劉政委糾智松孔文龍尹夕龍李銀優(yōu)石小峰儀立志

微創(chuàng)手術(shù)與內(nèi)科治療高血壓基底節(jié)腦出血前瞻性分析

劉政委*糾智松*孔文龍*尹夕龍*李銀優(yōu)*石小峰*儀立志*

目的探討顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下立體定向顳部錐顱軟通道置管并血腫外引流術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）與保守治療高血壓基底節(jié)腦出血（20-35mL）的臨床療效差別。方法110例（20-35mL）基底節(jié)腦出血患者隨機(jī)被分為試驗(yàn)組60例和對(duì)照組50例。試驗(yàn)組給予微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組給予單純內(nèi)科治療。對(duì)比兩組臨床療效。結(jié)果 試驗(yàn)組的第二天再出血率（2例3.3%）明顯低于內(nèi)科治療組（15例30%）；試驗(yàn)組的血腫消失速度明顯快于對(duì)照組；試驗(yàn)組（47例78.3%）的肢體肌力偏癱的改善率高于對(duì)照組（28例56.0%），并且頭痛（4例6.7%）和精神抑郁（2例3.3%）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（14例28.0%；7例14.0%），兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；試驗(yàn)組的總住院日（12±4）d明顯短于對(duì)照組（25±7）d（P＜0.05）。結(jié)論在治療中等量的（20-35mL）基底節(jié)腦出血的時(shí)候，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顳部錐顱血腫穿刺外引流術(shù)，可以減少再出血率，改善患者預(yù)后，優(yōu)于內(nèi)科治療方案。

基底節(jié)腦出血 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 血腫穿刺術(shù) 保守治療

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病。對(duì)于高血壓腦出血的治療，國(guó)內(nèi)外報(bào)道很多，但是具體到病人，也很難決定［1］。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的微創(chuàng)手術(shù)治療的療效明顯較好。從2012年6月開(kāi)始我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨訪1年的前瞻性研究，對(duì)比高血壓腦出血的內(nèi)科治療與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下顳部錐顱軟通道置管聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的血腫外引流術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）治療的療效，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年6月至2014年12月在我院診斷并接受治療的110名HICH診斷的成年患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT證實(shí)為典型基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量為20～35mL（多田公式計(jì)算）；②入院時(shí)距離發(fā)病時(shí)間3h以?xún)?nèi)，無(wú)或有輕度意識(shí)障礙；③有高血壓病史，無(wú)顱內(nèi)血管畸形等疾病，無(wú)口服影響凝血機(jī)制的藥物；④無(wú)心肺功能不全，肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病；⑤入院時(shí)均具有頭痛癥狀；⑥所有患者有不同程度的肢體偏癱。家屬知情同意，隨機(jī)數(shù)字表分組，50例行內(nèi)科治療（對(duì)照組），60例行手術(shù)治療（試驗(yàn)組）。試驗(yàn)組入院時(shí)，神志清22例，嗜睡35例，昏睡2例；對(duì)照組神志清22例，嗜睡27例，昏睡1例?；颊呷朐簳r(shí)的資料見(jiàn)表1?；颊咝詣e、年齡、血腫量、入院意識(shí)狀態(tài)（格拉斯哥GCS評(píng)分）以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呷虢M后，對(duì)照組進(jìn)行正規(guī)的脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓，肢體功能康復(fù)鍛煉等內(nèi)科治療，試驗(yàn)組采取的是立體定位下顳部錐顱引流管（頭端附帶顱內(nèi)壓探頭）置入術(shù)及血腫外引流術(shù)治療，然后密切觀察患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸。

1.2手術(shù)方法根據(jù)CT顯示基底節(jié)血腫位置，取其血腫最大層面作為目標(biāo)層面，測(cè)量距離耳眥線（基線）距離，然后計(jì)算經(jīng)過(guò)外耳道的垂直于基線的前后距離。確定顳部定位點(diǎn)的X，Y坐標(biāo)（見(jiàn)圖1A）。剃頭后行定位點(diǎn)鐵片（電極貼代替）固定后，患者再次行頭部CT檢查及頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈CTA檢查，以更準(zhǔn)確確定定位點(diǎn)位置及穿刺的方向和深度。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)顳淺動(dòng)脈和顱內(nèi)側(cè)裂大血管、血竇及重要功能區(qū)域。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。十字頭顱錐快速顱錐，直接穿透硬腦膜，穿入帶導(dǎo)管型的顱內(nèi)壓探頭（強(qiáng)生牌的顱內(nèi)壓探頭），并調(diào)整引流管深度，使之位于血腫中心位置（見(jiàn)圖1B）。穿刺成功后拔出導(dǎo)絲，見(jiàn)陳舊性血液溢出，關(guān)閉引流管，接通并調(diào)整好顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。接三通接頭和外引流袋，20mL注射器輕輕抽吸，觀察顱內(nèi)壓的變化，如抽血阻力大時(shí)多為凝血塊堵塞引流管側(cè)孔，可用尿激酶生理鹽水溶液灌洗。估計(jì)抽出血腫量為血腫總量的1/3～1/2左右為佳（具體抽吸的血腫體積，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值調(diào)整）。避免過(guò)度抽吸血腫造成腦壓驟降或腦組織塌陷（顱內(nèi)壓出現(xiàn)明顯的降低，甚至為零），引起血腫或其他部位出血。穿刺口的后方1.0～1.5cm處，另置穿刺口，固定引流管于頭皮，外接引流裝置。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，立即或者術(shù)后第二天復(fù)查頭顱CT，以明確引流管位置情況及血腫變化情況。術(shù)后12h引流管每次注入尿激酶2萬(wàn)～3萬(wàn)單位，夾閉引流管0.5～2h后開(kāi)放引流管（注意防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓的急劇變化），每8～12h一次，引流管掛置高度根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整。如顱內(nèi)壓增高，適當(dāng)使用脫水劑。術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓不超過(guò)160mmHg，舒張壓不超過(guò)100mmHg。術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，早期行肢體功能康復(fù)治療，預(yù)防感染及控制并發(fā)癥。根據(jù)復(fù)查CT顱內(nèi)血腫的吸收情況決定拔管時(shí)間，一般放置3～5d，顱內(nèi)血腫基本引流完全（圖1C）。

