黎計(jì)明羅偉良

60歲以上非瓣膜性房顫住院患者無癥狀性腦梗死與輕度認(rèn)知障礙的臨床研究☆

黎計(jì)明*羅偉良*

目的探討60歲以上非瓣膜性房顫（nonvalvula atrial fibrillation，NAF）住院患者無癥狀性腦梗死（silent cerebral ischemia，SCI）與輕度認(rèn)知障礙（mIid cognitive impairment，MCI）的關(guān)系。方法 2014年11月至2015年11月惠州市中心人民醫(yī)院住院的患者，共納入98例，根據(jù)是否有NAF分為NAF組45例，竇性心律（sinus rhythm，SR）組53例。收集所有患者的一般臨床資料，于住院1周內(nèi)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和頭顱MRI分別進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估和SCI檢測(cè)。結(jié)果 NAF組MoCA總評(píng)分低于SR組［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］。NAF組患者至少出現(xiàn)1個(gè)SCI病灶的比例高于SR組（80.0%vs.52.8%，P= 0.018）。NAF組比SR組SCI病灶更好發(fā)于皮層或皮層下白質(zhì)（25.2%vs.12.4%，P=0.017）。多因素分析顯示，AF患者M(jìn)oCA評(píng)分與教育程度有關(guān)；SR患者則與年齡、教育程度有關(guān)。結(jié)論 AF是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與SCI發(fā)生有關(guān)。受教育程度也是影響老年患者認(rèn)知功能的因素之一。

非瓣膜性房顫 無癥狀性腦梗死 認(rèn)知功能障礙

房顫（atrial fibrillation，AF）在年齡大于65歲的人群中患病率達(dá)4.7%［1］。AF使腦卒中的危險(xiǎn)增加4～5倍［2］，致無癥狀性腦梗死（silent cerebral ischemia，SCI）為8%～57%［3］。SCI可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［4-6］。2014年國內(nèi)流行病學(xué)資料表明，輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairmen，MCI）在中國老年人群中患病率高達(dá)20.8%［7］。AF比竇性心律者（sinus rhythm，SR）更容易出現(xiàn)MCI，SCI是導(dǎo)致AF患者認(rèn)知下降的一個(gè)因素。目前國內(nèi)尚無關(guān)于三者關(guān)系的臨床研究，因此，本研究比較了60歲以上非瓣膜性房顫（nonvalvula atrial fibrillation，NAF）住院患者與SR患者的認(rèn)知功能及SCI的數(shù)量、部位，探索SCI與認(rèn)知功能關(guān)系。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：NAF組：①2014年11月至2015年11月惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科及老年干部科住院的患者；②AF（包括陣發(fā)性AF、永久性AF、持續(xù)性AF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：既往病歷記錄AF、入院時(shí)或入院后12導(dǎo)心電圖檢查診斷、入院后24 h Holter或持續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)AF。③研究對(duì)象心功能穩(wěn)定控制于Ⅰ～Ⅲ級(jí)（NYHA心功能分級(jí)）。對(duì)照組：選取惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科及老年干部科住院的住院患者（主要因“頭暈”、“頭痛”等非特異性神經(jīng)癥狀入院），與房顫組的年齡、性別、文化程度、高血壓病、2型糖尿病等主要因素進(jìn)行匹配，保證兩組資料基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②既往或現(xiàn)在出現(xiàn)癥狀性卒中；③經(jīng)心臟彩超診斷的瓣膜性心臟?。虎馨昴ぶ脫Q術(shù)后；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)；⑥自身免疫性疾病；⑦腦炎；⑧臨床資料不完整者；⑨嚴(yán)重的肝腎功異常；⑩有MRI檢查禁忌癥（如安置心臟起搏器）；?不能完成認(rèn)知功能量表評(píng)定。

患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2資料收集 記錄研究對(duì)象基本情況：包括年齡、性別、文化程度，入院生化檢測(cè)（空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋膽固醇、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿酸），血紅蛋白濃度、高血壓病史、糖尿病病史、心臟射血分?jǐn)?shù)、外周血管情況（頸動(dòng)脈）。文化程度根據(jù)受教育年限分為文盲：0年；小學(xué)：1～6年；初中：7～9年；高中：10～13年；大學(xué)：＞13年。根據(jù)動(dòng)脈硬化斑塊致血管狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行分級(jí)［8］，1級(jí)：內(nèi)膜增厚，2級(jí)：斑塊形成，3級(jí)：輕度狹窄，4級(jí)：中度狹窄，5級(jí)：重度狹窄或閉塞。

1.3認(rèn)知功能的評(píng)估 入院1周內(nèi)完成認(rèn)知評(píng)估。認(rèn)知功能通過MoCA（The Montreal Cognitive Assessment，MoCA）表［9］進(jìn)行評(píng)估。它是由Nasreddine等于2004年編制用于快速篩查MCI的評(píng)定工具，能夠?qū)Χ鄠€(gè)認(rèn)知域閾值進(jìn)行評(píng)估，總分30分，包括視空間/執(zhí)行功能（5分）、命名（3分）、記憶（5分）、注意力（3分）、語言（3分）、抽象能力（5分）、定向力（6分）。

