張健+李智莉+劉鳳奎

神經(jīng)系統(tǒng)檢查是建立在全身體格檢查基礎(chǔ)上的，包括一般狀況、高級神經(jīng)活動、腦神經(jīng)、運(yùn)動功能、感覺、反射、腦膜刺激征和自主神經(jīng)功能檢查等內(nèi)容。筆者結(jié)合全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和臨床實際需要，分別作一闡述。

【高級神經(jīng)活動檢查】意識障礙

常見的意識障礙通常分為以下幾種。

以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

嗜睡睡眠期過度延長，是一種病理性嗜睡，呼喚或推動患者肢體時可以醒來，并能正確對答和配合檢查，一旦刺激停止患者又繼續(xù)睡去。

昏睡比嗜睡更深的一種意識障礙，患者不易被喚醒，在較強(qiáng)刺激下可以被喚醒，但清醒的時間非常短暫，患者回答問題含糊不清或答非所問，當(dāng)刺激減弱患者很快入睡。

昏迷意識喪失，患者缺乏睡眠一覺醒周期，無自發(fā)睜眼，任何刺激均不能把患者喚醒。根據(jù)程度可分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。

以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊患者可有注意力減退、定向力障礙、情感淡漠、隨意運(yùn)動減少、思睡、語言不連貫等表現(xiàn)，對聲、光、疼痛等刺激有反應(yīng)。

譫妄狀態(tài)意識清晰度降低，對環(huán)境的認(rèn)識和反應(yīng)能力均下降。意識活動范圍縮窄。言語增多，思維不連貫，同時產(chǎn)生大量的錯覺和幻覺，以幻視為多?；糜X內(nèi)容多生動逼真，患者多興奮不安、緊張恐懼。多伴有睡眠一覺醒周期的紊亂。多數(shù)譫妄狀態(tài)在晚間加重。持續(xù)時間可數(shù)小時至數(shù)日不等，與原發(fā)病有關(guān)。意識恢復(fù)后，患者對其病中經(jīng)過可部分或完全遺忘。

以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

朦朧狀態(tài)意識范圍縮小同時伴有意識清晰度的降低。意識活動集中于較狹窄的而孤立的范圍內(nèi)，對以外的事物的感知判斷有困難，可出現(xiàn)定向力障礙，也可有片斷的幻覺、錯覺、妄想，在幻覺、妄想的支配下可產(chǎn)生攻擊行為。意識朦朧狀態(tài)一般是發(fā)作性的，發(fā)作后一般多陷入深度睡眠，意識恢復(fù)后常伴有完全性遺忘，多見于癲癇和癔癥。

漫游性自動癥是意識朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，特點是不具有幻覺妄想和情緒改變。在發(fā)作期間可表現(xiàn)為一系列的與所在環(huán)境不適應(yīng)的無目的的動作，通常持續(xù)時間較短，清醒后對發(fā)作過程不能回憶?？梢娪诎d癇、癔癥和急性顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。

言語障礙

言語障礙在神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的表現(xiàn)，也可以是疾病首發(fā)或唯一的表現(xiàn)。主要有失語和構(gòu)音障礙兩種形式。多見于腦卒中、腦外傷、腦炎、腦腫瘤等。

失語是指在神志清楚的情況下由于大腦半球語言中樞受損導(dǎo)致的語言表達(dá)或理解障礙。社區(qū)常見的類型有以下幾種。

運(yùn)動性失語患者能夠發(fā)音，也能夠理解他人語言和書面文字，但不能言語，或用詞錯誤，不能說出連貫的句子。

感覺性失語患者在聽力正常的情況下，不能理解他人和自己的言語，不能對他人的指令或提問作出正確的反應(yīng)。患者雖然言語流利，但語言凌亂缺乏邏輯，使人不能理解。

