俞　婷　鄧　敏　曾海英　宿杰阿克蘇　徐　磊　侯　君　譚云山.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海200032；2.上海市浦南醫(yī)院病理科，上海20025

管狀囊性腎癌2例臨床病理報(bào)告

俞婷1*鄧敏2*曾海英1宿杰阿克蘇1徐磊1侯君1譚云山1
1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海200032；2.上海市浦南醫(yī)院病理科，上海200125

本文報(bào)道了2例管狀囊性腎癌患者，均為男性，因肉眼血尿入院檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，腫物巨檢均為囊實(shí)性。鏡下腫瘤組織成分均由大小不一小管及小囊腔構(gòu)成，其間見膠原纖維，腫瘤細(xì)胞胞漿嗜伊紅，核漿比大，可見明顯核仁，囊腔內(nèi)襯扁平細(xì)胞至高柱狀鞋釘樣細(xì)胞，F(xiàn)uhrman分級(jí)基本為Ⅲ級(jí)。1例伴有乳頭成分。免疫組織化學(xué)染色顯示，2例腫瘤均陽性表達(dá)VIM、PAX-8、P504S。隨訪結(jié)果顯示，2例患者分別于術(shù)后36、39個(gè)月死亡。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)認(rèn)為，管狀囊性腎癌好發(fā)于男性，腫物巨檢呈囊實(shí)性，鏡下見特征性大小不一囊腔和小管，上皮細(xì)胞核仁明顯，主要應(yīng)與以多房囊性生長(zhǎng)方式為主的腎腫瘤相鑒別。本文2例患者隨訪結(jié)果提示其惡性程度較高。

腎腫瘤；囊性病變；病理；診斷；鑒別

管狀囊性腎癌是近年發(fā)現(xiàn)且逐漸被認(rèn)識(shí)的一種罕見腎臟腫瘤，至今全世界報(bào)道該腫瘤約50例，國(guó)內(nèi)亦僅有少量研究［1-9］。2016版世界衛(wèi)生組織泌尿腫瘤分冊(cè)首次將管狀囊性腎癌列入［10］。為對(duì)管狀囊性腎癌有更深入的認(rèn)識(shí)，本文回顧分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）診治的2例腎管狀囊性癌患者臨床、病理組織形態(tài)學(xué)及免疫表型特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)予以探討。

1　病例資料

病例1：患者男性，69歲，因“出現(xiàn)無痛性肉眼血尿9個(gè)月”于2009年8月18日入我院治療，無特殊感染及手術(shù)史。經(jīng)B超檢查顯示：左腎見一大小約6.2 cm×3.8 cm的占位性病變，左側(cè)輸尿管結(jié)石及左腎積水。行左腎切除術(shù)。術(shù)后腎臟標(biāo)本巨檢示：左腎中上極被膜下見一囊實(shí)性腫塊，大小5.5 cm×3.0 cm，部分囊壁外實(shí)性區(qū)呈灰黃細(xì)乳頭狀，質(zhì)地中等，腫瘤界限欠清。鏡下顯示：腫瘤周圍無明顯包膜，見大小不一囊腔，部分區(qū)囊腔呈網(wǎng)格狀，部分腔內(nèi)見嗜伊紅樣分泌物，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，從扁平細(xì)胞至高柱狀鞋釘樣細(xì)胞圍成腺管結(jié)構(gòu)，部分腫瘤細(xì)胞形成乳頭結(jié)構(gòu)（圖1），細(xì)胞明顯異型，腫瘤細(xì)胞和腎盂尿路上皮間無移行。腫瘤細(xì)胞境界不清，細(xì)胞漿弱嗜伊紅，核圓或橢圓形，核漿比大，核染色質(zhì)粗顆粒狀，部分細(xì)胞可見核仁，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。免疫組化結(jié)果顯示：VIM、PAX-8、P53、P504S均陽性表達(dá)，CD10、CK7、CD34、TFE-3、WT-1、HCK、P63均為陰性，KI67約8%陽性。隨訪時(shí)間為36個(gè)月，術(shù)后未行任何輔助治療，患者于術(shù)后36個(gè)月發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移而病死。

