李閃閃 毛高平 寧守斌 朱 鳴

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科(100142)

?

氣囊輔助小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷和治療價(jià)值

李閃閃 毛高平*寧守斌 朱 鳴

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科(100142)

背景：不明原因消化道出血(OGIB)的診治是臨床一大難題，氣囊輔助小腸鏡(BAE)對OGIB的診斷具有獨(dú)到優(yōu)勢。目的：探討B(tài)AE對OGIB的診斷和治療價(jià)值。方法：收集2009年1月—2015年3月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院診斷為OGIB并接受BAE檢查的患者124例，回顧性分析入選者的BAE診斷結(jié)果、治療、隨訪、并發(fā)癥等。對雙氣囊小腸鏡(DBE)、單氣囊小腸鏡(SBE)經(jīng)口、經(jīng)肛檢查進(jìn)行比較。對BAE與膠囊內(nèi)鏡(CE)、消化道鋇劑造影、血管造影的診斷效率進(jìn)行比較。結(jié)果：DBE與SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查的進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BAE、CE、消化道鋇劑造影、血管造影的陽性檢出率分別為68.5%(85/124)、51.1%(24/47)、38.1%(8/21)以及21.4%(3/14)，BAE 的陽性檢出率顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影的特異性分別為97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%，敏感性分別為100%、65.2%、30.0%以及12.5%，BAE的特異性和敏感性均顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。23例患者行BAE鏡下治療，治療后出血均停止。124例患者均完成BAE檢查，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：BAE是一項(xiàng)安全、有效的診斷和治療OGIB的方法。

氣囊輔助小腸鏡； 雙氣囊小腸鏡； 不明原因消化道出血； 膠囊內(nèi)窺鏡； 診斷； 治療

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)是指經(jīng)常規(guī)消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡和肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和X線鋇劑造影(口服鋇劑或鋇劑灌腸)或CT等檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血，病灶多位于小腸[1]。膠囊內(nèi)鏡(CE)和雙氣囊小腸鏡(DBE)的問世使小腸疾病的診治水平得到顯著提升，此后單氣囊小腸鏡(SBE)作為一項(xiàng)新技術(shù)亦逐漸應(yīng)用于臨床。目前DBE和SBE統(tǒng)稱為氣囊輔助小腸鏡(BAE)。本研究通過對比BAE與CE和傳統(tǒng)檢查方法對OGIB的診斷效率，旨在探討B(tài)AE診治OGIB的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象和方法

收集2009年1月—2015年3月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為OGIB，隨后接受BAE檢查的患者?；仡櫺苑治鋈脒x者的BAE診斷結(jié)果、治療、隨訪、并發(fā)癥等。對DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查進(jìn)行比較。對BAE與CE、消化道鋇劑造影、血管造影的診斷效率進(jìn)行比較。

二、BAE操作方法

采用Fujing EN-450P5/20型DBE或Olympus SIF-Q260型SBE進(jìn)行操作?；颊邫z查前行常規(guī)腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)中常規(guī)丙泊酚靜脈麻醉，持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度變化。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)決定進(jìn)鏡方式：黑便、嘔血、臍周疼痛者選擇經(jīng)口進(jìn)鏡檢查；暗紅色血便或鮮血便、下腹部疼痛者選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查；無法確定進(jìn)鏡方式者首選經(jīng)口進(jìn)鏡，經(jīng)口進(jìn)鏡者行氣管插管。如一側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的病變后即結(jié)束檢查。如一側(cè)進(jìn)鏡至無法繼續(xù)進(jìn)鏡，但仍未發(fā)現(xiàn)可解釋癥狀的病變，則在進(jìn)鏡最遠(yuǎn)端行黏膜下注射0.5%亞甲藍(lán)溶液或以鈦夾標(biāo)記，再從另一側(cè)進(jìn)鏡以完成全小腸對接檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共124例患者納入研究，其中男79例，女45例，年齡10～77歲，平均(48.47±17.15)歲，估計(jì)平均出血量(0.84±0.71) L，平均Hb(89.63±22.09) g/L，病程12 h～16年。47例患者于BAE檢查前行CE檢查、21例行全消化道鋇劑造影檢查、14例行血管造影檢查。