1.4無癥狀性腦梗死的影像評(píng)價(jià) 入院1周內(nèi)完成頭顱MRI檢查。SCI在MRI上定義為病灶最大直徑＞3 mm，局灶性的、邊緣光滑或不規(guī)則形狀的區(qū)域，灰質(zhì)在T2加權(quán)呈高信號(hào)，T1呈低信號(hào)或等信號(hào)；白質(zhì)在T1加權(quán)與腦脊液信號(hào)相似呈強(qiáng)低信號(hào)，周圍伴FLAIR序列高信號(hào)（與腦白質(zhì)變性區(qū)別）［10-12］。記錄SCI數(shù)量、位置［皮層或皮層下、深部白質(zhì)、基底節(jié)（尾狀核、殼核、蒼白球）、內(nèi)囊、外囊、丘腦、腦干、小腦［13］。上述診斷經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及影像科2位醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素線性逐步回歸分析MoCA評(píng)分及SCI數(shù)量的影響因素。SCI部位與MoCA評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

共納入98例患者，其中AF45例（10例陣發(fā)性AF），SR53例。兩組在年齡、性別、文化程度、高血壓病史、2型糖尿病、血脂水平、頸動(dòng)脈粥樣硬化程度、心臟射血分?jǐn)?shù)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血肌酐及高尿酸血癥水平AF高于SR組，血紅蛋白濃度AF低于SR組（表1）。

AF組的MoCA總評(píng)分低于SR組［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］。AF組在各個(gè)認(rèn)知域評(píng)分均低于SR組，兩組在命名、注意力、語言、定向力方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。單因素分析顯示，AF患者M(jìn)oCA評(píng)分高低與性別、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、教育程度有關(guān)（表3）。多因素分析顯示，AF患者M(jìn)oCA評(píng)分與受教育程度有關(guān)；SR患者則與年齡、受教育程度有關(guān)（表4）。

AF組有SCI的人數(shù)比例高于SR（80.0% vs.52.8%，P=0.018），其中1～2個(gè)病灶人數(shù)比例（37.8%vs.22.6%，P=0.018），＞2個(gè)病灶人人數(shù)比例（42.2%vs.30.2%，P=0.018）。SCI病灶在大腦各部位的分布（表5）。SCI病灶好發(fā)于深部的白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)（AF：39.3%和29.9%；SR：26.5%和42.5%）。AF組比SR組SCI更好發(fā)于皮層或皮層下白質(zhì)（25.2%vs.12.4%，P=0.017）。

SR患者皮層或皮層下、丘腦、腦干下的SCI數(shù)量與MoCA評(píng)分成負(fù)相關(guān)，而AF患者未發(fā)現(xiàn)SCI的部位與MoCA評(píng)分有關(guān)（表6）。

表1　SR與AF患者基線資料特點(diǎn)

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，AF組MoCA評(píng)分顯著低于SR，多因素回歸分析也顯示AF與MoCA評(píng)分低有關(guān)。這與國外的研究是一致的，Marzona團(tuán)隊(duì)的ONTARGET和TRANSCEND研究［14］顯示AF與認(rèn)知功能下降有關(guān)［相對(duì)危險(xiǎn)度（HR）1.14，95%CI：1.03～1.26］。Rotterdam橫斷面研究顯示，AF與癡呆和認(rèn)知功能下降有關(guān)，伴AF癡呆患者是SR的兩倍［15］。多個(gè)關(guān)于AF與認(rèn)知功能關(guān)系的薈萃分析表明［16-18］，AF與認(rèn)知功能下降有關(guān)，AF是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

SCI在人群中患病率為8%～28%，在40～60歲的人群中為2.5%～4%，在80～90歲8%～40%［4，19］。本研究發(fā)現(xiàn)至少有一個(gè)SCI病灶者的比例達(dá)65.3%，遠(yuǎn)高于基于社區(qū)的人群?？赡芘c本研究納入的人群來源于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及老年干部科的住院患者，這一特定人群往往較一般人群有更多的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此SCI患病率高。

表2　SR與AF患者M(jìn)oCA評(píng)分

表3　SR與AF患者M(jìn)oca評(píng)分的影響因素單因素分析

表4　SR與AF患者M(jìn)oca評(píng)分的影響因素單因素分析

表5　SR與AF患者SCI病灶分布

SCI作為腦梗死一種類型［20］，AF與SCI的發(fā)病可能有關(guān)。許多研究表明AF是SCI獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［3，21-24］，但是由于研究納入人群基線特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異，關(guān)于AF引起SCI的相對(duì)危險(xiǎn)度數(shù)據(jù)不完全一致。本組AF患者SCI人數(shù)比例為80.0%，而SR為52.8%。Gaita［25］對(duì)90例陣發(fā)性AF和90例永久性AF患者SCI分布研究顯示，陣發(fā)性AF和永久性AF者出現(xiàn)至少一個(gè)SCI病灶的發(fā)生率為89%和92%（P=0.59），而SR為46%（AF vs.SR，P＜0.01）。

