何鮮艷，高曉峰，金旭，楊潤成，祝云龍

衢州市第三醫(yī)院老年精神科，浙江 衢州 324003

補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥臨床觀察

何鮮艷，高曉峰，金旭，楊潤成，祝云龍

衢州市第三醫(yī)院老年精神科，浙江 衢州 324003

目的：觀察補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥患者的臨床療效及其安全性。方法：選取老年期抑郁癥患者138例，隨機分為A組、B組、C組3組各46例。A組（西藥組）在認知治療和行為放松療法的基礎(chǔ)上，予以抗抑郁藥治療；B組（西藥+湯藥組）在A組治療方案的基礎(chǔ)上予以補腎調(diào)肝湯治療；C組（西藥+湯藥+針刺組）在B組治療方案的基礎(chǔ)上，予以補母瀉子法針刺五輸穴治療，3組均治療8周評價療效。評價指標包括漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）及健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分，根據(jù)HAMD減分率進行臨床療效評價，比較不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療8周后，A組、B組、C組各組HAMD、HAMA、PSQI及肌體疼痛（BP）評分均有不同程度的降低（P＜0.05，P＜0.01），SF-36其余各項目評分均不同程度的升高（P＜0.05，P＜0.01）；B組、C組HAMD、HAMA、PSQI及肌體疼痛（BP）評分均低于A組（P＜0.05，P＜0.01），SF-36其余各項目評分均高于A組（P＜0.05，P＜0.01），C組HAMD、HAMA、PSQI及肌體疼痛（BP）評分均低于B組（P＜0.05），SF-36其余各項目評分均高于B組（P＜0.05）。經(jīng)過8周治療，A組、B組、C組臨床總有效率分別為63.04%、80.43%、86.96%，C組高于A組（P＜0.05）。A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.22%、15.22%、17.39%（P＞0.05）。結(jié)論：補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥具有較好的臨床療效，能改善患者的抑郁、焦慮癥狀和睡眠，提高生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，優(yōu)于單純西醫(yī)的治療效果，對老年期抑郁癥的臨床治療具有一定的借鑒意義。

老年期抑郁癥；補腎調(diào)肝湯；五輸穴；針刺；補腎調(diào)肝湯

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.020

老年期抑郁癥是指首次發(fā)病于60歲以后，以持久的抑郁心境為基礎(chǔ)的情感性精神障礙。該病在老年人群中具有較高的患病率，已成為影響老年人晚年生活的主要慢性殺手之一。目前研究［1］認為，老年期抑郁癥可能與機體老化（特別是腦組織的退行性改變）、老年期頻繁遭受精神挫折等因素有關(guān)，臨床治療以抗抑郁藥物為主，雖然可維持病情穩(wěn)定，但副作用較大，亦不能根治。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)郁證、癲證、百合病、臟躁等范疇［2］，醫(yī)家認為老年期抑郁癥的病位主要在腎、肝［3］，但又不局限于腎、肝，因此治療應(yīng)以補益肝腎為主，并兼及其他臟腑。在臨床實踐中，作者根據(jù)中醫(yī)辨證施治的精髓，采用補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥患者，取得了較為滿意的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1納入標準①西醫(yī)診斷標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）［4］關(guān)于抑郁癥的診斷標準；②中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］關(guān)于郁證的診查要點；③納入觀察時，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分17～24分的中度抑郁患者，癥狀持續(xù)≥2周；④入組前未予以任何抗抑郁治療；⑤能配合完成治療、隨訪和指標評價；⑥年齡60～75歲。

1.2排除標準①伴有其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或雙相情感障礙、精神分裂癥、精神分裂癥后的抑郁癥等其它精神疾患；②嚴重的器質(zhì)性、軀體性疾?。虎弁谶M行其他臨床試驗者；④有嚴重自殺傾向者、疑有酒精或藥物濫用史者；⑤過敏體質(zhì)患者或不合作者。

1.3脫落或剔除標準①未遵醫(yī)囑治療；②中途退出研究或失訪者；③研究期間發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