病例2：患者男性，26歲，因“反復(fù)發(fā)作肉眼血尿4個(gè)月”于2011年9月7號(hào)入我院。無特殊感染及手術(shù)史。超聲檢查診斷右腎占位性疾病，左腎囊腫，雙腎多發(fā)結(jié)石。PET-CT顯示：右腎見一大小約11.2 cm× 8.4 cm軟組織腫塊，代謝異常增高，考慮惡性腫瘤伴縱隔氣管右旁及右腎靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血液生化檢查中腎功能：肌酐120μmol/L，尿素氮4.89 mmol/L。行右側(cè)腎臟切除術(shù)。巨檢顯示：腎切面見一大小10 cm× 8 cm灰白色腫塊，占據(jù)腎臟大部分，形成2個(gè)囊腔，均直徑3 cm，凸向腎盂，腎盂黏膜光滑。鏡下見腫塊與周圍腎組織境界不清，交叉生長(zhǎng)。部分腫塊組織突入腎盂，位于尿路上皮下，但未見二者移行區(qū)。腫瘤為大小不一致小囊腔結(jié)節(jié)狀排列（圖2），結(jié)節(jié)間隔為增生膠原纖維，囊內(nèi)無明顯分泌物。脈管內(nèi)見癌栓。腫瘤細(xì)胞胞漿較少，嗜伊紅，核漿比大，見明顯嗜酸性核仁，F(xiàn)uhrman分級(jí)為Ⅲ級(jí)，可見核分裂相，細(xì)胞中-重度異型。免疫組化結(jié)果顯示，VIM、PAX-8、P53、P504S陽性表達(dá)，KI67增殖指數(shù)約5%，CD10、CK7、CD34、TFE-3、WT-1、HCK、P63均為陰性。隨訪時(shí)間39個(gè)月，隨訪期間該患者在術(shù)后半年內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行3次化療，具體時(shí)間及化療藥物不詳。于術(shù)后39個(gè)月發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移而病死。

圖1　病例1一般病理染色（HE，100×）

圖2　病例2一般病理染色（HE，200×）

2　討論

MacLennan等于1997年首次描述13例具有管囊結(jié)構(gòu)的腎細(xì)胞腫瘤，大體表現(xiàn)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性腫塊，腫塊邊界清楚，較少出血壞死，較少侵出腎外，以纖維間隔與相鄰腎組織分隔，細(xì)胞核級(jí)別低，很少核分裂相，所有患者均有黏液產(chǎn)生，表達(dá)AE1/AE3和/或Cam 5.2，隨訪12～114個(gè)月（平均62個(gè)月），12例患者未見轉(zhuǎn)移，1例患者46個(gè)月后病死與原發(fā)腫瘤形態(tài)一致的轉(zhuǎn)移癌，該病例首次診斷為良性。MacLennan等［11］認(rèn)為這組患者疾病是腎集合管癌的一類低度惡性亞型。Osunkoya等［12］2009年比較7例管狀囊性癌與8例集合管癌的分子表達(dá)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)管狀囊性癌的VIM、P53、P504S表達(dá)均強(qiáng)于集合管癌，結(jié)果提示管狀囊性腎癌不同于集合管癌。Amin等［13］于2009年研究管狀囊性腎癌的電鏡特點(diǎn)，結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞兼有近端小管和中間管的特點(diǎn)，細(xì)胞有大量具有刷狀緣的微絨毛，胞漿內(nèi)有大量線粒體，認(rèn)為管狀囊性腎癌臨床、免疫表型和超微結(jié)構(gòu)更接近近端小管和中間管特點(diǎn)，因此此種管狀囊性腎癌完全不同于集合管癌的亞型，應(yīng)將管狀囊性腎癌視為一種獨(dú)立類型低度惡性腎臟腫瘤。Zhou等［14］于2009年報(bào)道了20例部分或完全表現(xiàn)為管狀囊性癌形態(tài)的腎腫瘤，其中4例完全沒有乳頭成分，10例與乳頭狀癌或乳頭狀腺瘤相鄰，4例腫瘤中管囊結(jié)構(gòu)和乳頭狀成分完全混雜生長(zhǎng)，在管囊結(jié)構(gòu)和乳頭結(jié)構(gòu)上的腫瘤細(xì)胞形態(tài)完全一樣。通過多色FISH檢測(cè)7、17、Y染色體缺失。9例全部檢測(cè)3條染色體，其中6例具有7、17號(hào)染色三體，Y染色體缺失。這些形態(tài)和分子檢測(cè)結(jié)果提示管狀囊性癌和乳頭狀癌十分相似。但徐靜等［5］檢測(cè)1例管狀囊性癌7號(hào)及17號(hào)染色體，均無異常?？赡苄枰M(jìn)一步腫瘤基因分子學(xué)特征來揭示兩腫瘤間的關(guān)系。

