劉璟潔韓萍高震鞏付華馬曉靈向莉

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病與腓骨肌萎縮癥-I型的臨床及神經(jīng)電生理比較

劉璟潔*韓萍△高震*鞏付華*馬曉靈*向莉*

目的比較慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）與腓骨肌萎縮癥-I型（type-I Charcot Marie Tooth disease，CMT-I）的臨床及神經(jīng)電生理特點(diǎn)，以指導(dǎo)兩者的鑒別診斷。方法納入CIDP患者31例、CMT-I患者28例，收集其一般臨床資料并對(duì)兩組患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測(cè)，比較兩組患者的臨床特點(diǎn)及電生理指標(biāo)，并對(duì)電生理嚴(yán)重程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果CIDP與CMT-I兩組患者起病部位、主觀感覺障礙、足部畸形、腦脊液蛋白比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。運(yùn)動(dòng)末梢潛伏期（distal motor latency，DML）、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）、感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）、傳導(dǎo)阻滯/波形離散、下肢神經(jīng)繼發(fā)性軸索變性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。失神經(jīng)電位、MUAP形態(tài)異常、募集減少具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。CIDP臨床癥狀嚴(yán)重程度與電生理嚴(yán)重程度有相關(guān)性（r=0.84，P＜0.05）；而CMT-I臨床癥狀嚴(yán)重程度與電生理嚴(yán)重程度分離，不具有相關(guān)性（r=0.27，P＞0.05）。結(jié)論綜合分析臨床特點(diǎn)、神經(jīng)傳導(dǎo)、針極肌電圖、臨床與電生理嚴(yán)重程度的相關(guān)性可以對(duì)CIDP與CMT-1進(jìn)行鑒別診斷。

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 腓骨肌萎縮癥-I型 神經(jīng)電生理

慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病在多發(fā)性周圍神經(jīng)病中很常見，按病因主要分為獲得性和遺傳性兩類。慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）是最常見的獲得性慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病類型。而腓骨肌萎縮癥-I型（type-I Charcot-Marie-Tooth disease，CMT-I），又稱遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺性周圍神經(jīng)病-I型，是最常見的遺傳性慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病類型。這兩種疾病均起病隱匿，主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力，自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，下肢癥狀重于上肢，伴有肌肉萎縮及感覺障礙，腦脊液蛋白均可升高，臨床表現(xiàn)極為相似；同時(shí)肌電圖上均可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢等脫髓鞘病變特點(diǎn)，因此極易發(fā)生誤診誤治。本文對(duì)CIDP及CMT-I患者進(jìn)行臨床及神經(jīng)電生理比較，以進(jìn)一步指導(dǎo)二者的鑒別診斷。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集于2012年1月至2015年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的CIDP患者31例，其中男16例，女15例，就診年齡39～63歲，病程6個(gè)月～3.5年；CMT-I患者28例，其中男15例，女13例，就診年齡19～69歲，病程11個(gè)月～14年。兩組患者在年齡、性別、病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入組標(biāo)準(zhǔn)：①CIDP符合2010年中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，而CMT-I符合1997年陳氏［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受肌電圖及腰椎穿刺檢查；③臨床資料完整；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其余原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變；②存在神經(jīng)肌肉接頭病變、肌肉病變或前角病變；③既往曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白或免疫抑制劑治療。所有患者均簽署知情同意書，并通過(guò)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集 所有患者均詳細(xì)登記臨床資料，包括性別、年齡、病史、體征、家族史、腦脊液結(jié)果等。

1.2.2神經(jīng)電生理檢查 采用上海海神-NDI094型肌電圖誘發(fā)電位儀行肌電圖檢查。采用表面電極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，檢測(cè)神經(jīng)有雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，觀察指標(biāo)包括：運(yùn)動(dòng)末梢潛伏期（distal motor latency，DML）、遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（distal compound motor action potential，dCMAP）波幅、近段復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（proximal compound motor action potential，pCMAP）波幅、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity，MCV）、傳導(dǎo)阻滯（conduction block，CB）及波形離散。DML采用從刺激開始至CMAP起始點(diǎn)之間的時(shí)間。CMAP波幅采用峰-峰值波幅。傳導(dǎo)阻滯采用1999年美國(guó)電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)［3］，包括了肯定的傳導(dǎo)阻滯及可能的傳導(dǎo)阻滯。肯定的傳導(dǎo)阻滯定義為：近段刺激與遠(yuǎn)端比較，當(dāng)CMAP時(shí)限增加小于等于30%時(shí)，波幅下降大于50%?？赡艿膫鲗?dǎo)阻滯定義為：近段刺激與遠(yuǎn)端比較，當(dāng)CMAP時(shí)限增加大于30%時(shí)，波幅下降大于50%。波形離散定義為：周圍神經(jīng)常規(guī)節(jié)段近段刺激與遠(yuǎn)端比較，CMAP時(shí)限增寬30%以上。采用逆向法對(duì)以上神經(jīng)進(jìn)行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，觀察指標(biāo)包括：感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅、感覺傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity，SCV）。SNAP波幅采用峰-峰值波幅。所有患者均行針極肌電圖檢查，檢測(cè)肌肉為單側(cè)第一骨間背側(cè)肌、三角肌、脛前肌及股直肌，觀察指標(biāo)包括：靜息電位、運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit action potential，MUAP）以及募集電位。

