鄭淑娟 黃秀碧 簡小蘭 吳 群 蔡小萍

開展鈍針扣眼穿刺動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中保護內(nèi)瘺的效果觀察

鄭淑娟 黃秀碧 簡小蘭 吳 群 蔡小萍

目的 探討開展扣眼穿刺動靜內(nèi)瘺在血液透析中保護內(nèi)瘺的效果。方法 選擇我院血液凈化中心就診的 40例患者為研究對象，隨機將患者等分為試驗組和對照組，試驗組患者采用鈍針扣眼穿刺法，對照組患者采用區(qū)域法或繩梯穿刺法。結(jié)果 試驗組穿刺成功率高于對照組，穿刺疼痛感低于對照組，血腫、滲血率低于對照組，患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥低于對照組。結(jié)論 開展扣眼穿刺法，真正做到保護內(nèi)瘺，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺使用時間，提高患者生活質(zhì)量。

血液透析；鈍針扣眼穿刺；動靜脈內(nèi)瘺；效果觀察

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是急慢性腎功能衰竭患者維持血液透析（Hemodialysis，HD）的首選重要通路［1］。它是指通過手術(shù)吻合患者皮下的動脈和靜脈，而建立的永久性血管通路，被形象喻為患者的“生命線”，具有血流量充足、 感染幾率小、安全性高、不影響患者日常生活的優(yōu)點［2］。但術(shù)后的維護和不同的穿刺方法直接影響內(nèi)瘺的使用壽命。我國常用的內(nèi)瘺穿刺方法是區(qū)域法和繩梯法。區(qū)域穿刺方法易造成血管瘤及血管狹窄的發(fā)生。繩梯法需要較長的血管，對血管較短的患者不易執(zhí)行。2006 年美國腎病基金會臨床實踐指南中指出扣眼穿刺法（Buttonhole Puncture Technique） 是有效防止動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的最佳方法［3］。國外學(xué)者對扣眼穿刺法研究表明鈍針扣眼法明顯降低血管瘤的形成幾率［4-5］，內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率也低于傳統(tǒng)穿刺方法［6］，且對血管長度要求不高。我院是一家綜合性三甲醫(yī)院，為了保護內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用時間，提高患者的透析質(zhì)量，延長生命，我科2014年6月在我市率先開展扣眼穿刺法，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇 2014年6月～2015年5月我院血液凈化中心就診的 40例患者為研究對象，男26例，女14例，年齡24～82 歲，平均年齡（48.19±5.27）歲。疾病類型，腎病綜合征9例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病 7例，穿刺部位均為上肢前臂動靜脈內(nèi)瘺或側(cè)支血管?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：自愿加入本研究；每周維持規(guī)律透析3次，每次4h；內(nèi)瘺通暢良好的患者；排除內(nèi)瘺皮膚皮疹、疤痕感染的患者。隨機將患者等分為試驗組和對照組，兩組患者在性別、 年齡、透析齡、原發(fā)病、穿刺部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1試驗組方法 采用扣眼穿刺動靜脈內(nèi)瘺，用鈍針穿刺。方法如下：

（1）技術(shù)培訓(xùn)。選派高年資主管護師外出學(xué)習(xí)，回來后組織科室護士學(xué)習(xí)鈍 針扣眼穿刺的具體操作方法、意義以及扣眼穿刺法對內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。

（2）成立扣眼穿刺小組，觀看學(xué)習(xí)扣眼穿刺法操作視頻，掌握扣眼穿刺法的技巧。制定鈍針扣眼穿刺穿刺具體操作流程，建立鈍針扣眼穿刺穿刺觀察記錄本，內(nèi)容包括姓名、年齡、血透時間、穿刺護士、內(nèi)瘺穿刺方向、銳針開始時間、鈍針開始時間、有無感染并發(fā)癥，并做好交接班。

（3）向患者進行宣教。開展座談會對患者家屬進行扣眼穿刺知識健康宣教：告知患者進行扣眼穿刺的必要性及對保護內(nèi)瘺意義，使其主觀上重視，積極配合，學(xué)會觀察穿刺部位滲血疼痛情況，拔針后正確壓迫針眼的方法，指導(dǎo)患者正確進行內(nèi)瘺及鈍針針眼的護理，每日用碘伏 消毒針眼處，并保持針眼的清潔干燥。每次穿刺前先用生理鹽水或碘伏棉簽濕潤10 min以利于穿刺前去除血痂等。

（4）操作前準(zhǔn)備。選用上海尼普洛貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的一次性鈍性動靜脈瘺穿刺針，型號16G×1：HTC-30W-D，針管長度25 mm，針管外徑1.6 mm，針翼類型旋轉(zhuǎn)翼；一次性銳性動靜脈瘺穿刺針，型號16G×1：HTC-30W。針管長度25 mm，針管外徑1.6 mm，針翼類型旋轉(zhuǎn)翼。穿刺護理包內(nèi)有碘伏、棉簽、棉球、膠布、治療巾、16號一次性針頭。