從臨床預(yù)后來看，MacLennan等［11］提出管狀囊性腎癌是集合管癌的一類低度惡性亞型，但也發(fā)現(xiàn)1例患者在原發(fā)腫瘤誤判為良性46個(gè)月后死于與原發(fā)腫瘤形態(tài)一致的轉(zhuǎn)移癌。Yang等［15］于2008年報(bào)道13例管狀囊性腎癌，1例轉(zhuǎn)移到腎門淋巴結(jié)，3例伴發(fā)乳頭狀癌，2例伴發(fā)乳頭狀腺瘤。Hora等［16］于2010年報(bào)道5例，2例腫瘤轉(zhuǎn)移，其中1例死亡。本研究2例患者僅生存3年多。這些不良預(yù)后結(jié)果提示需慎重對(duì)待管狀囊性腎癌的惡性程度評(píng)估。建議對(duì)管狀囊性腎癌患者應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪，以獲得更全面的患者預(yù)后資料。

鑒別診斷：①囊性腎瘤：屬于良性腫瘤，必須與本研究管狀囊性腎癌鑒別。囊性腎瘤常發(fā)生于年幼嬰兒，也可見于任何年齡，男女發(fā)病比例為1∶8。常因腎內(nèi)囊腫及囊腫而致的腎盂輸尿管梗阻而被確診。腫瘤大體為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)界限清楚的腫塊，切面多房囊狀，囊腫直徑多為1～3mm，部分區(qū)域囊腔大而顯著，囊壁薄，囊內(nèi)面平滑，無乳頭狀突起，巨檢無明顯實(shí)性區(qū)域；鏡下囊內(nèi)壁襯附柱狀、立方狀或扁平狀小管上皮，細(xì)胞可呈“鞋釘狀”，腫瘤上皮細(xì)胞胞質(zhì)多不透亮，也有研究發(fā)現(xiàn)可見少量透亮腫瘤細(xì)胞［13］，細(xì)胞形態(tài)溫和，無異型。囊腫間質(zhì)為纖細(xì)梭形細(xì)胞，似卵巢樣間質(zhì)，可表達(dá)雌激素及孕激素受體。②混合性上皮和間質(zhì)腫瘤［13，17］（曾用名：腎盂囊性錯(cuò)構(gòu)瘤、成人中胚層細(xì)胞腎瘤）：男女發(fā)病比例為1∶6，巨檢與多囊性腎瘤相似，實(shí)性區(qū)域較囊性腎瘤更明顯，囊腔大小更不一致，但巨檢可見囊腔間明顯實(shí)性區(qū)域；鏡下亦可見腫瘤成分由多囊和小管構(gòu)成，內(nèi)襯扁平、立方或柱狀上皮，胞質(zhì)淡伊紅或透亮。間質(zhì)為增生梭形細(xì)胞和黏液樣變區(qū)及膠原纖維，細(xì)胞較囊性腎瘤間質(zhì)細(xì)胞粗大，胞質(zhì)豐富，常表達(dá)肌源性抗體SMA/DES，也可表達(dá)雌、孕激素受體。囊性腎瘤與混合性上皮間質(zhì)腫瘤有相似的臨床特征、相似的病理巨檢及鏡下特點(diǎn)、相似的分子特征，可能為同一種腫瘤的不同形態(tài)表現(xiàn)。管狀囊性腎癌為惡性腫瘤，腫瘤上皮細(xì)胞異型更明顯，核仁明顯可見。管狀囊性腎癌間質(zhì)細(xì)胞不表達(dá)雌、孕激素受體亦可有助于鑒別診斷。③多房囊性腎細(xì)胞癌［18］：巨檢與囊性腎瘤相似，無明顯實(shí)性區(qū)域，鏡下見多房囊腔，囊內(nèi)壁襯覆透明細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞核小，核仁不明顯，F(xiàn)uhrman分級(jí)常為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，沒有“鞋釘樣“細(xì)胞，免疫表型與普通透明細(xì)胞癌相同。④轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌［19］：罕見，我院也曾診斷2例涎腺腺樣囊性癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至腎臟病例。腫瘤組織由腺上皮和肌上皮兩種細(xì)胞構(gòu)成，呈條索狀、腺囊狀或篩網(wǎng)狀排列，囊腔內(nèi)充以嗜堿性黏液樣物質(zhì)，腺上皮細(xì)胞CD117陽性，肌上皮細(xì)胞actin、p63、34BE12陽性。