圖1　治療過(guò)程。粉紅色為顱內(nèi)血腫的輪廓，從A到D，手術(shù)治療的前后的顱內(nèi)血腫的變化情況，治療后顱內(nèi)的血腫逐漸縮小甚至消失。A箭頭指示術(shù)前穿刺定位點(diǎn)；B箭頭指示血腫外引流管位置恰當(dāng)；C箭頭指示術(shù)后第3天，血腫大部分引流出

1.3觀察指標(biāo) 近期療效：住院期間的再出血率，血腫體積增加的情況（主要是入院第二天的體積增加的例數(shù)）；以及顱內(nèi)出血增加后，中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)治療的例數(shù)；患者顱內(nèi)血腫90%以上清除需要的時(shí)間；顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生率；患者的總住院時(shí)間。遠(yuǎn)期療效：肢體偏癱的改善例數(shù)；長(zhǎng)期遺留有頭痛現(xiàn)象及出現(xiàn)精神抑郁癥狀例數(shù)；死亡病例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0分析，總住院天數(shù)和吸收血腫的90%以上所用的時(shí)間以x±s表示，比較采用t檢驗(yàn)：肢體偏癱改善率，長(zhǎng)期頭痛患病率，精神抑郁患病率采用兩組間χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1　患者入院的資料兩組對(duì)比

2　結(jié)果

2.1近期療效 試驗(yàn)組的第二天再出血率（2例，3.3%）明顯低于對(duì)照組（保守治療組）（15例，30.0%）（χ2=14.8，P＜0.01）。試驗(yàn)組2例少量再出血，均為左側(cè)基底節(jié)腦出血患者，合并長(zhǎng)達(dá)5年以上的高血壓病史?；颊呤中g(shù)治療后，靜脈控制降壓的同時(shí)，患者發(fā)生不同程度的煩躁和血壓的波動(dòng)。對(duì)照組中12例的血腫體積增加較少，另3例血腫體積增大到45mL以上，病情加重，給予開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。試驗(yàn)組顱內(nèi)血腫體積減少約90%所用的時(shí)間（5±2）d，明顯短于對(duì)照組的（21± 6）d（t=-20.6，P＜0.01）。試驗(yàn)組發(fā)生顱內(nèi)積氣15例（25%），積氣量較少，主要在穿刺道兩端，于拔除外引流管后2～3d完全吸收，未見(jiàn)顱內(nèi)感染和腦積水病例發(fā)生。對(duì)照組中無(wú)顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦積水發(fā)生。試驗(yàn)組總住院時(shí)間（12±4）d明顯短于對(duì)照組（25±7）d（t=-12.5，P＜0.01）。

2.2遠(yuǎn)期療效與隨訪 患者出院后進(jìn)行常規(guī)的發(fā)病1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的門(mén)診隨診或者微信及電話(huà)隨訪。試驗(yàn)組發(fā)病30d的肢體偏癱改善率（47例，78.3%）明顯高于對(duì)照組（28例，56.0%）（χ2=6.3，P＜0.05）。試驗(yàn)組出現(xiàn)長(zhǎng)期的頭痛現(xiàn)象（4例，6.7%）低于對(duì)照組（14例，28.0%）（χ2=9.1，P＜0.05）；試驗(yàn)組精神抑郁現(xiàn)象發(fā)生率（2例，3.3%）低于對(duì)照組（7例，14.0%）（χ2=4.1，P＜0.05）。部分患者需要給于小劑量的抗抑郁藥物治療。試驗(yàn)組中1例老年男性患者于發(fā)病9個(gè)月時(shí)死于摔傷；對(duì)照組中2例老年患者（男，女各1例）分別在發(fā)病7個(gè)月、10個(gè)月時(shí)死于墜積性肺炎導(dǎo)致的肺部感染。