（5）同一護士負(fù)責(zé)穿刺。鋪無菌墊巾，暴露患者穿刺部位，評估內(nèi)瘺，觀察血管走向，彈性內(nèi)徑大小，常規(guī)按無菌操作消毒，初次定點選擇動脈穿刺點距吻合口上方5 cm以上，動脈穿刺點和靜脈穿刺點距離大于10 cm，避開皮疹、紅腫、疤痕、硬結(jié)炎癥，盡量選擇彈性好、粗直的血管，與皮膚形成20°～25°角進針，進入血管后減少進針角度平行輕輕送入血管，用膠布固定。以后每次穿刺都應(yīng)先按無菌原則消毒后用16號一次性針頭或眼科手術(shù)鑷除痂，除痂后必須再次嚴(yán)格消毒，于同一穿刺點，同一進針角度，同一進針深度［7］，以一次性銳性動靜脈瘺穿刺針反復(fù)穿刺8～12次，當(dāng)穿刺時感覺無阻力穿刺針輕松滑入血管、患者自感疼痛減輕時即形成皮下隧道即扣眼。皮下隧道扣眼形成后即可換成鈍針行扣眼穿刺，方法如下：穿刺前，先用生理鹽水或碘伏棉簽濕潤穿刺針眼處，5～10 min 后，用16號一次性針頭或眼科手術(shù)鑷除痂，輕輕剔除結(jié)痂，并再次用碘伏消毒穿刺點。左手固定患者穿刺肢體，右手持一次性鈍性動靜脈瘺穿刺針，按三同原則慢慢沿著隧道進入，如遇阻力，表明鈍針不在隧道里，這時一定不可強行進針，應(yīng)先退出穿刺針再重新進針，進針時可輕輕捻轉(zhuǎn)針管使其自己滑入隧道即穿刺成功。如果還不能進針，可改用銳針在原隧道穿刺3～4次，重建隧道，做好記錄并交接班，等隧道形成后再使用鈍針穿刺。血透中注意觀察穿刺點有無滲血、有無疼痛、局部皮膚有無隆起肢體有無腫脹，血透后觀察穿刺點止血情況，壓迫時間，局部有無血腫。

1.2.2對照組方法 采用區(qū)域法或繩梯法，用銳針穿刺。方法如下：

（1）技術(shù)培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)區(qū)域法或繩梯法穿刺的操作方法、意義以及區(qū)域法、繩梯法穿刺法對內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。

（2）向患者健康宣教。開展座談會對患者家屬進行內(nèi)瘺知識健康宣教，觀察穿刺部位滲血疼痛情況，拔針后正確壓迫針眼的方法。

（3）操作前準(zhǔn)備。選用上海尼普洛貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的一次性銳性動靜脈瘺穿刺針，型號16G×1：HTC-30W。針管長度25 mm，針管外徑1.6 mm，針翼類型旋轉(zhuǎn)翼。穿刺護理包內(nèi)有碘伏、棉簽、棉球、膠布、治療巾、16號一次性針頭。

（4）操作方法。同樣由扣眼穿刺小組成員負(fù)責(zé)患者的穿刺，只是根據(jù)患者內(nèi)瘺特征，選擇區(qū)域法或繩梯法穿刺法，如果內(nèi)瘺較長可選擇繩梯法，于距離吻合口約5～6 cm 外定位穿刺點，呈繩梯式定位3～5個相同間距（約1.0～2.0 cm）的穿刺點；予以患者穿刺時，由起始穿刺點開始逐步移向吻合口進行穿刺。當(dāng)按上述順序?qū)⑺械拇┐厅c使用后，再從第1個穿刺點開始，輪回穿刺。同一患者盡量由同一護士負(fù)責(zé)穿刺。操作時鋪無菌墊巾，暴露患者穿刺部位，評估內(nèi)瘺，觀察血管走向，彈性內(nèi)徑大小，常規(guī)按無菌操作消毒，避開皮疹、紅腫、疤痕、硬結(jié)炎癥，盡量選擇彈性好、粗直的血管，與皮膚形成20°～25°角進針，進入血管后減少進針角度平行輕輕送入血管，用膠布固定。血透中注意觀察穿刺點有無滲血、肢體有無疼痛、腫脹，血透后觀察穿刺點止血情況，壓迫時間。

1.3觀察指標(biāo)

穿刺時觀察疼痛程度，血透中注意觀察穿刺點有無滲血、有無血腫形成，血透后觀察穿刺點止血情況，壓迫時間，穿刺成功率、感染、有無血管瘤形成、血栓形成、內(nèi)瘺狹窄等血管并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料采用例表示，行χ2檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者穿刺疼痛程度比較

試驗組以輕度疼痛為主，少數(shù)中度疼痛，無重度疼痛，對照組以中度疼痛為主，中度疼痛例數(shù)比試驗組多，少數(shù)重度疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者穿刺成功率與穿刺點滲血、血腫形成比較

試驗組穿刺失敗例數(shù)、血腫形成例數(shù)、滲血例數(shù)均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較，對照組血管瘤形成并發(fā)癥高于試驗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。感染、血栓形成及血管狹窄并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3　討論