二、DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛進(jìn)鏡比較

124例OGIB患者中行DBE檢查73例，SBE檢查51例。經(jīng)口進(jìn)鏡者85例，其中行DBE 47例，SBE 38例；經(jīng)肛進(jìn)鏡者39例，其中DBE 26例，SBE 13例。DBE與SBE經(jīng)口、經(jīng)肛檢查的進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、BAE與CE、消化道鋇劑造影、血管造影診斷結(jié)果比較

124例患者行BAE檢查，85例(68.5%)發(fā)現(xiàn)病變；47例患者行CE檢查，24例(51.1%)發(fā)現(xiàn)病變；21例患者行消化道鋇劑造影檢查，8例(38.1%)發(fā)現(xiàn)病變；14例患者行血管造影檢查，3例(21.4%)發(fā)現(xiàn)病變。BAE 的陽性檢出率顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)(表2)。

表1 DBE、SBE經(jīng)口、經(jīng)肛進(jìn)鏡檢查比較

表2 不同檢查方法診斷OGIB的比較 n(%)

接受手術(shù)的患者，以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)；未接受手術(shù)的患者，在隨后的治療或隨訪中發(fā)現(xiàn)非檢出病變所致的出血原因，判斷為誤診；上述檢查為陰性，在隨后的治療或隨訪中發(fā)現(xiàn)出血原因者，判斷為漏診。行BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影檢查的患者中，最終經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)確診的患者分別為84、23、10、8例。BAE、CE、消化道鋇劑造影以及血管造影的特異性分別為97.5%、62.5%、54.5%以及66.7%，敏感性分別為100%、65.2%、30.0%以及12.5%(表2)，BAE的特異性和敏感性均顯著高于CE、消化道鋇劑造影以及血管造影(P<0.05)。

四、治療情況

本組患者經(jīng)BAE檢出的病變主要為小腸間質(zhì)瘤、Meckel憩室、毛細(xì)血管擴(kuò)張，所占比例分別為23.5%(20/85)、21.2%(18/85)以及15.3%(13/85)，亦可見臨床罕見疾病如Dieulafoy潰瘍、藍(lán)色橡皮皰痣綜合征、腸白塞病等。124例行BAE檢查的患者中，23例行BAE鏡下治療，其中10例小腸息肉患者行息肉切除術(shù)，13例血管病變患者中7例血管擴(kuò)張予以氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)止血，5例血管畸形予以1∶10 000腎上腺素高滲NaCl局部注射止血，1例血管瘤予以硬化劑注射治療，所有患者治療后出血均停止。1例毛細(xì)血管擴(kuò)張患者因病變多發(fā)出血，給予外科手術(shù)治療。小腸間質(zhì)瘤和Meckel憩室患者均行外科手術(shù)治療。其余患者均行保守治療。

五、并發(fā)癥

本組124例患者均完成BAE檢查，術(shù)中和術(shù)后無出血、穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

OGIB(尤其病變位于小腸)的診治是臨床一大難題。BAE的問世使小腸疾病的診斷和治療邁上了新臺階，其可在直視下觀察全小腸，并進(jìn)行活檢、鏡下治療，有助于OGIB病因診斷。

研究[2-4]顯示BAE對小腸疾病的檢出率約為60%～80%。本研究對BAE診斷OGIB的臨床價(jià)值進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示BAE對OGIB的陽性檢出率為68.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。BAE包括DBE和SBE，本研究顯示DBE、SBE在進(jìn)鏡深度、進(jìn)鏡時(shí)間以及陽性檢出率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩者均是診斷和治療小腸疾病的重要方法。