命名性失語患者對語言理解和表達(dá)都正常，僅對物體的命名發(fā)生障礙，不能正確說出該物體的名稱，但對該物體性狀的描述及使用均不存在問題。

構(gòu)音障礙是指由于與發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)或肌肉病變導(dǎo)致的一類言語障礙，可由大腦、小腦、腦干、舌咽部肌肉病變引起，不同的病因臨床表現(xiàn)也不盡相同。多表現(xiàn)為發(fā)音含混不清、聲音嘶啞、語速緩慢不連貫等。

【腦神經(jīng)檢查】

腦神經(jīng)共12對，其檢查對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時應(yīng)按序進(jìn)行，同時注意雙側(cè)對比進(jìn)行。嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和位聽神經(jīng)屬于特殊感覺神經(jīng)，多在相關(guān)專科檢查，不在此敘述。社區(qū)醫(yī)生在臨床工作中常常需要做以下幾種檢查。

眼球運(yùn)動神經(jīng)檢查

動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)分屬第3、4、6對腦神經(jīng)，共同支配眼球運(yùn)動，合稱眼球運(yùn)動神經(jīng)，檢查時需注意雙側(cè)眼裂外觀（瞼裂的大小）、眼球運(yùn)動、瞳孔及對光反射、調(diào)節(jié)反射等。

眼瞼和瞼裂囑患者坐位，雙眼平視前方，觀察雙側(cè)瞼裂大小是否正常、一致，有無眼瞼下垂，有無一側(cè)瞼裂的變大或變小。一側(cè)瞼下垂可見于后交通動脈動脈瘤、重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良、糖尿病等多種病因引起的眼肌麻痹等。

眼球

眼球位置觀察患者眼球有無凸出、內(nèi)陷，向前平視情況下眼球有無偏視、斜視。

眼球運(yùn)動檢查者將示指置于患者眼前30cm處，囑患者在頭部不動的情況下眼球隨檢查者手指分別向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8個方向移動，分別檢查兩側(cè)眼球各方向的運(yùn)動幅度，注意有無某一方向的活動受限。最后檢查調(diào)節(jié)和輻輳反射，囑患者雙眼注視正前方約30cm處檢查者的示指，然后迅速移動示指至患者鼻根處，正常情況下可見患者雙側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)聚。

瞳孔正常瞳孔為圓形，邊緣整齊，在室內(nèi)正常光線下成人瞳孔直徑約3～4mm，>5mm為瞳孔散大，<2mm為瞳孔縮小。

瞳孔對光反射檢查：檢查者用一手豎直放于被檢查者兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對側(cè)。此時用手電筒照射一側(cè)瞳孔，可觀察到被照射一側(cè)的瞳孔和另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開光線瞳孔立即復(fù)原。以同樣的方法檢查對側(cè)瞳孔，表現(xiàn)同上即為正常。照射側(cè)瞳孔縮小為直接對光反射，另一側(cè)為間接對光反射。

眼球震顫

眼球震顫是指眼球不自主、有節(jié)律地往復(fù)快速移動，按照其移動的方向可分為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性等。應(yīng)記錄其方向和形式。

眼球運(yùn)動神經(jīng)的麻痹可出現(xiàn)相應(yīng)眼外肌的功能障礙導(dǎo)致麻痹性斜視，單側(cè)眼球運(yùn)動神經(jīng)的麻痹可導(dǎo)致復(fù)視。

三叉神經(jīng)檢查

三叉神經(jīng)系第5對腦神經(jīng)，有運(yùn)動、感覺兩部分功能。感覺纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜，支配這些部位的痛覺、溫度覺和觸覺。運(yùn)動神經(jīng)支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌的運(yùn)動。

面部感覺囑患者閉眼，以細(xì)針肅檢查痛覺、棉絮檢查觸覺和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺。根據(jù)三叉神經(jīng)的走形特點，一般按照從上至下、外側(cè)向內(nèi)側(cè)的順序兩側(cè)及內(nèi)外對比檢查，評價患者有無感覺過敏、感覺減退、感覺消失。同時確定感覺障礙區(qū)域。注意區(qū)分周圍性與核性感覺障礙，前者為患側(cè)患支（眼支、上頜支、下頜支）分布區(qū)各種感覺缺失，后者呈蔥皮樣感覺障礙。