兩組均由扣眼穿刺小組成員負(fù)責(zé)患者的穿刺，同一患者均由同一護士負(fù)責(zé)穿刺，只是穿刺方法不同，不存在技術(shù)差異。鈍針扣眼穿刺后交代患者記住穿刺時肢體擺放位置，護士應(yīng)熟記穿刺角度，方向，深度并做好記錄，必要時請患者配合熟記，以提高穿刺成功率。

透后內(nèi)瘺綁帶壓迫時間不宜過長過緊，以不阻礙血流，穿刺點不出血為宜，本次試驗，試驗組的綁帶壓迫時間在0.5～1.5 h，大部分患者在拔針后0.5 h便可解除，而對照組綁帶壓迫時間在2～4 h甚至更長，拔針后按壓時間縮短，綁帶壓迫內(nèi)瘺時間減少也可以保護內(nèi)瘺，減少內(nèi)瘺損傷。

結(jié)果中可以看出扣眼穿刺即試驗組穿刺可以減輕患者穿刺引起的疼痛，由于鈍針針尖呈弧形不易損傷血管，不需要患者在透析中嚴(yán)格制動，不易引起血腫，有效的保護血管，扣眼穿刺使血管內(nèi)膜與內(nèi)膜下、血管壁平滑肌、皮下組織等連成一體成為一個雙側(cè)相通的隧道［8］，便于穿刺很大程度地提高穿刺成功率，可減低護士的工作壓力、減輕患者的焦慮痛苦，促進護患關(guān)系，減少皮下血腫、血栓形成、血管狹窄、動脈瘤形成等并發(fā)癥，從而保護內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺的使用壽命。

鈍針穿刺減少了穿刺點滲血率，個別銳針穿刺患者每次穿刺后穿刺點都會少許滲血，本實驗中對照組有38例次血腫，滲血例次高達次986例次，而試驗組無1例血腫，僅有17例滲血。銳針穿刺由于針頭斜面鋒利，穿刺時容易引起滲血、血腫，穿刺后肢體需嚴(yán)格制動，患者稍有不慎極易引起血腫。一但血腫形成，血腫吸收不好，壓迫血管血栓形成等極易造成內(nèi)瘺功能喪失而影響患者疾病治療。

本次研究中試驗組無出現(xiàn)內(nèi)瘺感染病例，對照組1例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺感染，患者是位老年男性患者，82歲，身體抵抗力較差，加上生活不能自理，個人衛(wèi)生較差，出現(xiàn)內(nèi)瘺感染后給予更換穿刺部位，局部碘伏消毒，治療1周后炎癥消退，未出現(xiàn)全身反應(yīng)。所以應(yīng)向患者宣教注重個人衛(wèi)生，透析前洗澡更衣，特別是透析穿刺部位皮膚保持清潔干燥，透析后穿刺部位皮膚保持清潔，敷料干燥，24 h內(nèi)不要淋浴。每日用碘伏消毒針眼，并保持針眼的清潔干燥。

表1　兩組患者疼痛比較

表2　兩組患者穿刺成功率與穿刺點滲血、血腫形成比較

表3　兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

經(jīng)過1年的區(qū)域法或繩梯法穿刺，對照組90%的患者都有不同程度的血管瘤形成，20%因血管瘤形成或穿刺問題有不同程度的血管狹窄，而鈍針扣眼穿刺即試驗組未出現(xiàn)感染、血栓形成并發(fā)癥。扣眼穿刺能夠?qū)?nèi)瘺血管瘤的發(fā)生概率降到最低，最大程度地保護了血管內(nèi)腔空間。

綜上所述，血透患者內(nèi)瘺穿刺采用扣眼穿刺技術(shù)，真正做到保護內(nèi)瘺，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺使用時間，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命。

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Observation on the Effect of A Blunt Needle Buttonhole Puncture Technique of Internal Arteriovenous Fistula in Protection of Internal Fistula in Hemodialysis

ZHENG Shujuan HUANG Xiubi JIAN Xiaolan WU Qun CAI Xiaoping Department of Hematology，Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China

Objective To investigate the effect of blunt needle buttonhole puncture technique of internal arteriovenous fistula in protection of internal fistula inhemodialysis. Methods 40 cases in our hospital blood purification center patients as the research object，the patients were randomly divided into experimental group and control group. In the experimental group were treated by blunt needle puncture hole，the control group were treated by regional or ladder puncture. Results The puncture success rate of the test group was significantly higher than that of the control group. The puncture pain was significantly lower than that of the control group. The hematoma and blood infiltration rate was significantly lower than the control group. The complications of the patients with arteriovenous fistula were significantly lower than the control group. Conclusion The buttonhole puncture，truly protect fistula，reduce the complications of fistula，prolonging fistula using time，improve the quality of life of patients.

Hemodialysis，Blunt needle buttonhole puncture，Arteriovenous fistula，Effect observation

R473.5

A

1674-9316（2016）18-0049-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.033

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血液凈化室，福建 漳州 363000 通訊作者：簡小蘭，E-mail：625184731@qq.com