郭藝芳

高血壓是臨床上常見的一類疾病，由于大多數(shù)高血壓患者病情較輕，很少需要住院治療，其診斷、治療以及療效監(jiān)測多在門診進(jìn)行，故基層醫(yī)生在高血壓的防治工作中起著關(guān)鍵作用。

1.如何準(zhǔn)確評估血壓？

人體血壓是一個不斷波動的變量，許多內(nèi)部或外部因素均可影響血壓測量數(shù)值，因此高血壓的診斷不應(yīng)僅根據(jù)1歡血壓測量結(jié)果確定。對于既往無高血壓病史者，需要結(jié)合非同日3次血壓測量數(shù)據(jù)確定高血壓的診斷。

若患者存在導(dǎo)致血壓升高的暫時性誘因（如劇烈運動、情緒激動、急性感染等），需待相關(guān)誘因去除后再對血壓進(jìn)行重新評估。

24h（或更長時段）動態(tài)血壓監(jiān)測有助于全面了解血壓波動情況，并發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓與診室高血壓，對于確立或排除高血壓的診斷具有重要參考價值。

家庭自測血壓對于高血壓的診斷亦有很大幫助。

2.什么是血壓正常高值？

成年人的正常血壓為收縮壓<120mmHg，且舒張壓<80mmHg。

若收縮壓為120～139mmHg和（或）舒張壓80～89mmHg，稱之為正常高值。

正常高值血壓也稱為高血壓前期。這是因為當(dāng)血壓>120/80mmHg時，其心血管受損害的危險性已經(jīng)開始增加。同時，如果不積極干預(yù)，這部分人群未來將會有很大一部分發(fā)展成為高血壓。

因此，血壓處于正常高值的人群應(yīng)該被視為早期防治高血壓的重點人群。通過積極改善生活方式可以使多數(shù)高血壓前期者免于發(fā)展為高血壓。

3.什么是繼發(fā)性高血壓？

繼發(fā)性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、急慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者在去除導(dǎo)致血壓升高的因素后，其血壓可以恢復(fù)正常。

在診斷原發(fā)性高血壓前，需注意除外繼發(fā)性高血壓。很多臨床癥狀與體征可能提示繼發(fā)性高血壓。例如有腎炎史或貧血時，可能提示腎實質(zhì)性高血壓；存在肌無力、發(fā)作性軟癱或低血鉀，常提示原發(fā)性醛固酮增多癥；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗可能提示嗜鉻細(xì)胞瘤；夜間打鼾者需注意篩查睡眠呼吸暫停綜合征，等等。

經(jīng)過多種藥物充分治療后血壓不能滿意控制的難治性高血壓患者也需注意篩查是否為繼發(fā)性高血壓。

4.應(yīng)選擇哪一側(cè)上臂測量血壓？

健康成年人雙側(cè)上肢之間的血壓測量值可以有所差異，可能左側(cè)高于右側(cè)，也可能右側(cè)高于左側(cè)，但多數(shù)人兩側(cè)上臂的血壓相差不多，其差值一般≤20mmHg。若兩側(cè)上臂血壓測量值差異過大，需注意篩查血壓較低一側(cè)的大動脈有無狹窄性病變。初次就診的患者應(yīng)同時測量雙側(cè)上臂血壓。雙側(cè)血壓測量值不同時，建議以血壓較高一側(cè)的血壓讀數(shù)作為診斷與療效評估的依據(jù)。

5.為什么要鼓勵患者自測血壓？

僅在醫(yī)療機構(gòu)測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率，使得我們難以更為全面細(xì)致地了解其血壓水平，特別是血壓晝夜波動與血壓變異性。此外，醫(yī)院這一特定環(huán)境還可能對患者的血壓水平產(chǎn)生一過性影響，導(dǎo)致白大衣性高血壓（或稱診室高血壓），僅僅依靠診室血壓可能導(dǎo)致部分患者的血壓分類錯誤。另一方面，又可能使那些在診室血壓正常但在其他環(huán)境血壓升高（即“隱匿性高血壓”）的患者不能得到診斷和治療。

采用家庭自測血壓與診室血壓相結(jié)合的方式有助于我們更為準(zhǔn)確全面地評估患者的“真實”血壓水平，并更為密切地監(jiān)測降壓治療效果，因此值得進(jìn)一步推廣。

對于有條件在家庭中自測血壓的患者及其家屬，應(yīng)首先進(jìn)行必要的培訓(xùn)，使其掌握正確的血壓測量技術(shù)要領(lǐng)，指導(dǎo)其采用正確規(guī)范的方法測量血壓，以保證檢測結(jié)果的可靠性。測量血壓時應(yīng)選用符合計量標(biāo)準(zhǔn)的袖帶式血壓計，不宜使用腕式血壓計，以免影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6.高血壓可以根治嗎？

臨床上>.95%的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓，難以確定其確切病因。對于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數(shù)患者需要終生治療。近年來經(jīng)常見到一些藥物或器械的廣告，自稱“可以根治高血壓，使患者免于終生服藥之苦”等等，這種說法沒有科學(xué)依據(jù)，是一種不負(fù)責(zé)任的虛假宣傳。

7.高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平？

按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應(yīng)在4～12周內(nèi)將血壓控制在<140/90mmHg；合并糖尿病、腎病，以及曾有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在<130/80mmHg～年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至<150mmHg，如能耐受還可進(jìn)一步降低。

8.在什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物？

若患者血壓增高幅度較小（<160/100mmHg），起始治療可選用1種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓在就診時明顯升高（超過目標(biāo)值>20/10mmHg），初始治療即應(yīng)選擇2種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑，這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg，此時應(yīng)用1種藥物很難使其血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實，大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。

9.聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物需要遵循什么原則？

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與利尿劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB），ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑（BB）。

一般不宜聯(lián)合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。

部分患者經(jīng)過2種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮3種藥物聯(lián)合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

10.如何處理難治性高血壓？

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了<3種降壓藥物（其中包括1種利尿劑）、足量治療≤4周后，血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。

在高血壓患者中有20%～30%為難治性高血壓。由于繼發(fā)性高血壓在臨床上往往難以通過服用降壓藥物得到滿意控制，因此對于難治性高血壓患者應(yīng)重新對患者進(jìn)行全面評估，了解血壓測量數(shù)值是否準(zhǔn)確并進(jìn)一步除外繼發(fā)性高血壓。一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細(xì)胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥（如甘草等）均有升高血壓的作用，其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。由于老年人常常并存因退行性骨關(guān)節(jié)病所致的腰腿關(guān)節(jié)疼痛，非甾體抗炎藥的應(yīng)用現(xiàn)象很普遍，因此當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時應(yīng)詳細(xì)詢問其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物。

在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后，則應(yīng)根據(jù)患者情況重新評估治療方案。例如，患者是否遵醫(yī)囑堅持了服藥治療？聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大？治療方案中是否包括有利尿劑？對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效。如果能夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量（例如氫氯噻嗪25～50mg/d，或螺內(nèi)酯20～40mg/d）。患者是否堅持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)？如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。

經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓?？漆t(yī)院進(jìn)一步診治。