管狀囊性腎癌是腎臟少見的惡性腫瘤［20］，其形態(tài)和分子檢測(cè)結(jié)果提示管狀囊性腎癌和乳頭狀腎癌有明顯的關(guān)聯(lián)，該腫瘤亦不同于腎集合管癌。應(yīng)與腎囊性腎瘤、混合性上皮間質(zhì)腫瘤、低度惡性多房囊性腎瘤等囊性腎腫瘤鑒別，罕見情況下還需要與涎腺來源轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌鑒別診斷。

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Clinical pathology reports of 2 casesw ith tubulocystic renal cell carcinom a

YU Ting1*DENGMin2*ZENGHaiying1Sujieakesu1XU Lei1HOU Jun1TAN Yunshan1
1.Department of Pathology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China；2.Department of Pathology，Punan Hospital，Shanghai 200125，China

This paper reports 2 cases of patients with tubulocystic renal cell carcinoma，they were both ofmale.The clinical symptoms were hematuria when revealed renal tumor.Gross examination results were both cystic masses. Histopathologic examination of 2 cases revealed different sizes of tubules and cysts，collagen fibers，atypical nucleus，prominent nucleolus，cystic cavities lined with flat to tall columnar hobnail-shaped cells.Fuhrman grading weremainlyⅢ.One case contained papillary ingredients.Immunohistochemiscal showed VIM，PAX-8，P504S positive in 2 cases. Follow-up results showed that 2 patients died of 36，39 months respectively.Combined with related research concludes with caution that renal tubulocystic carcinoma is a rare tumor and occurs inmalesmore frequently.Microscopically，the tumor consists of well-circumscribed cystic lesions lined by cells with prominent nucleolus.The differential diagnoses include those renal tumorswithmultilocular cystic structure.Follow-up results indicate that it has the higher degree of malignancy.

Kidney neoplasms；Cystic lesions；Pathology；Diagnosis；Differentiation

R737.11

A

1673-7210（2016）06（c）-0177-03

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30901228）。

*為共同第一作者

侯君（1974.8-），博士，副主任醫(yī)師；研究方向：臨床病理、腫瘤病理。

（2016-03-19本文編輯：程銘）