高　偉，張家留，張蓓蓓，殷麗萍，周丹丹，陳　浩，張　豐，張愛萍

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京　210028)

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不同舌色膿毒癥休克患者血流動力學差異研究

高偉，張家留，張蓓蓓，殷麗萍，周丹丹，陳浩，張豐，張愛萍

(南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京210028)

目的觀察不同舌色的膿毒癥休克患者血流動力學差異，為膿毒癥休克患者中醫(yī)舌診提供理論依據(jù)。方法采用前瞻性研究方法，納入符合入選標準的67例膿毒癥休克患者，根據(jù)舌色將其分為白舌組22例、紫舌組25例及紅舌組20例。采用脈搏指示連續(xù)心輸出量方法測定各組患者平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心排血指數(shù)(cardiac output index, CI)、總舒張末期容量指數(shù)(general end-diastolic volume index,GEDVI)、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index, ITBVI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index, SVRI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index, EVLWI)等，并記錄急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)留置天數(shù)及28 d病死率。結(jié)果3組患者CVP、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與紅舌及白舌組比較，紫舌組CI明顯降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明顯升高(P<0.05)。3組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組ICU留置時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中紫舌組ICU留置時間明顯多于紅舌組(P<0.05)，白舌組和紅舌組ICU留置時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論膿毒癥休克患者舌色與血流動力學改變密切相關(guān)，可用于判斷病情嚴重程度，對指導(dǎo)預(yù)后有一定意義。

膿毒癥休克；血流動力學；舌色；脈搏指示連續(xù)心輸出量

膿毒癥休克是危重病醫(yī)學所面臨的主要課題及難題。膿毒癥休克患者均存在嚴重的血流動力學障礙，其差異對評估病情、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。中醫(yī)有“急癥查舌，緩癥循脈”的理論，舌診具有查微知著和簡便的優(yōu)點，在急危重癥患者診斷及預(yù)后判斷中具有重要意義。本研究擬觀察不同舌色膿毒癥休克患者血流動力學差異，以明確舌診在膿毒癥休克患者血流動力學評估及預(yù)后中應(yīng)用的可行性及價值。

1　臨床資料

1.1納入標準符合2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南制定的標準[1]，出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的存在：①體溫>38 ℃或<36 ℃；②每分鐘心率>90次；③每分鐘呼吸頻率>20次，或血CO2分壓<4.3 kPa；④血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或幼稚型細胞百分比>10%；⑤低血壓狀態(tài)：收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)<70 mmHg，或成人收縮壓下降值>40 mmHg。

1.2排除標準年齡<18歲；長期使用免疫抑制劑者，或惡性腫瘤晚期患者，或獲得性免疫缺陷患者，或口腔內(nèi)嚴重出血患者，或妊娠期患者，或放棄治療患者。

1.3一般資料67例均為2013年6月至2015年12月入住南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科的膿毒癥休克患者。依據(jù)患者入院即刻舌色分為白舌組、紅舌組、紫舌組。白舌組22例，其中男12例，女10例，年齡32～78歲，平均年齡(62.68±17.64)歲；紅舌組20例，其中男13例，女7例，年齡29～80歲，平均年齡(66.00±16.22)歲；紫舌組25例，其中男15例，女10例，年齡25～78歲，平均年齡(66.48±15.62)歲。3組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.477，P=0.788；年齡：Kruskal-WallisH檢驗，χ2=1.013，P=0.603)。

2　方法

2.1觀察指標

2.1.1舌色觀察白天暴露在自然光線下，夜間或暗處使用日光燈，使光線直接照射到舌面，避免面對有色門窗。參照《溫病舌診圖譜》[2]，采用比色卡法，由兩名主治以上醫(yī)師共同確定。

2.1.2血流動力學監(jiān)測患者入院即刻取平臥位，行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管，治療組經(jīng)股動脈放置脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)動脈導(dǎo)管；校正、測定注射用水采用生理鹽水的冰水混合物(0 ℃)形式，劑量由監(jiān)護儀(飛利浦MP20型)根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、體表面積綜合計算得出，持續(xù)監(jiān)測MAP、中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、心排血指數(shù)(cardiac output index, CI)、總舒張末期容量指數(shù)(general end-diastolic volume index, GEDVI)、胸腔內(nèi)總血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index, ITBVI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index, SVRI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index, EVLWI)。同時觀察并記錄患者急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)[3]評分、ICU留置時間及28 d病死率。

3　結(jié)果

3.13組血流動力學指標比較3組MAP、CVP、SVRI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與紅舌組及白舌組比較，紫舌組CI明顯降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1　3組患者血流動力學指標比較±s)

注：與白舌組比較，*P<0.05；與紅舌組比較，#P<0.05。

3.23組APACHEⅡ評分及ICU留置時間比較3組APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組ICU留置時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中紫舌組ICU留置時間明顯多于紅舌組(P<0.05)，白舌組和紅舌組ICU留置時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組APACHE Ⅱ評分及ICU留置時間比較

注：與紅舌組比較，#P<0.05。

3.33組28 d內(nèi)病死率比較白舌組、紅舌組和紫舌組28 d內(nèi)分別病死7、5、13例，病死率分別為31.8%、25.0%和52.0%，3組28 d內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.886，P=0.143)。