表6　SR與AF患者SCI部位與MoCA評(píng)分關(guān)系

SCI病灶常位于腦白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、橋腦、小腦以及腦葉等［26］。FRAMINGHAM研究納入了220例SCI患者，SCI分布在基底節(jié)（52%），皮質(zhì)下（35%），皮質(zhì)（11%）［22］。KOBAYASHI［3］研究顯示，AF的SCI病灶主要出現(xiàn)在皮層或皮層下（31%）和深部腦白質(zhì)（56.3%），高于SR 9.9%和22.5%。兩者在丘腦/基底節(jié)、腦干和小腦方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，AF組出現(xiàn)在皮層的SCI顯著高于SR組［27］。在本研究中，SCI主要出現(xiàn)在深部的白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)（AF：39.3%和29.9%；SR：26.5%和42.5%），但兩者在的差別不顯著。AF組皮層或皮層下的SCI顯著高于SR組，而丘腦的SCI在SR組比AF組更常見。一項(xiàng)對(duì)頸動(dòng)脈支架后栓子引起梗塞部位分布的研究顯示，91.6%的病灶分布在大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，90.8%的病灶出現(xiàn)在皮層或皮層下［28］。因此，AF患者出現(xiàn)在皮層或者皮層下的SCI病灶可能與AF患者產(chǎn)生的微栓子有關(guān)。

教育程度是AF患者M(jìn)oCA評(píng)分獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，而年齡及教育程度是SR患者M(jìn)oCA評(píng)分獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。這一差異主要與納入研究人群的不一致有關(guān)。研究表明，受教育程度是影響老年患者認(rèn)知功能的主要原因之一［29］。SCI部位對(duì)于AF與SR患者的影響研究結(jié)果不一致，關(guān)于這一差異目前尚不清楚，可能與本研究①樣本量小，檢驗(yàn)效能低；②SCI對(duì)認(rèn)知功能的影響往往與SCI的部位有關(guān)［30］，大腦每個(gè)部位對(duì)MoCA評(píng)分的權(quán)重值可能不一樣，而AF與SR患者的SCI在各個(gè)部位的分布不完全一致；③研究中混雜一些未納入研究的混雜因素，如腦白質(zhì)的高信號(hào)［3，30-31］。

AF是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與SCI發(fā)生有關(guān)。受教育程度也是影響老年患者認(rèn)知功能的因素之一。

本研究是一個(gè)單中心的研究，由于研究的時(shí)間短及病例納入條件的嚴(yán)格，研究的病例數(shù)相對(duì)少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來得到更可靠的結(jié)論。另外，影響認(rèn)知功能的因素較多，像腦白質(zhì)疏松、腦微出血、SCI發(fā)生的部位及大小等，未來需要在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上對(duì)混雜因素進(jìn)行分層研究。最后，關(guān)于抗凝治療是否有助于減少AF患者SCI而預(yù)防MCI甚至癡呆，值得進(jìn)一步研究。

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（責(zé)任編輯：李立）

The clinical study on the relationship between silent cerebral ischemia and cognitive impairment in inpatiens older than sixty with nonvalvula atrial fibrillation.

LI Jiming，LUO Weiliang.Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Guangdong 516001，China.Tel：0752-2288160.

Objectives The aim of this study was to study the relationship between silent cerebral ischemia（SCI）and mild cognitive impairmen（tMCI）in inpatients with nonvalvula atrial fibrillation（NAF）and those with sinus rhythm（SR）older than sixty.Methods Ninety-eight inpatients were enrolled from November 2014 to November 2015 in Huizhou Municipal Central Hospital：45 patients with NAF and 53 with SR.All general clinical data was collected.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA）and brain MRI were used to assess the cognitive performance of patients within 1 weeks of admission.Results The MoCA scores were lower in patients with NAF than in those with SR［16（10，20）vs.20（15，23），P=0.006］.At least one foci of SCI was present in patients 80%with NAF and 52.8%with SR（NAF vs.SR，P= 0.018）.The rates of SCIs in the cortex/subcortex were higher in the NAF group than in the SR group（25.2%vs.12.4%，P= 0.017）.Multivariate analysis showed that MoCA score were related to the degree of education in NAF patients and were related to age and education level in SR patients.Conclusions NAF is an independent risk factor for cognitive impairment in NAF patient and associated with the SCI present.Educational level is a factor affecting the cognitive function with elderly patients.

Nonvalvula atrial fibrillation Silent cerebral ischemia Cognitive impairment

R541.7

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.006

☆惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2015Y014））

*惠州市中心人民醫(yī)院，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院（惠州516001

（E-mail：lwl306@126.com）

（2016-02-15）