3　討論

腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，3個(gè)月的死亡率為20%～30%［2］?；坠?jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。由于高血壓患者基底節(jié)供血?jiǎng)用}長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，并且是垂直從大腦中動(dòng)脈上發(fā)出，血管壁極易發(fā)生纖維化病變，一旦受到過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)等刺激，基底節(jié)區(qū)穿支動(dòng)脈血管所受壓力激增，血管難以耐受，發(fā)生破裂，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生，血塊形成，顱內(nèi)壓升高，發(fā)生腦組織缺血缺氧水腫壞死，甚至腦疝形成［3］。目前，多項(xiàng)臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)已表明血腫通過(guò)產(chǎn)生和分解相關(guān)物質(zhì)，可對(duì)周邊腦組織產(chǎn)生水腫毒性反應(yīng)，進(jìn)一步加重組織的缺血缺氧，造成腦組織海綿狀變性壞死，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。因此盡早有效清除血腫，緩解血腫所致腦組織壓迫和腦水腫，抑制局部炎性反應(yīng)，對(duì)腦水腫患者的預(yù)后具有重要治療意義［4］。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（STICHII）表明：與內(nèi)科治療相比，外科開(kāi)顱手術(shù)不會(huì)增加患者的死亡率和致殘率，對(duì)于血腫表淺的患者進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)可以有提高生存率的優(yōu)勢(shì)，但是由于普通的開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者的損傷較大，導(dǎo)致結(jié)果手術(shù)組預(yù)后和保守治療無(wú)明顯差異［5］。緊接著進(jìn)行錐顱血腫外引流+rtPA藥物注射和保守治療的研究，初步的結(jié)果是微創(chuàng)錐顱手術(shù)具有提高生存率和減少后遺癥的優(yōu)勢(shì)，具體的結(jié)果尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)［5-7］。

既往報(bào)道患者的顱內(nèi)血腫的錐顱置管方向?yàn)轭~部進(jìn)入，沿血腫長(zhǎng)軸方向進(jìn)入，一次性抽吸過(guò)多的血塊和注射溶血栓藥物的時(shí)候，有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。為規(guī)避顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，在本次的微創(chuàng)手術(shù)治療組，手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn)：①使用的外引流管合并顱內(nèi)壓探頭（強(qiáng)生牌），置入引流管同時(shí)植入了顱內(nèi)壓探頭，便于在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血腫的抽吸；②術(shù)前使用三維骨重建和頸內(nèi)外CTA檢查，進(jìn)行穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度的調(diào)整；③選擇血腫最近的顳部位置直接錐顱，手術(shù)方便，并且是局麻下操作，技術(shù)簡(jiǎn)單，容易掌握；④持續(xù)的進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。在抽吸血腫和管內(nèi)注入尿激酶溶栓的時(shí)候，進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，減小顱內(nèi)壓驟降引起再出血風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高了手術(shù)的安全性。

試驗(yàn)組無(wú)一例出現(xiàn)因?yàn)轱B內(nèi)血腫增加，需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)顱手術(shù)治療；優(yōu)于對(duì)照組中15例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫增加，其中的3例轉(zhuǎn)為開(kāi)顱手術(shù)治療。患者的清除90%以上的血腫所用的時(shí)間比較中，試驗(yàn)組（5±2）d明顯短于保守治療組（21±6）d。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在腦出血的早期就減少了的顱內(nèi)血腫容積壓迫效應(yīng)，有利于患者的早日康復(fù)。同時(shí)，頭痛發(fā)生率，精神抑郁癥狀的發(fā)生率，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，試驗(yàn)組的肢體偏癱好轉(zhuǎn)率也高于對(duì)照組?？赡苁秋B內(nèi)血腫的快速清除，減少對(duì)周?chē)ＤX組織壓迫導(dǎo)致缺血缺氧等毒性作用，對(duì)患者后期的神經(jīng)功能康復(fù)起到了一定的積極促進(jìn)作用［8］。由于顱內(nèi)的血腫的存在，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致頭痛，合并肢體偏癱無(wú)好轉(zhuǎn)，生活難以自理，以及患病前后的巨大落差，對(duì)患者的精神心理造成壓力較大，而部分患者甚至產(chǎn)生精神抑郁表現(xiàn)。此外，兩組間均未見(jiàn)死亡病例出現(xiàn)，但是兩組的總住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)組患者的總住院時(shí)間（12±4）d明顯短于對(duì)照組（25±7）d。對(duì)高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫的早期去除，可以減少住院日，減少住院期間的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

本次臨床試驗(yàn)明顯表明微創(chuàng)手術(shù)治療組的療效優(yōu)于內(nèi)科治療組。但是本試驗(yàn)仍然有缺點(diǎn)，需要繼續(xù)完善，主要體現(xiàn)在：患者的觀測(cè)指標(biāo)偏少，比如手術(shù)時(shí)間，肺部感染率等。這些準(zhǔn)備在下步多中心的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步完善。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

R651.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.011

*深圳市龍崗中心醫(yī)院（深圳市第九人民醫(yī)院）神經(jīng)外科（深圳518116）

（E-mail：haijun828@sohu.com）

（2016-05-31）