劉經(jīng)州

肛管惡性黑色素瘤一例

劉經(jīng)州

肛管惡性黑色素瘤臨床罕見(jiàn)、惡性程度高、預(yù)后差。本文回顧了1例肛管惡性黑色素瘤患者的診療經(jīng)過(guò)并復(fù)習(xí)了該病診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)資料。

肛管；少見(jiàn)??；病例報(bào)告；惡性黑色素瘤；治療結(jié)果

1 病例報(bào)告

患者女，漢族，77歲。主因肛門(mén)腫物1年，疼痛1個(gè)月，出血1 d，于2016年4月6日來(lái)本院門(mén)診就診，12日入住本院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)腫物，腫物無(wú)破潰、無(wú)疼痛，排便規(guī)律，1～2 d 1次，大便質(zhì)軟，肛門(mén)腫物逐漸增大，未重視，發(fā)病以來(lái)體質(zhì)量減輕約10 kg。1個(gè)月前患者肛門(mén)腫物出現(xiàn)疼痛，呈鈍痛，排便時(shí)疼痛明顯，服用止痛藥物（具體不詳）后疼痛略緩解，疼痛持續(xù)存在。于2016年4月5日腫物破潰出血，伴少量黏液，疼痛加劇?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，腦梗死病史2年，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)家族性、遺傳性疾病史。

查體:體溫36.0℃，脈搏72次/min，呼吸頻率18次/min，血壓170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性病容，貧血貌，眼瞼結(jié)膜蒼白，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音，右肺聽(tīng)診區(qū)可聞及局限性哮鳴音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹肌緊張及反跳痛。胸部正側(cè)位X線片:右肺中葉病灶；肺部CT:右肺門(mén)占位性病變，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及條索，局限性肺氣腫，肺間質(zhì)病變，右肺上葉結(jié)節(jié)狀鈣化；肝、膽、胰、脾彩超未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī):紅細(xì)胞3.94×1012/L，白細(xì)胞9.49×109/L，中性粒細(xì)胞0.817，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血試驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。?？魄闆r:肛門(mén)截石位6～10（順時(shí)針）點(diǎn)可見(jiàn)一黑褐色腫物，腫物大小約4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，伴糜爛出血，惡臭，質(zhì)中等硬，壓痛，活動(dòng)度差，表面凹凸不平，肛鏡檢查見(jiàn)該腫物上緣位于齒線下約0.3 cm，見(jiàn)圖1。2016年4月11日病理活檢:瘤細(xì)胞彌漫成片分布，個(gè)別區(qū)域有器官樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞中等大小，胞漿較豐富，核圓形或卵圓形，體積相對(duì)較小，分裂象多見(jiàn)，其間見(jiàn)多量色素沉積。免疫組化示:Vimentin（+），見(jiàn)圖2；S-100（+），見(jiàn)圖3；黑色素瘤抗體（human melanoma black，HMB）45（+），見(jiàn)圖4；CD34（-），細(xì)胞角蛋白（cytokerain，CK）（+），平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+）。病理結(jié)果:肛管惡性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，AMM）。入院診斷:AMM。

Fig.1The appearance of the anal malignant melanoma圖1 AMM外觀

患者于2016年4月18日在連續(xù)硬膜外麻醉下行AMM廣泛切除術(shù)。術(shù)前6 h禁食水，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用頭孢孟多酯鈉2.0 g+生理鹽水100 mL于30 min內(nèi)靜脈滴注完，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約30 mL。術(shù)后剖視標(biāo)本:瘤組織大小約4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，表面黑褐色，切面實(shí)性灰褐色，質(zhì)脆，見(jiàn)圖5。術(shù)后病理:瘤組織成片分布，瘤細(xì)胞中等大小，胞漿較豐富，部分胞核略嗜酸，部分較透亮，核圓形或者卵圓形，體積相對(duì)較小，見(jiàn)圖6。標(biāo)本病理再次確診為AMM，切緣未見(jiàn)腫瘤殘留。術(shù)后給予禁食、補(bǔ)液2 d，并應(yīng)用頭孢孟多酯鈉2.0 g+生理鹽水100 mL，每日2次靜脈滴注預(yù)防感染3 d，每日傷口換藥1次，住院期間未行相關(guān)輔助治療。2016年4月25日出院。出院后隨訪，患者已于2016年7月15日死亡。

