嚴穎彬，穆潔，張?zhí)m成，劉浩，王志興，張軍，沈軍，張萍

技術交流

成人下頜骨髁突骨折手術治療32例臨床分析

嚴穎彬1，穆潔1，張?zhí)m成1，劉浩1，王志興2，張軍1，沈軍1，張萍1

目的探討包括囊內(nèi)骨折在內(nèi)的成人下頜骨髁突骨折的手術療效。方法32例33側髁突骨折中，囊內(nèi)骨折6例，采用耳前入路和2枚18 mm的長螺釘固定；髁頸骨折6例7側，采用頜后穿腮腺入路及1塊小型板固定；髁頸下骨折20例，采用環(huán)下頜角入路和2塊接骨板固定。結果術后平均隨訪13.5個月，隨訪期末平均最大張口度37.5 mm。32例患者均獲得良好的咬合關系和面部對稱性。7例（21.9%）出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)癱瘓，術后3個月均完全恢復，1例出現(xiàn)涎漏，加壓包扎后痊愈。無永久性面癱、髁頭吸收等嚴重并發(fā)癥。結論對不同類型的髁突骨折采用適宜的手術入路和內(nèi)固定方法是取得良好手術效果的關鍵。

下頜骨折；髁突骨折；成年人；開放復位及內(nèi)固定；手術入路；并發(fā)癥

髁突骨折是下頜骨骨折的常見類型，約占下頜骨骨折的29%～52%［1］。髁突骨折可導致咬合紊亂、張口受限、下頜側方運動障礙、面型不對稱及關節(jié)強直等不良后果。由于髁突周圍解剖結構復雜，走行于其表面的面神經(jīng)及其分支增加了手術難度，因此長期以來，保守治療一直是處理髁突骨折的重要手段。對于兒童髁突骨折，保守治療更是首選。近年來，隨著外科技術的進步和手術入路的改進，越來越多的證據(jù)顯示，對于成人關節(jié)囊外的髁突骨折，手術治療效果優(yōu)于保守治療［2-4］。對于骨折線位于關節(jié)囊內(nèi)的成人患者，如果下頜升支殘端脫出關節(jié)窩或出現(xiàn)升支高度降低，也推薦手術治療［5］。髁突骨折的部位多樣，對于不同類型的骨折，手術入路及固定方法也不盡相同。本文回顧性分析在我院接受手術治療的髁突骨折患者資料，以期為髁突骨折的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年1月—2015年6月于本院就診并接受手術治療的髁突骨折患者32例，所有患者均有完整的影像學資料和病歷資料。男24例，女8例，年齡21～52歲，平均年齡（32.7±9.3）歲。雙側髁突骨折1例，單側骨折31例。2例為髁突陳舊性骨折（手術時間為傷后1個月以上）。17例伴有面部其他部位骨折，其中伴下頜骨其他部位骨折10例，伴顴上頜骨骨折4例，伴上下頜骨骨折3例。致傷原因包括交通事故傷15例，摔傷10例，打傷3例，墜落傷2例，砸傷2例。

1.2 髁突骨折分類采用Loukota等［6-7］推薦的分類標準，將髁突骨折簡單分為3類:囊內(nèi)骨折，即髁頭骨折，骨折線起自囊內(nèi)，并可向囊外延伸；髁頸骨折，骨折線50%在乙狀切跡以上；髁頸下骨折，骨折線50%在乙狀切跡以下。其中囊內(nèi)骨折又可分為:A型骨折，骨折線經(jīng)過髁頭內(nèi)側部分，升支高度不變；B型骨折，骨折線經(jīng)過髁頭外側部分，升支高度降低；C型骨折，骨折線接近外側關節(jié)囊附著部分，升支高度降低；M型骨折，髁頭粉碎性骨折［7-8］。所有患者術前均行曲面體層片和（或）CT檢查。根據(jù)上述分類標準，32例33側髁突骨折中，囊內(nèi)骨折6例，其中B型骨折5例，C型骨折1例，見圖1A、B；髁頸骨折6例7側，見圖1C；髁頸下骨折20例，見圖1D。