1.2.3分組根據(jù)改良 Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，細(xì)則如下：0分：完全無(wú)癥狀；1分：盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成日常活動(dòng)；2分：輕度殘疾，不能完成所有活動(dòng)，但可自理；3分：中度殘疾，需要一些照顧，但行走不需要幫助；4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助不能自理；5分：嚴(yán)重殘疾，癱瘓臥床。根據(jù)MRS評(píng)分結(jié)果對(duì)CIDP及CMT-I進(jìn)行臨床分組，分為：輕度組：0～1分；中度組：2～3分；重度組：4～5分。所有患者肌電圖均符合脫髓鞘病變特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)下肢周圍神經(jīng)繼發(fā)性軸索變性程度進(jìn)行電生理分組，分為：輕度組：CMAP波幅下降小于50%；中度組：CMAP波幅下降大于50%、小于70%；重度組：CMAP波幅下降大于70%或引不出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較釆取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)分析探討電生理嚴(yán)重程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1臨床資料比較 見表1。

表1　CIDP與CMT-I臨床資料比較

2.2神經(jīng)電生理結(jié)果比較

2.2.1神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果比較 以雙側(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)為例進(jìn)行說(shuō)明，尺神經(jīng)及脛神經(jīng)變化規(guī)律與之類似（見表2、圖1）。

表2　CIDP與CMT-I神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果比較

圖1　典型CIDP腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)阻滯及波形離散　注：掃描速度5m/s，靈敏度1mV/D，刺激電量80mA

2.2.2針極肌電圖檢查結(jié)果比較 所有患者均行針極肌電圖檢查，CIDP組共檢測(cè)124塊肌肉，CMT-I組共檢測(cè)112塊肌肉。對(duì)兩組患者失神經(jīng)電位的出現(xiàn)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，CIDP組為60.5%（75/124），而CMT-I組為14.3%（16/112），CIDP組失神經(jīng)電位的出現(xiàn)率顯著高于CMT-I組。對(duì)兩組患者M(jìn)UAP形態(tài)異常的出現(xiàn)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，CIDP組為64.5%（80/ 124），而CMT-I組為93.8%（105/112），CMT-I組MUAP形態(tài)異常的出現(xiàn)率顯著高于CIDP組。對(duì)兩組患者募集減少的出現(xiàn)率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，CIDP組為73.4%（91/124），而CMT-I組98.2%（110/112），CMT-I組顯著高于CIDP組。

2.2.3Spearman相關(guān)性分析 見表3。

表3　CIDP與CMT-I臨床嚴(yán)重程度與電生理嚴(yán)重程度觀察

3　討論

CIDP與CMT-I臨床表現(xiàn)類似，極易誤診，而對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷對(duì)于進(jìn)一步的遺傳學(xué)檢查及治療意義重大。CIDP為后天獲得性疾病，很少家族聚集出現(xiàn)，多沒有明確的家族史。而CMT-I盡管為遺傳性疾病，但由于其遺傳方式包括常染色體顯性、常染色體隱形或散發(fā)［4-5］，僅部分患者存在明確家族史，故家族史僅可為部分CMT-I患者的診斷提供線索。對(duì)于無(wú)家族史的CMT-I需依賴其余方式與CIDP進(jìn)行鑒別。

CIDP與CMT-I臨床表現(xiàn)類似但不完全相同。CIDP主要從下肢起病，少部分從上肢起病或四肢同時(shí)起病［6］。而CMT-I神經(jīng)損傷呈長(zhǎng)度依賴性特點(diǎn)，往往從足部開始起?。?］，沒有從上肢起病者。本研究19%的CIDP患者從上肢起病，而CMT-I主要從下肢起病，與以往結(jié)果類似。因此起病部位有助于二者的鑒別。CIDP部分患者存在顱神經(jīng)麻痹［8］，面癱、球麻痹及眼外肌麻痹并不少見，而顱神經(jīng)麻痹在CMT-I中極為罕見［9］。本研究CMT-I患者均不存在顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，故顱神經(jīng)受累有助于CIDP及CMT-I的鑒別。足部畸形的形成與足部固有肌萎縮及受力不均衡有關(guān)，且病程越長(zhǎng)足部畸形的發(fā)生率越高［10］。CMT-I較CIDP病程長(zhǎng)，因此其足部畸形出現(xiàn)率高。CMT-I少部分患者存在腦脊液蛋白水平增高，具體機(jī)制不詳，考慮可能與腰骶神經(jīng)根肥厚有關(guān)，這類患者極易誤診為CIDP，需結(jié)合其余臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行鑒別。