Fig.5The histological specimen of the anorectal malignant melanoma圖5 術(shù)后AMM大體組織標(biāo)本

2 討論

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）在我國(guó)的總發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)，是一種惡性程度高、轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的腫瘤，多見(jiàn)于中老年人，好發(fā)于皮膚，偶見(jiàn)于黏膜及內(nèi)臟，源于表皮的成色素細(xì)胞或痣細(xì)胞，發(fā)生于肛管及直腸者實(shí)為罕見(jiàn)，AMM占皮膚所有MM的0.2%，占肛管直腸惡性腫瘤的0.5%［1］，其常見(jiàn)癥狀有便血、脫垂、墜脹疼痛、大便習(xí)慣及性狀改變等。本例即以肛門(mén)腫物疼痛出血為首發(fā)癥狀。

AMM應(yīng)與肛門(mén)良性疾病如脫垂性痔、血栓性外痔等相鑒別。脫垂性痔的痔組織位于齒狀線上，肛門(mén)鏡檢查?？梢?jiàn)齒線上截石位3、7、11點(diǎn)黏膜隆起，色澤紅，可隨肛門(mén)鏡脫出，常需手法還納，其病程較長(zhǎng)，數(shù)年至數(shù)十年不等；AMM病變組織位于齒線下，色澤灰黑或褐色，常有壓痛，其病程短則數(shù)月，長(zhǎng)則數(shù)年；血栓性外痔的痔組織雖位于齒狀線以下，但其色紫黑，手術(shù)時(shí)其皮下可剝離出凝血塊，術(shù)后其皮色亦恢復(fù)正常，其病程較短，一般3～5 d。AMM有時(shí)更易誤診為直腸癌，本病與直腸癌鑒別要點(diǎn):從癥狀上看，AMM的便血常呈鮮紅色，夾雜有少量黏液，而直腸癌多為黏液血便，以黏液為主，血便次之。從體征上看，AMM患者肛管腫物顏色往往呈黑色、褐色或者灰色，早期表面光滑，無(wú)黏液及白苔，觸之不易出血；而直腸癌患者腫物顏色呈紫紅色，早期即可見(jiàn)表面凹凸不平，常覆有白苔及黏液，伴糜爛、充血、水腫，觸之易出血，其潰瘍面破潰后長(zhǎng)期出血可致貧血。病理診斷是確診此病的金標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化對(duì)AMM有明確的診斷意義，Vimentin、HMB45和S-100陽(yáng)性率可達(dá)100%，其中對(duì)AMM有特異性診斷價(jià)值的為HMB45。本例此3項(xiàng)檢查均示陽(yáng)性，故確診為AMM。