4　討論

膿毒癥休克患者均存在嚴重的血流動力學異常，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學不穩(wěn)定患者只有半數(shù)對液體復(fù)蘇有反應(yīng)性[4]，而過度的液體復(fù)蘇是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素之一[5]，因此，如何準確地評估患者血容量具有重要意義。近年來發(fā)展起來的PiCCO是一項脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)，通過中心靜脈和動脈導(dǎo)管就能精確、連續(xù)監(jiān)測心排量等多項血流動力學參數(shù)的變化，具有損傷小、結(jié)果直觀、操作簡便等眾多優(yōu)點。

中醫(yī)素有“緩則循脈，急則查舌”的論述，說明舌診在急危重癥患者診療中具有重要作用。舌體血管分布豐富，可以通過觀察舌色舌體的變化了解人體有效循環(huán)血量及微循環(huán)等情況變化。中醫(yī)理論認為，舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切關(guān)系，“舌為心之苗”“舌為脾之外候”等進一步說明了舌診在疾病診斷及病情評估中具有重要作用?！白C有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌”(《古今醫(yī)案按》)，說明舌診是最為可憑的辨證依據(jù)。早在《靈樞·熱病》就有“六日，舌本爛，熱不已者死”的記載，《中藏經(jīng)》中也多次以舌判斷預(yù)后，如“熱病七八日，不汗，躁狂，口舌焦黑，脈長細弱者死，舌卷卵縮者死”。唐宋以來，特別是明清時代，以舌判斷疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，已成為臨床醫(yī)家常規(guī)診療手段，其醫(yī)著甚多，如《驗舌訣死癥法》：“生死之訣于脈者，四經(jīng)垂訓(xùn)，甚明且備矣，而佐以驗舌，則尤顯而易見也”，書中還詳細論述了危重病的常見舌象。近年來研究發(fā)現(xiàn)，舌象與患者血流動力學變化有很好的相關(guān)性[6]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者CVP、MAP、SVRI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與紅舌及白舌組比較，紫舌組CI明顯降低(P<0.05)，GEDVI、ITBVI、EVLWI明顯升高(P<0.05)。結(jié)果提示，紅色及白舌組患者存在較嚴重的前負荷不足，心功能無明顯減退，外周血管阻力增加，符合典型感染性休克高排低阻表現(xiàn)，需積極液體復(fù)蘇，反之紫舌組患者存在心功能不全，且肺水明顯增加，提示患者血管通透性明顯增加，需有限液體復(fù)蘇并積極改善患者微循環(huán)。近年來，有學者提出膿毒癥休克的“三次打擊”學說[7]，指出休克早期患者主要為分布性休克，臨床主要表現(xiàn)為低血壓、少尿、間質(zhì)水腫、組織低氧等，其后患者出現(xiàn)二次打擊，主要表現(xiàn)為EVLWI上升，臨床上出現(xiàn)各種器官功能障礙，最后患者如休克未達到逆轉(zhuǎn)則出現(xiàn)第三次打擊，機體發(fā)生總體通透性增加綜合征，表現(xiàn)為EVWLI進一步升高，出現(xiàn)組織水腫伴器官功能衰竭。膿毒癥休克患者舌色變化是否提示血流動力學障礙分期尚需進一步研究[8]。

綜上所述，膿毒癥休克患者存在嚴重血流動力學障礙，舌色變化可以提示患者血流動力學障礙嚴重程度，對患者病情危重程度評估及預(yù)后有一定價值，舌色變化機制尚需進一步研究。

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Differences in Hemodynamics between Septic Shock Patients with Different Tongue Colors

GAOWei,ZHANGJia-liu,ZHANGBei-bei,YINLi-ping,ZHOUDan-dan,CHENHao,ZHANGFeng,ZHANGAi-ping

(DepartmentofCriticalCareMedicine,IntegratedTraditionalChineseandWesternMedicalHospital,NanjingUniversityofChineseMedicine,JiangsuNanjing210028,China)

ObjectiveTo investigate the differences in hemodynamics between septic shock patients with different tongue colors, and to provide a theoretical basis for traditional Chinese medicine (TCM) tongue diagnosis of patients with septic shock. MethodsA prospective study was performed, and a total of 67 patients with septic shock who met the inclusion criteria were enrolled. According to the tongue color, these patients were divided into white tongue group with 22 patients, purple tongue group with 25 patients, and red tongue group with 20 patients. The pulse-indicated continuous cardiac output was used to measure mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), cardiac output index (CI), general end-diastolic volume index (GEDVI), intrathoracic blood volume index (ITBVI), systemic vascular resistance index (SVRI), and extravascular lung water index (EVLWI), and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, number of days in the intensive care unit (ICU), and 28-day mortality rate were recorded. ResultsThere were no significant differences in CVP and MAP between the three groups (P>0.05). Compared with the red tongue group and the white tongue group, the purple tongue group had a significant reduction in CI (P<0.05) and significant increases in GEDVI, ITBVI,and EVLWI (P<0.05).There were no significant differences in the APACHE Ⅱ score or number of days in the ICU between the three groups (P>0.05). The purple tongue group had a significantly higher number of days in the ICU than the red tongue group (P<0.05), while there was no significant difference between the white tongue group and the red tongue group (P>0.05). ConclusionIn patients with septic shock, tongue color is closely associated with hemodynamic changes and can be used to judge the severity of patients’ conditions and their prognosis.

Septic shock; Hemodynamics; Tongue color; Pulse-indicated continuous cardiac output

中國中醫(yī)科學院江蘇分院青年課題(JSBY1307)；江蘇省中醫(yī)藥管理局科技項目(YB2015040)

高偉(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師

R241.25[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.010

2015-12-20：編輯：張倩)