曹緒維歐陽福田淑芬

舞蹈病-棘紅細胞增多癥1例報告

曹緒維*歐陽福*田淑芬*

舞蹈癥 棘紅細胞 電子顯微鏡

神經(jīng)棘紅細胞增多癥（neuroacanthocytosis，NA）是一類臨床罕見的伴有外周血棘紅細胞增多的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，于1967年由CRITCHLEY等［1］與LEVINE等［2］首先發(fā)現(xiàn)。NA通常包括舞蹈病-棘紅細胞增多癥（Chorea-acanthocytosis，ChAc）、Mcleod綜合征（Mcleod neuroacanthocytosis syndrome，MLS）、類亨廷頓病 2型（Huntington's disease-like 2，HDL2）以及泛酸激酶相關性的神經(jīng)退化性疾病（Pantothenate kinase-associated neurodegeneration，PKAN）四種類型。我們報告了1例舞蹈病-棘紅細胞增多癥患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等情況，并回顧既往相關文獻分析該類疾病的臨床特點，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1　臨床資料

1.1發(fā)病情況 患者男，35歲，因“進行性口面部、四肢不自主運動5年余，加重伴吞咽困難2年余”入院。患者5年余前無明顯誘因出現(xiàn)伸舌、扮鬼臉、頭部擺動及手足舞蹈等不自主動作，緊張時加重，睡眠時未見發(fā)作。2年余前患者自覺病情加重，表現(xiàn)為手足舞蹈動作頻率增多，幅度增大，吐詞不清，并出現(xiàn)行走不穩(wěn)，吞咽困難，進食時可見舌將食物頂出口外。伴反復下唇咬傷、潰瘍。無記憶力下降，行為異常及四肢抽搐。既往史無特殊。家族史：其父母否認近親結婚；其父兄有類似手足舞蹈等癥狀，已病逝；其兩個姐姐分別于2歲、3歲時因反復全身抽搐病故，死因不詳。

1.2體格檢查 體形消瘦，雙側角膜未見K-F環(huán)，口唇部可見多處咬傷、潰瘍，心肺腹查體未見異常。查體過程中可見口面部、四肢不自主運動，如不自主咬唇、伸舌、吐口水及四肢舞蹈樣動作，行走時可見突然雙膝屈曲下跪樣動作。神志清楚，言語含混，對答切題，高級認知功能正常。雙瞳圓形等大，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球各向活動自如，雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝無明顯變淺，伸舌居中，舌肌無萎縮及震顫，雙側咽反射正常，四肢肌力5級，肌張力低，共濟運動檢查不能配合，深淺感覺對稱正常，四肢腱反射消失，四肢病理征未引出，頸軟無抵抗。

1.3輔助檢查 脂蛋白（a）672.8 mg/L（0～300 mg/L），肌酸激酶（CK）1003.90 U/L（38～174 U/L）。血尿便常規(guī)、肝腎功能、血清銅蘭蛋白、免疫學指標，心電圖等均正常。頭顱核磁共振（MRI）示雙側尾狀核萎縮（圖1）。頭顱磁敏感加權成像（SWI）顯示顱內(nèi)金屬離子沉積不明顯（圖2）。神經(jīng)傳導檢查示四肢感覺神經(jīng)纖維受累。四肢肌電圖未見明顯神經(jīng)源性或肌源性損害。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分為27分（認知功能正常）。外周血涂片Giemsa染色光鏡下偶見棘紅細胞，比例＜3%。透視掃描電子顯微鏡顯示外周血可見大量典型棘紅細胞，其比例約為13%（圖3）。與泛酸激酶相關性的神經(jīng)退化性疾?。≒KAN）相關的PANK2基因測序結果為陰性，未檢測到致病的基因突變。

1.4診斷及治療情況患者入院后診斷舞蹈病-棘紅細胞增多癥，予以氟哌啶醇等多巴胺受體阻滯劑口服治療，予以馬來酸桂哌齊特改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷酯、維生素B1等營養(yǎng)神經(jīng)，腸內(nèi)外營養(yǎng)及對癥支持等治療。經(jīng)治療后患者病情較前好轉，主要為肢體不自主運動頻率較前減低，幅度較前減輕。