1.3 手術方法患者仰臥位，頭偏健側，經(jīng)鼻插管全麻下手術。根據(jù)骨折部位的不同，選擇不同的手術入路及固定方法。

1.3.1 囊內(nèi)骨折術前CT，見圖2A。手術治療適應證為升支高度降低伴咬合紊亂的囊內(nèi)骨折，見圖2B。采用耳前入路，切口自耳垂向上順整個耳前皺褶，并斜向前上延伸入發(fā)際內(nèi)3 cm，呈拐杖形，見圖2C。切開皮膚皮下組織后，先在顴弓上方切開顳淺筋膜達顳肌筋膜表面，在顳肌筋膜淺面鈍剝離向前翻瓣約3 cm。在顴弓下方，用蚊式鉗順顳肌筋膜淺面的間隙向下緊貼耳軟骨分離，切開此處的顳淺筋膜并緊貼外耳道軟骨向前下內(nèi)分離，推腮腺向前下。這樣就沿切口全長切開整個淺筋膜，將顳淺動靜脈和耳顳神經(jīng)包裹在翻起的組織瓣里。接下來為保護面神經(jīng)顳支，在顴弓根部上方斜向上切開顳肌筋膜淺層，暴露顳淺脂肪墊及顳中靜脈，見圖2D。在顳肌筋膜淺層深面向下鈍剝離到達顴弓根部的骨面，并將此處的骨膜剝離，順顴弓根部向下做縱切口，切開顳肌筋膜淺層及骨膜，在骨膜深面向前翻瓣2 cm至關節(jié)結節(jié)處，暴露關節(jié)囊，見圖2E。牽拉下頜做開閉口運動以顯示關節(jié)腔的位置，將關節(jié)囊打開暴露骨斷端并復位。核對好咬合關系后，用2枚18 mm的長螺釘做穿接固定，注意要穿透髁頭內(nèi)側皮質骨，見圖2F、G。術中若發(fā)現(xiàn)關節(jié)盤移位則復位關節(jié)盤。分層嚴密縫合傷口并放置引流條，術后咬合關系良好，見圖2H。

1.3.2 髁頸骨折術前CT見圖3A，采用頜后穿腮腺入路。順耳屏前皺褶向后繞耳垂繼而向下平行于升支后緣延長3～5 cm，見圖3B。切開皮膚皮下組織及頸闊肌后，暴露腮腺咬肌筋膜，在筋膜淺面向前翻瓣至腮腺前緣。在耳垂水平向前順腮腺主導管走行打開腮腺咬肌筋膜，暴露腺體，見圖3C。順面神經(jīng)走行方向鈍分離腺體，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)分支則小心保護，見圖3D。到達升支后緣后打開骨膜，并在骨膜下鈍分離，暴露骨折斷端，見圖3E。骨折復位并核對好咬合關系后，采用1塊小型板在升支后緣張力帶處固定，見圖3F、G。分層縫合傷口時注意嚴密縫合腮腺咬肌筋膜以預防涎漏，見圖3H。

Fig.1The classification of condylar fractures圖1 髁突骨折分類

1.3.3 髁頸下骨折術前CT，見圖4A，采用環(huán)下頜角入路。在升支后緣后方和下頜骨下緣下方1.5～2 cm處環(huán)繞下頜角做平行于頸部皮紋的切口，長約5 cm，見圖4B。依次切開皮膚皮下組織和頸闊肌，在下頜角下緣水平解剖分離面神經(jīng)下頜緣支并保護，游離腮腺下極并向后上牽拉，切開升支后緣腮腺鞘的深層以增加表面軟組織的可提拉程度。暴露咬肌表面后，在咬肌下緣及后緣離斷咬肌附著，顯露下頜角及升支后緣，在骨膜下鈍分離到達骨折斷端并復位。核對好咬合關系后，先用1塊小型板在升支后緣張力帶處固定（圖4C），再用另1塊小型板或微型板在乙狀切跡附近做補償固定（圖4D）。分層縫合傷口并放置引流條。

1.4 術后處理及隨訪術后常規(guī)使用頭孢呋辛鈉（麗珠制藥廠）和甲硝唑（天津百特醫(yī)療用品有限公司）3～5 d預防感染。術后3 d撤除引流條。環(huán)下頜角入路患者術后采用十字繃帶加壓包扎1周，耳前入路患者術后采用單眼交叉繃帶加壓包扎1周，頜后穿腮腺入路患者術后采用十字繃帶加壓包扎2周。對于咬合關系欠佳的患者，術后予以頜間彈性牽引1周。術后1周拍曲面體層片或（和）CT觀察骨折復位固定情況。術后2周鼓勵患者開始張口訓練。術后3、6個月、1年和2年隨訪復查。檢查患者咬合關系、開口度、面部對稱性、面神經(jīng)功能、有無腮腺瘺及關節(jié)區(qū)疼痛。拍曲面體層片或（和）CT觀察骨斷端愈合情況、鈦板鈦釘有無折斷及髁頭有無吸收。