神經(jīng)電生理對(duì)于CIDP及CMT-I的鑒別診斷意義重大。CIDP與CMT-I均以脫髓鞘病變?yōu)橹鳎窠?jīng)傳導(dǎo)檢查都主要表現(xiàn)為DML延長(zhǎng)，MCV、SCV減慢［11］。但由于CMT-I病程長(zhǎng)，脫髓鞘程度更重，故CMT-I以上指標(biāo)異常較CIDP更為顯著。CIDP常存在傳導(dǎo)阻滯及波形離散，而CMT-I由于病程長(zhǎng)，周圍神經(jīng)各節(jié)段病變程度一致，故傳導(dǎo)阻滯、波形離散非常少見。CIDP及CMT-I均主要從下肢起病，下肢周圍神經(jīng)病變程度較上肢重，且隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)繼發(fā)性軸索變性［11］。本研究發(fā)現(xiàn)CMT-I下肢周圍神經(jīng)繼發(fā)性軸索變性的程度較CIDP重，其CMAP、SNAP波幅更低，且CMAP、SNAP消失更為常見；而兩組上肢周圍神經(jīng)繼發(fā)性軸索變性程度均較輕，無(wú)顯著性差異。因此對(duì)于存在嚴(yán)重脫髓鞘病變但不存在傳導(dǎo)阻滯或波形離散的患者，或者下肢神經(jīng)存在明顯軸索變性的患者，應(yīng)警惕CMT-I可能。

CIDP及CMT-I針極肌電圖檢查均呈神經(jīng)源性病變特點(diǎn)［6，9，12］，但二者仍存在一定差異。靜息時(shí)兩組均可見失神經(jīng)電位，但CIDP由于反復(fù)脫髓鞘并繼發(fā)性軸索變性，使得失神經(jīng)電位的出現(xiàn)率較高；而CMT-I由于是單向病程、病程長(zhǎng)，出現(xiàn)肌肉的神經(jīng)再支配，因此失神經(jīng)電位的出現(xiàn)率低。本研究發(fā)現(xiàn)CIDP組有60.5%肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位，而CMT-I組僅為14.3%，與之一致。進(jìn)一步觀察MUAP發(fā)現(xiàn)，兩組均表現(xiàn)為波幅高、時(shí)程寬、多相波增多，大力收縮時(shí)募集減少，但由于CMT-I病程長(zhǎng)，故以上慢性神經(jīng)再生特點(diǎn)更為顯著。因此對(duì)于針極肌電圖以失神經(jīng)電位為主的患者傾向于CIDP的診斷；而對(duì)于失神經(jīng)電位不明顯，以慢性神經(jīng)再生為主的患者更傾向于CMT-I的診斷。

本研究對(duì)臨床癥狀的嚴(yán)重程度與電生理的嚴(yán)重程度進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)CIDP的臨床癥狀嚴(yán)重程度與電生理的嚴(yán)重程度正相關(guān)；而CMT-I電生理較重但臨床癥狀相對(duì)較輕，出現(xiàn)電生理與臨床癥狀分離現(xiàn)象。考慮與以下因素有關(guān)：①由于CMT-I病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)肌肉的神經(jīng)再支配及肌力的代償；②PMP22基因重復(fù)突變是CMT-I最常見的基因突變，該型病情往往較輕，大部分患者終身保持行走能力，部分患者僅存在神經(jīng)電生理的異常［13，14］。

綜上，盡管CIDP與CMT-I臨床及電生理表現(xiàn)類似，但二者亦存在一定的差異。詳細(xì)的臨床資料，準(zhǔn)確、全面的神經(jīng)電生理檢查，臨床及神經(jīng)電生理嚴(yán)重程度的相關(guān)性評(píng)估有助于CIDP及CMT-I的鑒別診斷。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組.中國(guó)慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（8）：586-588.

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（責(zé)任編輯：李立）

Comparison of clinical manifestations and electrophysiological features in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and Type-I Charcot Marie Tooth Disease.

LIU Jingjie，HAN Ping，GAO Zhen，GONG Fuhua，MA Xiaolin，XIANG Li.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China.Tel：029-87679000.

Objectives To compare clinical manifestations and electrophysiological features in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy（CIDP）and Type-I Charcot Marie Tooth Disease（CMT-I）for guiding differential diagnosis.Methods Data including clinical manifestations and electrophysiological indexes was collected from thirty-one CIDP cases and 28 CMT-I cases.Correlation analysis was used to assess the association of the severity of electrophysiology with the severity of clinical symptoms.Results There were statistically significant differences in onset site，sensory dysfunction，foot deformity and cerebrospinal fluid protein between these two groups（P＜0.05）.There were significant differences in indexes of nerve conduction and needle electromyography between these two groups（P＜0.05）. The severity of clinical symptoms was not related with the severity of electrophysiology in CMT-I group（r=0.27P，＞0.05）.Conclusions Differential diagnoses of CIDP and CMT-I can be made based on clinical manifestations and electrophysiological features.

Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy Type-I Charcot-Marie-Tooth Disease（CMT-I）Electrophysiology

R744.5

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.010

*西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710004）

△核工業(yè)部417醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安，710600）

（E-mail：601146083@qq.com）

（2016-02-22）