Clark于1969年根據(jù)MM細(xì)胞侵襲深度將其病理分級(jí)分為5級(jí)，分級(jí)越高預(yù)后越差。Ⅰ級(jí):瘤細(xì)胞限于表皮及附屬器內(nèi)；Ⅱ級(jí):瘤細(xì)胞突破侵入真皮乳頭層，少數(shù)位于乳頭及網(wǎng)狀交界處；Ⅲ級(jí):瘤細(xì)胞充滿真皮乳頭層，但未到真皮網(wǎng)狀層；Ⅳ級(jí):瘤細(xì)胞侵犯真皮網(wǎng)狀層；Ⅴ級(jí):瘤細(xì)胞已穿過(guò)真皮網(wǎng)狀層，侵犯到皮下脂肪層。Breslow深度描述是目前公認(rèn)的臨床手術(shù)和預(yù)后的重要指標(biāo)［1］，根據(jù)現(xiàn)行的美國(guó)聯(lián)合癌癥委員會(huì)（American Join Committee on Cancer，AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)，分期體系側(cè)重于病變厚度［2］（從表皮顆粒層到腫瘤最下方的距離，以mm為單位）:Ⅰ期，黑色素瘤病變≤1.5 mm；Ⅱ期，病變厚度＞1.5 mm，但這兩期病變均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部播散轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MM的臨床分期［2］:0期（原位癌）；ⅠA期（BreslowⅠ期，ClarkⅡ～Ⅲ級(jí)），有或無(wú)潛在不良特征，如切緣陽(yáng)性、廣泛浸潤(rùn)等；ⅠB期（BreslowⅡ期，ClarkⅢ～Ⅳ級(jí)），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或移行轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例術(shù)前肺部CT提示已有肺部轉(zhuǎn)移，為Breslow分級(jí)第Ⅳ期，亦為臨床分期第Ⅳ期；術(shù)后病理大體標(biāo)本瘤細(xì)胞已侵犯到皮下脂肪層，為Clark分級(jí)第Ⅴ級(jí)；本例影像學(xué)已有肺部轉(zhuǎn)移及臨床分期第Ⅳ期均提示預(yù)后較差。

手術(shù)切除是AMM的首選治療方法，手術(shù)方式有腹會(huì)陰聯(lián)合切除（abdominal perineal resection，APR）和局部擴(kuò)大切除術(shù)（wide local excision，WLE），二者各有利弊，APR雖可徹底切除局部病變及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存期，但患者生活質(zhì)量較差；WLE具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、生活質(zhì)量較前者略好等優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為，治療方法的選擇對(duì)AMM的預(yù)后影響不大［1］，多數(shù)學(xué)者支持采用局部手術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，并且患者不需要行結(jié)腸造瘺。如果影像學(xué)檢查提示患者存在區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行根治術(shù)將失去治療意義［1］。本例高齡，為臨床分期第Ⅳ期，行APR手術(shù)已經(jīng)意義不大，故行WLE。AMM對(duì)放療和化療均不敏感，靶向治療藥物維羅非尼（Vemurafenib）和伊馬替尼（Imatinib）雖可改善患者的生存期，但易產(chǎn)生耐藥性。該患者由于經(jīng)濟(jì)原因并未應(yīng)用藥物輔助治療。因絕大多數(shù)患者確診時(shí)已是疾病晚期，故該病預(yù)后極差，經(jīng)積極治療后該病的5年生存率僅為6%，確診后的中位生存時(shí)間為12～18個(gè)月［1］。本例隨診不足3個(gè)月時(shí)已經(jīng)死亡，進(jìn)一步提示本病惡性程度極高，預(yù)后極差。所以臨床醫(yī)生應(yīng)該高度重視AMM，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷、早期治療，經(jīng)濟(jì)條件允許者輔以化療是提高AMM生存率的有效措施。

（圖2～4、6見(jiàn)插頁(yè)）

［1］Jin HY，Zhang B.Practical anorectal disease［M］.Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers，2014:372-373.［金黑鷹，章蓓.實(shí)用肛腸病學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014:372-373］.

［2］Wu H.The research progress of the treatment of malignant melanoma［J］.Zhejiang Trauma Surgery，2015，20（6）:1259-1262.［吳昊.惡性黑色素瘤的治療研究進(jìn)展［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2015，20（6）: 1259-1262］.doi:10.3969/j.issn.1009-7147.2015.06.093.

（2016-05-12收稿2016-07-27修回）

（本文編輯陸榮展）

A case report of anal melanoma

LIU Jingzhou
Department of Anorctal，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China

Anal malignant melanoma is a rare disease with high malignancy and poor prognosis.This paper reviews the relevant literature of the diagnosis and treatment of a case of anal melanoma.

anal；rare diseases；case reports；malignant melanoma；treatment outcome

R739.5

D

10.11958/20160415

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科（郵編067000）

劉經(jīng)州（1983），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)肛腸疾病的診治與研究