及劑量過(guò)大等問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，臨床醫(yī)生和藥師要更加重視PPIs的合理性應(yīng)用問(wèn)題〔11〕。

〔1〕蕭樹(shù)東，許國(guó)銘，李兆申，等.應(yīng)激性潰瘍防治建議〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003，15（4）：260-261.

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Rationality Evaluation of the Prophylactic Use of Proton Pump Inhibitors for Stress Ulcer in Our Hospital

Nie Caixia1，Zhao Qizou1，Lin Yiju1，Zou Zhimu1，Zhang Lansheng2*
（1.Dali Teaching Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China；2.College of Pharmacy and Chemistry，Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To investigate the prophylactic use of proton pump inhibitors（PPIs）for stress ulcer（SU）in our hospital and to evaluate its rationality.Methods:158 medical records of patients from Departments of Neurosurgery，Hepatobiliary Surgery，General Surgery，Orthopedics and Urology Surgery with using PPIs in January 2015 were sampled for evaluation of indications in prophylactic medication，usage and dosage，solvents and course of treatment of PPIs.Results:The reasonable utilization rate of PPIs for prevention SU was 82.91%，while 27 cases were unreasonable and the unreasonable rate was 17.09%.The medication indications，choice of solvent，dosage and course were unreasonable，and no evidence application accounted for 41.18%of unreasonable drug use.Conclusion:The application of PPIs in the prevention of SU is basically reasonable，but irrational use of PPIs exists，which needs to be improved.

proton pump inhibitors；stress ulcer；rational drug use

R97

A

2096-2266（2016）10-0027-03

（責(zé)任編輯李楊）

2015-07-10

2016-05-09

聶彩霞，藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究.

*通信作者：張?zhí)m勝，副教授.