本研究中，OGIB常見病變主要為小腸間質(zhì)瘤、Meckel憩室、毛細(xì)血管擴(kuò)張，在檢出病變中所占比例分別為23.5%、21.2%以及15.3%。May等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，137例疑似小腸疾病的患者接受DBE檢查，結(jié)果顯示主要病變?yōu)檠馨l(fā)育異常(37%)，其次為潰瘍(27%)以及腫瘤和息肉性病變(25%)，在檢出的腫瘤性病變中，僅有1例小腸間質(zhì)瘤患者因活動性出血確診。此研究結(jié)果與本研究存在差異，可能與納入患者種族不同以及前者的研究對象是小腸疾病患者而非OGIB患者有關(guān)。

本組OGIB患者接受的檢查方法除BAE外亦包括CE、消化道鋇劑造影以及血管造影，對上述四種方法的診斷效率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示BAE的陽性檢出率、特異性以及敏感性均顯著高于其余三種方法。Sun等[6]對DBE診斷OGIB的有效性和治療效果進(jìn)行評估，該研究152例接受BAE檢查的OGIB患者中，陽性檢出率為75.7%，152例患者中29例行小腸鋇劑造影、14例行血管造影、10例行核素掃描、7例行CE檢查，陽性檢出率分別為55.2%、42.9%、80.0%以及42.9%。上述研究提示BAE相較于其他檢查方法具有較高的診斷效率。BAE的檢查過程受操作者控制，內(nèi)鏡可在病變部位停留進(jìn)行多角度觀察，并通過活檢孔道對腸道內(nèi)影響觀察的內(nèi)容物進(jìn)行沖洗，從而獲得更清晰準(zhǔn)確的圖像。此外，BAE可直接對可疑部位取活檢行病理學(xué)檢查，故對診斷OGIB具有明顯優(yōu)勢。

BAE雖具有可直視觀察全小腸病變和取活檢等優(yōu)勢，但亦存在部分不足，如檢查時(shí)間較長，對操作者技術(shù)要求高，部分患者內(nèi)鏡不能到達(dá)全小腸存在觀察盲區(qū)等，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。消化道鋇劑造影、血管造影、核素掃描以及CE檢查的陽性檢出率雖低于BAE，但其對小腸腸腔占位性病變、狹窄性病變的診斷具有一定價(jià)值，可彌補(bǔ)BAE的不足[7-8]。腹腔血管造影對血管病變、血供豐富的腫瘤以及出血速率≥0.5 mL/min的活動性出血病灶診斷價(jià)值較高。核素掃描對活動性出血病灶(出血速率≥0.1～0.5 mL/min)有診斷價(jià)值。CE具有患者依從性好、安全、無痛苦等優(yōu)點(diǎn)。此外，對于OGIB患者，先行CE檢查可為BAE檢查提供信息，有助于提高病變檢出率，并為進(jìn)鏡路徑的選擇提供參考依據(jù)[9-11]。

根據(jù)引起OGIB的病因不同，目前BAE鏡下治療OGIB的方法包括內(nèi)鏡下止血治療術(shù)、內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)以及內(nèi)鏡下支架置入術(shù)等。本研究中10例小腸息肉患者行息肉切除術(shù)，7例血管擴(kuò)張予以APC止血，5例血管畸形予以腎上腺素高滲NaCl局部注射止血，1例血管瘤予以硬化劑注射治療，所有患者治療后出血均停止，術(shù)中和術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。本組85例患者經(jīng)BAE檢查發(fā)現(xiàn)病變，僅23例(27.1%)行BAE鏡下治療，低于文獻(xiàn)[6]報(bào)道的40%治療率，主要原因可能是本組OGIB患者以小腸間質(zhì)瘤和Meckel憩室居多，兩者均需行外科手術(shù)治療。Yamamoto等[2]的研究顯示，行DBE檢查的123例小腸疾病患者中，12例行鏡下APC，1例行鏡下息肉切除術(shù)，1例行鏡下黏膜切除術(shù)，6例行鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)，2例行鏡下支架置入術(shù)，除1例患者術(shù)后小腸發(fā)生多處穿孔，1例術(shù)后出現(xiàn)高熱和腹痛外，其余患者無不良反應(yīng)發(fā)生。Manabe等[12]進(jìn)行的單中心前瞻性研究顯示，31例OGIB患者行DBE檢查，23例患者發(fā)現(xiàn)病變，檢出率為74.2%，其中21例患者給予內(nèi)鏡下治療，后期隨訪均未再出血。上述研究提示，BAE鏡下治療安全、有效。