Fig.4Surgical treatment of submandibular condylar fracture via the angular approach圖4 環(huán)下頜角入路治療髁頸下骨折

2 結果

32例患者術后1周的影像學檢查均提示有良好的復位及固定，術后咬合關系與面部對稱性良好。無一例傷口感染。1例頜后穿腮腺入路患者術后發(fā)生涎漏，抽盡涎液后繼續(xù)加壓包扎2周后痊愈。

隨訪3～24個月，平均13.5個月。隨訪期末最大張口度32～40 mm，平均37.5 mm。7例（21.9%）出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓，其中環(huán)下頜角入路3例（損傷下頜緣支）、頜后穿腮腺入路3例（損傷頰支1例，下頜緣支1例，頰支+顴支1例），耳前入路1例（損傷額支）。面神經(jīng)癱瘓為暫時性，3個月時均完全恢復，無一例發(fā)生永久性面癱。32例患者關節(jié)功能良好，無一例出現(xiàn)咀嚼運動時疼痛，無骨不連、鈦板折斷、髁頭吸收等不良并發(fā)癥。

3 討論

成人髁突骨折治療成功的標準是:（1）恢復外傷前的咬合關系。（2）正常張口度，至少35 mm以上。（3）下頜運動范圍正常，關節(jié)無疼痛或與受傷前相仿。（4）對稱的下頜骨。（5）無嚴重手術并發(fā)癥（如永久性面神經(jīng)損傷）和后遺癥（如髁突吸收、關節(jié)強直和頜骨畸形等）［8］。參照上述標準，本組32例髁突骨折患者經(jīng)過手術治療均達到了滿意的效果。

筆者認為，對不同類型的髁突骨折采用適宜的手術入路和內(nèi)固定方法是取得良好手術效果的關鍵。髁突骨折的手術入路眾多，但目前尚無一種入路能滿足所有類型的髁突骨折。環(huán)下頜角入路、頜后穿腮腺入路及耳前入路是成人髁突骨折最常采用的手術入路，各有其適應證［9］。環(huán)下頜角入路適用于低位的髁頸下骨折，對于髁突頸部骨折，該入路為達到直視下復位固定，往往要過度牽拉組織，易造成面神經(jīng)損傷，且螺釘不能垂直旋入接骨板表面，易造成應力集中，因而不適用于髁突頸部及更高部位的髁突骨折。頜后穿腮腺入路為近年來備受國內(nèi)外學者推崇的髁頸部骨折復位固定的新入路［10-12］。筆者自2014年開始采用該入路治療髁突頸部骨折，發(fā)現(xiàn)有如下優(yōu)點:（1）該入路自皮膚切口到術區(qū)的距離比環(huán)下頜角入路更近，能更快更好地到達升支后緣及乙狀切跡區(qū)域，直接暴露骨折斷端。（2）該入路允許醫(yī)師在直視下操作，利于骨折復位及鈦板鈦釘?shù)纳锪W固定。（3）該入路在面部暴露區(qū)域較短，術后瘢痕也不明顯。

