楊立新航空總醫(yī)院兒科，北京100012

紅霉素聯(lián)合阿奇霉素序貫療法與單用阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的效果比較

楊立新
航空總醫(yī)院兒科，北京100012

目的對(duì)比小兒支原體肺炎采用紅霉素聯(lián)合阿奇霉素的序貫療法與單獨(dú)使用阿奇霉素治療的臨床效果以及安全性。方法將2013年4月～2014年4月航空總醫(yī)院兒科確診的支原體肺炎患兒90例根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。所有患兒入院后臥床休息，進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療和護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患兒采用單純阿奇霉素序貫療法，阿奇霉素連續(xù)靜脈滴注4 d，之后阿奇霉素干混懸劑連續(xù)口服3 d，停用4 d后再重復(fù)進(jìn)行2～3個(gè)療程。觀察組患兒采用紅霉素聯(lián)合阿奇霉素的序貫療法，先口服環(huán)酯紅霉素干混懸劑4～6 d，之后阿奇霉素干混懸劑連續(xù)口服3 d，停用4 d后再重復(fù)進(jìn)行2～3個(gè)療程。對(duì)比兩組臨床效果、兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間、住院時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組臨床有總效率比對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）；觀察組患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間以及住院時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）；觀察組患兒發(fā)生惡心嘔吐、腹痛腹瀉、靜脈炎、皮疹、肝功能異常等不良反應(yīng)的情況比對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論紅霉素聯(lián)合阿奇霉素的序貫療法，能明顯改善小兒支原體肺炎的臨床癥狀體征，縮短治療時(shí)間，安全性高，能充分發(fā)揮紅霉素和阿奇霉素的協(xié)同治療作用，效果明顯優(yōu)于單純阿奇霉素序貫療法，可在臨床推廣應(yīng)用。

紅霉素曰阿奇霉素曰序貫療法曰小兒曰支原體肺炎曰有效曰不良反應(yīng)

支原體肺炎在2～12歲的兒童中多發(fā)，屬于原發(fā)性非典型肺炎，為小兒呼吸道感染的常見(jiàn)病，比例占30%以上，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱以及咽喉腫痛等［1］。支原體肺炎的傳染性較高，病情較重，病程時(shí)間也較長(zhǎng)，而且發(fā)病初期沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)，非常容易誤診和漏診。支原體屬于細(xì)胞內(nèi)的微生物，一旦感染后想要清除非常困難，支原體肺炎除具有本身的肺炎特征外，極易導(dǎo)致各器官的并發(fā)癥，再加上小兒自身免疫能力較差，對(duì)兒童的身體健康造成了嚴(yán)重的影響［2］。近年來(lái)，支原體肺炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患兒的生命，因此小兒發(fā)生支原體肺炎后要及時(shí)正確地進(jìn)行治療。臨床上對(duì)支原體肺炎的治療常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，最普遍的藥物為紅霉素，但紅霉素的胃腸道反應(yīng)較為嚴(yán)重，而且靜脈穿刺的地方有發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)，使患兒產(chǎn)生疼痛，難以耐受［3］。而新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物阿奇霉素已越來(lái)越廣泛應(yīng)用到支原體肺炎的治療當(dāng)中，臨床效果比較明顯，但只用阿奇霉素單一藥物治療對(duì)持久高熱或存在支原體血癥的患兒效果較差。為此，航空總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）對(duì)近兩年來(lái)收治的支原體肺炎患兒90例進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)比紅霉素聯(lián)合阿奇霉素的序貫療法與單用阿奇霉素序貫療法治療小兒支原體肺炎的臨床效果和可行性，現(xiàn)將研究過(guò)程和結(jié)果詳細(xì)介紹如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組選取的研究對(duì)象為我院兒科2013年4月～2014年4月收治的支原體肺炎患兒90例，所有患兒在就診時(shí)均有發(fā)熱、刺激性干咳、氣喘、少痰等臨床表現(xiàn)，體溫38～41℃，就診時(shí)發(fā)熱時(shí)間1～4 d，所有患兒后期痰液為白色黏液性，聽(tīng)診肺部有固定性干啰音，胸部X線攝片發(fā)現(xiàn)絮狀、片狀陰影，多數(shù)患兒肺門(mén)部陰影變粗，肺紋理增粗。經(jīng)咽分泌物支原體培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)所有病例均為陽(yáng)性，采用顆粒凝集法檢測(cè)血清肺炎支原體-IgM（MP-IgM）抗體，均＞1∶80，所有患兒均施行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。所有患兒根據(jù)支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查，和第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于肺炎支原體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］相符。