運(yùn)動功能檢查者先觀察患者雙側(cè)顳肌、咀嚼肌有無萎縮，然后雙手觸按患者顳肌、咀嚼肌，囑患者做咀嚼動作，體會患者雙側(cè)顳肌和咀嚼肌收縮力量的強(qiáng)弱；再囑患者做張口運(yùn)動或露齒，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時下頜有無偏斜。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動纖維受損時，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。

角膜反射囑患者睜眼向一側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從患者視野外側(cè)接近并輕觸注視方向?qū)?cè)的角膜，避免觸及睫毛、鞏膜和瞳孔，正常反應(yīng)為雙側(cè)迅速出現(xiàn)眼瞼閉合（瞬目反應(yīng)），角膜反射消失見于面神經(jīng)麻痹和三叉神經(jīng)病變。

面神經(jīng)檢查

面神經(jīng)系第7對腦神經(jīng)，主要功能是面部表情肌的運(yùn)動和舌前2/3味覺。

運(yùn)動功能首先觀察患者雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對稱。然后，囑患者做皺額、閉眼、示齒（齜牙）、鼓腮或吹口哨動作。

面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性損害2種，一側(cè)周圍性面神經(jīng)損害時，患側(cè)額紋減少、眼裂不能閉合、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，示齒時口角偏向健側(cè)，鼓腮及吹口哨時病變側(cè)漏氣。

中樞性面神經(jīng)損害時，由于上半部面肌受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，皺額、閉眼無明顯影響，僅出現(xiàn)病灶對側(cè)下半部鼻唇溝變淺，鼓腮及吹口哨時病變側(cè)漏氣。周圍性面神經(jīng)麻痹多見于面神經(jīng)炎，中樞性面神經(jīng)麻痹多見于腦血管病。

味覺檢查多在需要判斷面神經(jīng)鼓索支是否受累時由?？漆t(yī)生進(jìn)行，本文不作贅述。檢查時應(yīng)雙側(cè)分別進(jìn)行并比較。

舌咽、迷走神經(jīng)檢查

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)分別為第9、第10對腦神經(jīng)，屬于混合神經(jīng)，兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時受損。損傷的主要癥狀是聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，多見于腦血管病、運(yùn)動神經(jīng)元病等。

運(yùn)動功能檢查時注意患者有無發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無吞咽困難。觀察患者張口發(fā)“啊”音時腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭上抬是否一致。

當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時，患側(cè)軟腭上抬減弱，腭垂偏向健側(cè)；雙側(cè)神經(jīng)麻痹時，腭垂雖居中，但雙側(cè)軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬。

咽反射囑患者張口發(fā)“啊”音，用壓舌板輕觸左側(cè)或右側(cè)咽后壁黏膜，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則患側(cè)咽反射遲鈍或消失。

副神經(jīng)檢查

副神經(jīng)系第11對腦神經(jīng)，屬單純運(yùn)動神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。

檢查時觀察以上肌肉有無萎縮，有無斜頸和塌肩，囑患者做聳肩及轉(zhuǎn)頭運(yùn)動時，檢查者給予一定的阻力，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩無力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。

舌下神經(jīng)檢查

舌下神經(jīng)系第12對腦神經(jīng)。檢查時囑患者伸舌，注意觀察有無伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時伸舌舌尖偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。單純伸舌向一側(cè)偏斜，多為舌下神經(jīng)核上性病變，多見于腦血管病，伸舌偏斜或不能伸舌同時伴有舌肌萎縮、肌束顫動者多為舌下神經(jīng)核性、核下性病變，多見于運(yùn)動神經(jīng)元病、延髓空洞癥等。