綜上所述，BAE在OGIB的病因診斷中具有重要意義，其對病變的檢出率高于CE、消化道鋇劑造影、血管造影等檢查方法，是一項(xiàng)安全、有效的小腸檢查方法，不僅有助于明確OGIB的病變，亦可對病變進(jìn)行鏡下止血、息肉切除等治療，避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷性，并可降低再出血率。

1 Nakase H, Matsuura M, Mikami S, et al. Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding with double balloon endoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 66 (3 Suppl): S78-S81.

2 Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004, 2 (11): 1010-1016.

3 Di Caro S, May A, Heine DG, et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62 (4): 545-550.

4 Teshima CW, Kuipers EJ, van Zanten SV, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 (5): 796-801.

5 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62 (1): 62-70.

6 Sun B, Rajan E, Cheng S, et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101 (9): 2011-2015.

7 Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 123 (4): 999-1005.

8 Malik A, Lukaszewski K, Caroline D, et al. A retrospective review of enteroclysis in patients with obscure gastrointestinal bleeding and chronic abdominal pain of undetermined etiology[J]. Dig Dis Sci, 2005, 50 (4): 649-655.

9 Kamalaporn P, Cho S, Basset N, et al. Double-balloon enteroscopy following capsule endoscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding: outcome of a combined approach[J]. Can J Gastroenterol, 2008, 22 (5): 491-495.

10 Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy[J]. Endoscopy, 2006, 38 (1): 49-58.

11 Li X, Chen H, Dai J, et al. Predictive role of capsule endoscopy on the insertion route of double-balloon enteroscopy[J]. Endoscopy, 2009, 41 (9): 762-766.

12 Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, et al. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64 (1): 135-140.

(2015-12-12收稿；2016-03-04修回)

Diagnostic and Therapeutic Value of Balloon-assisted Enteroscopy in Obscure Gastrointestinal Bleeding

LIShanshan,MAOGaoping,NINGShoubin,ZHUMing.

DepartmentofGastroenterology,AirForceGeneralHospitalofChinesePLA,Beijing(100142)

MAO Gaoping, Email: maogaoping@medmail.com.cn

Balloon-Assisted Enteroscopy; Double-Balloon Enteroscopy; Obscure Gastrointestinal Bleeding;Capsule Endoscopes; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.005

*本文通信作者，Email: maogaoping@medmail.com.cn

Background: Diagnosis and treatment of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB) is a difficult problem in clinics, and balloon-assisted enteroscopy (BAE) has unique advantage in diagnosis of OGIB. Aims: To investigate the diagnostic and therapeutic value of BAE in OGIB. Methods: A total of 124 OGIB patients undergone BAE from Jan. 2009 to Mar. 2015 at Air Force General Hospital of Chinese PLA were enrolled, and the diagnostic result, treatment, follow-up and complications were retrospectively analyzed. Double-balloon enteroscopy (DBE) and single-balloon enteroscopy (SBE) by oral and anal route were compared. Also, diagnostic efficiency of BAE, capsule endoscopy (CE), gastrointestinal barium examination and angiography were compared. Results: No significant difference was found between DBE and SBE in insertion depth, procedure time and positive detection rate by oral and anal route (P>0.05). Positive detection rates of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 68.5% (85/124), 51.1% (24/47), 38.1% (8/21) and 21.4% (3/14), respectively; the detection rate of BAE was significantly higher than the others (P<0.05). Specificity of BAE, CE, gastrointestinal barium examination and angiography were 97.5%, 62.5%, 54.5% and 66.7%, respectively; and sensitivity were 100%, 65.2%, 30.0% and 12.5%, respectively. Specificity and sensitivity of BAE were significantly higher than the others (P<0.05). Endoscopic therapy performed by BAE in 23 patients were all successful. All of the 124 patients completed the BAE examination and no complication occurred. Conclusions: BAE is a safe and effective diagnostic and therapeutic tool for OGIB.