根據(jù)數(shù)字表法將90例患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組中，男性患兒26例，女性患兒19例；年齡7個(gè)月～14歲，平均（6.28±1.57）歲；病程1～9 d，平均（3.88±0.97）d；37例肺部有濕啰音，其余8例肺部無(wú)濕啰音；15例合并細(xì)菌感染；7例合并胸腔積液；34例MP-IgM＞1∶160。觀察組中，男性患兒25例，女性患兒20例；年齡9個(gè)月～13歲，平均（6.31±1.59）歲；病程2～9 d，平均（3.85±1.02）d；35例肺部有濕啰音，其余10例肺部無(wú)濕啰音；14例合并細(xì)菌感染；8例合并胸腔積液；32例MP-IgM＞1∶160。本組研究已經(jīng)通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患兒家屬均對(duì)本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書(shū)。兩組患兒均無(wú)大環(huán)內(nèi)酯類藥物過(guò)敏史、無(wú)先天性心臟病以及各器官功能障礙，在發(fā)病年齡、性別、病程、合并肺部濕啰音、細(xì)菌感染和胸腔積液例數(shù)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患兒入院后臥床休息，進(jìn)行止咳化痰平喘、退熱、補(bǔ)液以及霧化吸入等常規(guī)對(duì)癥治療，必要時(shí)可給予吸氧治療，并加強(qiáng)護(hù)理，兩組患兒除了治療過(guò)程中所需的抗菌藥物外，禁止使用其他任何抗生素。

對(duì)照組患兒采用單純阿奇霉素序貫療法治療，第1～4天用阿奇霉素注射液（深圳海王藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20010701），和150～200 mL的5%葡萄糖混合后靜脈滴注，10 mg/（kg·d），時(shí)刻注意觀察患兒病情，如病情穩(wěn)定要停止靜脈滴注，改為阿奇霉素干混懸劑口服［輝瑞制藥公司（中美合資）生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960112，規(guī)格：0.1 g×6/盒］，劑量為10mg/（kg·d），連續(xù)服用3 d，然后停止使用4 d，上述為1個(gè)療程，然后再重復(fù)進(jìn)行2～3個(gè)療程，直至胸片示炎癥完全吸收?；純涸谥委熯^(guò)程中密切觀察其臨床癥狀、體征、不良反應(yīng)以及各項(xiàng)生命體征變化。

觀察組患兒先給予環(huán)酯紅霉素干混懸劑（海南澳美華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20090269，規(guī)格：0.15 g× 6袋/盒，），將藥物倒入杯中，加入適量涼開(kāi)水溶解，搖勻后口服，每12小時(shí)給藥一次，每次15 mg/kg，在空腹、飯前或飯后3 h服用，連續(xù)治療4～6 d。密切觀察患兒體溫變化，如果體溫下降則改為阿奇霉素干混懸劑口服，劑量為10 mg/（kg·d），連續(xù)服用3 d，然后停止使用4 d，上述為1個(gè)療程，然后再重復(fù)進(jìn)行2～3個(gè)療程，直至胸片示炎癥完全吸收。患兒在治療過(guò)程中密切觀察其臨床癥狀、體征、不良反應(yīng)以及各項(xiàng)生命體征變化。

兩組患兒除了以上治療外，還要根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的選擇，兩組患兒的基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸道和肺部理療方法均相同，在治療期間每周進(jìn)行一次肝功能檢查。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①兩組臨床效果評(píng)價(jià)［5］：分為治愈、顯效、有效及無(wú)效。治愈：患兒恢復(fù)正常體溫，支原體肺炎等臨床癥狀完全消失，肺部濕啰音消失，胸片顯示無(wú)異常；顯效：患兒咳嗽、氣喘等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音減少，經(jīng)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺門(mén)陰影基本吸收；有效：患兒咳嗽、氣喘等肺炎臨床癥狀體征有所改善，經(jīng)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺門(mén)陰影部分吸收；無(wú)效：患兒經(jīng)1個(gè)療程的治療后體溫仍然居高不下，患兒咳嗽、氣喘等肺炎臨床癥狀體征沒(méi)有緩解甚至加重，肺部濕啰音加重?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②對(duì)比兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間以及住院時(shí)間。③兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，相關(guān)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、肝功能異常、靜脈炎等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料；用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示計(jì)量資料，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較