長期以來，保守治療為囊內(nèi)骨折的首選治療方案，然而，最近的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于升支高度降低伴咬合紊亂的囊內(nèi)骨折，采用耳前入路切開內(nèi)固定具有易于恢復升支垂直高度和關節(jié)功能等優(yōu)勢［13］。囊內(nèi)骨折的固位方式包括鋼絲結扎、微型板固定、長螺釘或拉力螺釘固定等［13］。研究表明，微型板固定難以抵抗髁頭區(qū)域的剪切力，易導致囊內(nèi)瘢痕，鋼絲結扎對關節(jié)周圍組織的創(chuàng)傷大；而長螺釘或拉力螺釘既能提供足夠的固位力，又能減少手術創(chuàng)傷，因而是囊內(nèi)骨折的適宜固定方法［14］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，長螺釘固定的技術要點在于:（1）復位內(nèi)移位的髁頭時，避免過度剝離髁頭周圍軟組織，應保留翼外肌附著和髁頭血供，避免髁頭游離植骨導致遠期骨吸收。（2）復位后采用Allice鉗夾住內(nèi)移位的髁頭，既要把持住髁頭避免制備釘?shù)罆r發(fā)生骨折塊移位，又要注意鉗夾時勿損傷髁突表面的軟骨層。（3）制備釘?shù)罆r應穿透髁頭內(nèi)側的皮質骨，并盡量與骨折斷面垂直，但應注意釘?shù)婪较?，勿穿透髁突關節(jié)面。（4）選用足夠長度的螺釘，一般長度為16～18 mm，保證穿透髁頭對側的皮質骨。（5）單顆長螺釘固定可能發(fā)生骨折塊的旋轉及移位，應盡量采用2顆長螺釘固定。

本組患者術后并發(fā)癥主要為暫時性面癱和涎漏。盡管手術入路不同，術后面癱是手術治療髁突骨折時醫(yī)師擔心的主要問題。根據(jù)文獻報道，環(huán)下頜角切口面神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5%～48%，頜后穿腮腺入路面神經(jīng)損傷的發(fā)生率為12%～48%，耳前切口面神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3%～48%［15-16］。本組患者術后面癱的發(fā)生率為21.9%，盡管在文獻報道范圍內(nèi)，但發(fā)生率較高。面神經(jīng)損傷的主要原因在于對周圍軟組織的過度牽拉［11］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，頜后穿腮腺入路由于直接打開腮腺組織，在下頜緣支和下頰支之間或在上下頰支之間的區(qū)域解剖，暴露并牽拉面神經(jīng)分支，因此損傷面神經(jīng)的風險更大。涎漏是髁突骨折手術的另一并發(fā)癥，主要發(fā)生于頜后穿腮腺入路患者，發(fā)生率為2.3%～14%［12］。本組32例患者，1例發(fā)生涎漏，主要原因在于患者術后不配合腮腺區(qū)預防性加壓包扎治療。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，術中嚴密縫合腮腺咬肌筋膜，術后嚴格加壓包扎是避免涎漏的重要方法。

（圖2、3見插頁）

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（2016-06-28收稿2016-8-22修回）

（本文編輯李國琪）

Surgical treatment of adult mandibular condylar fractures:a clinical analysis of 32 cases

YAN Yingbin1，MU Jie1，ZHANG Lancheng1，LIU Hao1，WANG Zhixing2，ZHANG Jun1，SHEN Jun1，ZHANG Ping1
1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China；2 Department of Stomatology，Tianjin Fifth Central Hospital

ObjectiveTo investigate the effect of surgical treatment of adult mandibular condylar fractures（including intracapsular fracture）.MethodsThirty-two patients（33 sides）with condylar fractures underwent open reduction and rigid fixation.Six patients with intracapsular condylar fractures were treated with two 18-mm positional screws through a preauricular approach.Six patients（7 sides）with condylar neck fractures were rigidly fixed by 1 mini-plate via a retromandibular transparotid approach.Twenty patients with subcondylar fractures were operated and fixed by two titanium plates using an angular approach.ResultsThe mean follow-up period was 13.5 months，and the mean maximum mouth opening was 37.5 mm by the last visit.All patients acquired good occlusal relationship and mandibular symmetry.Seven patients（21.9%）experienced transient palsy of the branches of the facial nerve，and recovered completely after three months. One patient developed a salivary fistula，and healed after two weeks of gauze compression.No permanent deficit of any facial nerve branch was observed.No patient showed condylar head resorption.ConclusionAppropriate surgical approaches and fixation methods for different types of condylar fractures are the key factors to achieve reliable clinical results.

mandibular fractures；condylar fractures；adult；open reduction and internal fixation；surgical approach；complications

R782.4

A

10.11958/20160606

國家自然科學基金青年項目（81300901）；天津市自然科學基金青年項目（14JQNJC12500）；天津市衛(wèi)生局面上項目（2012KY18）

1天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科（郵編300041）；2天津市第五中心醫(yī)院口腔科

嚴穎彬（1980），男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事口腔頜面部腫瘤和創(chuàng)傷研究