圖1　患者頭顱MRI檢查示雙側尾狀核萎縮（箭頭所示）

圖2　患者頭顱SWI檢查示顱內(nèi)鐵離子沉積不明顯

圖3　患者外周血透視掃描電子顯微鏡檢查結果 A示外周血棘紅細胞明顯增多，B示外周血棘紅細胞（箭頭所示）

2　討論

舞蹈病-棘紅細胞增多癥（ChAc）是神經(jīng)棘紅細胞增多癥中最常見的一類，為常染色體隱性遺傳性疾病，由染色體9q21上的VPSl3A基因突變所致［3-4］。ChAc為20～30歲起病，男性多于女性。其臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，但其臨床特點可概括為以下幾個方面：①舞蹈樣不自主運動：如四肢舞蹈癥及口面部肌張力障礙等，其中食物誘發(fā)伸舌、自咬癥幾乎未在其他舞蹈癥中見到［5-6］；②大步跨動的蹣跚步態(tài)；③癲癇；④可伴發(fā)心肌??；⑤認知-精神功能障礙；⑥周圍神經(jīng)損害。肌肉活檢可見神經(jīng)源性肌肉萎縮［7］。⑦外周血中發(fā)現(xiàn)棘狀紅細胞增多是本病的特征。正常人外周血涂片棘紅細胞的比例不超3%［8］，而ChAc患者的外周血棘紅細胞比例多為5%～50%［9］。⑧頭顱MRI可見尾狀核萎縮，雙側側腦室前角增寬。

我們報道的這例患者為中年男性，慢性起病，以進行性的口面部、四肢不自主運動為主要臨床表現(xiàn)，尤其是進食誘發(fā)伸舌、咬傷舌唇等癥狀十分典型，且伴有四肢肌張力低下，腱反射消失，不自主雙膝屈曲樣步態(tài)，結合其電子顯微鏡下外周血棘紅細胞明顯增多，神經(jīng)傳導速度見四肢感覺神經(jīng)纖維受損，頭顱MRI示雙側尾狀核萎縮等特征，最終診斷為舞蹈病-棘紅細胞增多癥。針對其典型的舞蹈樣不自主運動，需鑒別以下疾?。孩俸嗤㈩D?。℉untington's disease，HD）是一類以舞蹈癥、癡呆及精神異常為主要表現(xiàn)，多伴有家族史的遺傳性疾病。本例患者無癡呆、精神異常，且亨廷頓病往往無食物誘發(fā)伸舌、自咬癥等癥狀，無周圍神經(jīng)、肌肉損害及外周血棘紅細胞增多等表現(xiàn)，因此可排除。②小舞蹈病，又稱風濕性舞蹈病，為A組溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫性疾病，多見于有前驅(qū)感染史的青少年兒童，臨床特征為舞蹈癥、肌張力低下、肌無力及精神障礙，并常伴有急性風濕熱的表現(xiàn)。輔助檢查常見血沉、抗“O”等指標升高。本例患者明顯不符合。③肝豆狀核變性（Wilson disease，WD）為常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，多于青少年起病，以舞蹈癥、帕金森樣癥狀、肌張力高及精神癥狀等為主要臨床表現(xiàn)，且多伴有肝臟、腎臟及眼部多系統(tǒng)受累的病史?？梢娞卣餍匝劢悄-F環(huán)，血清銅藍蛋白降低，影像學表現(xiàn)常有雙側豆狀核區(qū)低密度影。而本例患者肌張力低、無震顫及多系統(tǒng)受累等表現(xiàn)，進一步檢查未見角膜K-F環(huán)及銅藍蛋白降低。故予排除。④神經(jīng)棘紅細胞增多癥的其他類型：我們未能對本例男性患者進行MLS的基因檢測，故不能完全排除，但該患者發(fā)病年齡較輕，以口面部、四肢不自主運動為主要臨床表現(xiàn)，且未見心臟損害、溶血性貧血等證據(jù)，故考慮MLS可能性不大。而HDL2暫未見非洲家系以外人群的報道，可不予考慮。該患者無明顯脂質(zhì)合成異常、視網(wǎng)膜病變及頭顱MRI的“虎眼征”，其基因檢測未見編碼泛酸激酶2的基因PANK2突變，故可排除PKAN。

目前針對ChAc尚無有效治療方法，主要以對癥支持治療為主。針對不自主運動可予氟哌啶醇、安坦等治療；肉毒毒素則對局部肌張力障礙有效；針對癲癇可予丙戊酸鈉、左乙拉西坦等藥物治療［10］。曲松濱等［11］認為給予大劑量維生素E治療可改變紅細胞膜的流動性，癥狀可獲一定緩解。MIQUEL等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對ChAc患者行雙側蒼白球部（internal globus pallidus，GPi）的腦深部電刺激術（Deep Brain Stimulation，DBS）可有效減少其舞蹈樣不自主運動。本病預后差，多死于誤吸、肺炎、心肌炎及嚴重營養(yǎng)不良等［13］。

綜上所述，當臨床所遇患者以多樣的錐體外系癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可伴癲癇、認知-精神障礙等癥狀，同時體檢發(fā)現(xiàn)肌張力低、腱反射減弱時，應及時行外周血涂片、電鏡掃描等檢查，以防止神經(jīng)棘紅細胞增多癥的漏診。如條件允許，可進一步完善相應的基因或蛋白檢測以充分確診此病并對四種類型的神經(jīng)棘紅細胞增多癥進行鑒別。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.013

*貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)病學教研室（貴陽 550004）

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2016-01-18）

A（責任編輯：李立）