觀察組臨床總有效率明顯比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組臨床有效率的比較［n（%）］

2.2兩組臨床癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較

觀察組患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、胸片陰影消失時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組相關(guān)癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，依s）

表2　兩組相關(guān)癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間的比較（d，依s）

分組例數(shù)退熱時(shí)間咳嗽消失時(shí)間肺部濕啰音消失時(shí)間胸片陰影消失時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組觀察組χ2值P值45 45 3.87±1.12 2.13±0.75 8.6594＜0.05 5.64±1.34 3.29±0.86 9.9007＜0.05 6.95±1.58 4.48±1.21 8.3258＜0.05 6.82±1.63 4.21±1.19 8.6754＜0.05 7.97±1.62 5.39±1.37 8.1575＜0.05

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患兒惡心嘔吐、腹痛腹瀉、靜脈炎、皮疹、肝功能異常等不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3　討論

支原體肺炎是由支原體感染導(dǎo)致的，均具有呈間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管炎的病理特征，支原體肺炎好發(fā)年齡為學(xué)齡兒童，占小兒呼吸道感染的1/3以上［6］。大部分支原體感染通過(guò)飛沫傳播，但近年來(lái)由于病原學(xué)的變化和抗菌藥物的不合理應(yīng)用，支原體肺炎的發(fā)病年齡不斷提前，發(fā)病率逐年上升。支原體肺炎潛伏期為2～3周，患兒發(fā)病初期主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)冷等［7］。相關(guān)研究顯示［8］，全球支原體肺炎的感染率并不均衡，屬于社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，多數(shù)病例的肺部濕啰音較輕或無(wú)濕啰音，而肺部濕啰音在嬰幼兒中較為常見(jiàn)。小兒支原體肺炎不僅影響肺部功能，而且對(duì)全身多數(shù)器官、系統(tǒng)均能造成損害，并且病情嚴(yán)重，容易反復(fù)發(fā)作［9］。肺炎支原體是病原微生物中的一種，特性在細(xì)菌和病毒之間，肺炎支原體沒(méi)有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，對(duì)青霉素和頭孢類抗菌藥物不具有敏感性，因此采用青霉素類抗生素藥物對(duì)小兒支原體肺炎的治療效果并不理想［10-11］。

小兒支原體肺炎的病程較長(zhǎng)，多數(shù)患兒需要藥物治療1個(gè)月以上，治療肺炎支原體感染的藥物主要通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而產(chǎn)生抗菌作用，以大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療效果較好，但普遍治療時(shí)間較長(zhǎng)，患兒的治療依從性差，患兒家長(zhǎng)的配合程度也不高，常自行停藥導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，再加上耐藥菌株出現(xiàn)，治療效果也不理想［12］。小兒支原體肺炎以往用藥采用靜脈滴注方法，但藥物劑量較大，費(fèi)用較高，還容易產(chǎn)生靜脈疼痛等不良反應(yīng)，近年來(lái)序貫療法越來(lái)越廣泛應(yīng)用到感染性疾病當(dāng)中［13］。序貫療法是指在發(fā)病初期采用靜脈給藥方式，待病情穩(wěn)定后停止靜脈滴注，改為口服抗菌藥物，這樣可以降低靜脈滴注的藥物劑量，節(jié)省治療成本，還可以迅速緩解支原體血癥，并且對(duì)呼吸道細(xì)胞內(nèi)支原體的殺菌作用較為持久［14］。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物最為常見(jiàn)的兩種就是紅霉素和阿奇霉素，紅霉素由紅霉素鏈霉菌所產(chǎn)生，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌作用較強(qiáng)，通過(guò)和細(xì)菌的聚核糖體結(jié)合而肽鏈延伸收到抑制［15］。紅霉素的血藥濃度較高，第一次靜脈滴注時(shí)能將支原體快速殺滅而使臨床癥狀得到有效控制，治療小兒支原體肺炎的臨床效果確切，但如果長(zhǎng)期使用非常容易導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)，而且還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，停藥后病情反復(fù)發(fā)作，影響治療效果［16］。紅霉素長(zhǎng)期靜脈滴注會(huì)導(dǎo)致局部疼痛和血栓性靜脈炎，還可以升高轉(zhuǎn)氨酶的濃度而使肝功能受到損害，為此紅霉素以短期治療為佳［17］。阿奇霉素為白色或類白色結(jié)晶性粉末，組織滲透性好，在肺組織中的血藥濃度高，在炎癥部位的濃度是非炎癥部位濃度的7倍左右［18］。阿奇霉素的半衰期能達(dá)到70 h，抗生素后效應(yīng)非常明顯，口服吸收率更高，使靜脈滴注轉(zhuǎn)換為口服給藥的序貫療法實(shí)施更為方便，也避免了靜脈滴注的療程長(zhǎng)、費(fèi)用高的缺點(diǎn)，減輕了患兒的痛苦。阿奇霉素耐酸性好，對(duì)胃腸道的不良反應(yīng)輕，服藥次數(shù)少，患兒更容易配合［19-20］。

本組研究中，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組患兒退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間等支原體肺炎相關(guān)臨床癥狀體征的消失時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。觀察組患兒惡心嘔吐、腹痛腹瀉、靜脈炎、皮疹、肝功能異常等不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。本組研究結(jié)果提示，先用紅霉素快速控制支原體感染，然后再改為阿奇霉素口服的序貫治療，相關(guān)癥狀的消失時(shí)間明顯縮短，臨床效果明顯提高，不良反應(yīng)明顯減輕。這充分說(shuō)明序貫療法不僅可以發(fā)揮紅霉素和阿奇霉素的各自優(yōu)勢(shì)，還能彌補(bǔ)兩者之間的不足。

總之，紅霉素聯(lián)合阿奇霉素的序貫療法，能明顯改善小兒支原體肺炎的臨床癥狀體征，縮短治療時(shí)間，安全性高，能充分發(fā)揮紅霉素和阿奇霉素的協(xié)同治療作用，效果明顯優(yōu)于單純阿奇霉素序貫療法，可應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。

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Com parison of the effect of Erythrom ycin com bined w ith Azithrom ycin Sequential therapy and Azithrom ycin in treatment of m ycop lasma pneu－m onia in children

YANG Lixin
Department of Pediatrics，Aviation General Hospital of China，Beijing 100012，China

Objective To compare the clinical efficacy and safety of erythromycin combined with Azithromycin Sequential therapy and Azithromycin in treatment ofmycoplasma pneumonia in children.M ethods From April 2013 to April 2014，90 children with mycoplasma pneumonia in Aviation General Hospital were randomly divided into the control group and the observation group according to the digital tablemethod，45 cases in each group.All the children stayed in bed and rested in bed，and were given the routine symptomatic treatment and nursing intervention.The control group was treated with Azithromycin Sequential therapy，Azithromycin continuous intravenous drip for4 days，then Azithromycin dry suspension was oral for 3 days，after 4 days discontinuation，repeated 2-3 courses of treatment.The observation group was treated with erythromycin，Azithromycin Sequential therapy，Erythromycin dry suspension oral for 3 days at first，then Azithromycin dry suspension oral for 3 days，after 4 days discontinuation，repeated 2-3 courses of treatment. The clinical effect，the fever clearance time，the disappearance time of cough，pulmonary rales and chest X-ray shadow，hospitalization time and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results The total effective rate in the observation group was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）；defervescence time，cough disappeared time and lung wet rales lost time，chest X-ray shadow disappear time and hospitalization time in the observation group was significantly shorter than those in the control group（P＜0.05）；Nausea and vomiting，abdominal pain，diarrhea，phlebitis，skin rash，liver dysfunction and other adverse reactions in the observation group was significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion The sequential therapy of erythromycin combined with azithromycin can improve the clinical symptoms and signs，shorten the treatment time ofmycoplasma pneumoniae pneumonia in children，and is of high security；it can give full play to the effect of erythromycin and azithromycin in the treatment，its effect is better than simple Azithromycin Sequential therapy，which can be used in clinical application.

Erythromycin；Azithromycin；Sequentialtherapy；Children；Mycoplasma pneumonia；Effective；Adverse reactions

R563.1

A

1673-7210（2016）06（c）-0173-04

楊立新（1966.10-），女，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科。

（2016-02-22本文編輯：趙魯楓）