1.4一般資料觀察病例為2014年5月—2015年10月在本院精神科門診的患者，共138例，以隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組各46例。A組男19例，女27例；年齡60～75歲，平均（67.3±3.5）歲；B組男21例，女25例；年齡60～73歲，平均（66.7±3.2）歲；C組男18例，女28例；年齡62～74歲，平均（65.9±3.0）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。3組患者性別構(gòu)成、年齡分布、入組時HAMD評分等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1A組（西藥組）在認知治療和行為放松療法的基礎(chǔ)上，予以抗抑郁藥鹽酸氟西汀膠囊（商品名：百憂解，美國禮來公司產(chǎn)品）口服治療，開始劑量為20 mg/天，每天1次，晨起頓服；2周后若無嚴重不良反應(yīng)，可增加到80 mg/天并維持治療，連續(xù)治療8周。

2.2B組（西藥+湯藥組）在A組治療方案的基礎(chǔ)上，另予以補腎調(diào)肝湯治療。處方：熟地黃、白芍、柴胡各15 g，當(dāng)歸12 g，郁金、山茱萸、枸杞子、黃芪、香附各10 g，炙甘草6 g。每天1劑，由本院中藥房煎成湯劑，每劑2袋，每袋150 mL，早、晚飯后分服，連續(xù)治療8周。

2.3C組（西藥+湯藥+針刺組）在B組治療方案的基礎(chǔ)上，另予以補母瀉子法針刺五輸穴治療。取穴（主穴）：太沖透涌泉、內(nèi)庭透涌泉、合谷透勞宮、后溪透中渚，重灸百會。依據(jù)患者辨證可增加輔穴：肝郁氣滯證可加膻中、期門、內(nèi)關(guān)；肝郁脾虛證可加期門、足三里；痰氣郁結(jié)證可加豐隆、中脘；心脾兩虛證可加心俞、脾俞；肝腎陰虛證可加肝俞、腎俞、三陰交及太溪。操作方法：患者取仰臥位或俯臥位，75%酒精穴位常規(guī)消毒，使用環(huán)球牌0.3 mm×25 mm不銹鋼毫針，以單手法在選定穴位快速進針，深度10～15 mm，以得氣為度，視患者病情虛實而施以補瀉手法，留針30 min，留針期間行針1～2次，每天1次，連續(xù)針刺5天并休息2天為1療程，共治療8療程。

3　觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標于患者入組時、治療8周后，進行HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep qualityindex，PSQI）進行睡眠質(zhì)量評價，采用美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組（Medical Outcomes Study，MOS）制定的健康狀況調(diào)查問卷（the MOS item short from health survey，SF-36）［6］評價患者的生活質(zhì)量（Quality of life，QOL），SF-36主要包括：軀體功能（PE）、軀體角色（RF）、肌體疼痛（BP）、總的健康狀況（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感角色（RE）和心理健康（MH）8個維度。進行上述量表檢查時，均由經(jīng)過培訓(xùn)的非研究組人員介紹填表方法，并解釋量表中的問題，一般采用交談與觀察的方式，由受試者自行作答。記錄研究期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件，入組時、治療8周后進行血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等檢查。

3.2統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

4　療效標準與治療結(jié)果

4.1療效標準以HAMD評分為評定指標，采用尼莫地平法計算減分率，即HAMD減分率=（入組時HAMD評分-治療8周后HAMD評分）/入組時HAMD評分×100%。療效評定分級：①臨床治愈：HAMD減分率≥75%；②顯效：50%≤HAMD減分率＜75%；③進步：25%≤HAMD減分率＜49%；④無效：HAMD減分率＜25%。

4.23組治療前后HAMD、HAMA、PSQI評分比較見表1。入組時，各組患者HAMD、HAMA、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，A組、B組、C組各組HAMD、HAMA、PSQI評分均有不同程度降低（P＜0.05或P＜0.01），B組、C組HAMD、HAMA、PSQI評分均低于A組（P＜0.05或P＜0.01），C組HAMD、HAMA、PSQI評分均低于B組（P＜0.05）。

表1　2組治療前后HAMD、HAMA、PSQI評分比較（x±s）　　分

4.33組治療前后SF-36評分比較見表2。入組時，各組患者SF-36各項目評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.00～0.51，P＞0.05）；治療8周后，A組、B組、C組各組肌體疼痛（BP）均降低，SF-36其余各項目評分均不同程度升高（P＜0.05或P＜0.01）；B組、C組肌體疼痛（BP）均低于A組，SF-36其余各項目評分均高于A組（P＜0.05或P＜0.01），C組肌體疼痛（BP）低于B組，SF-36其余各項目評分均高于B組（P＜0.05）。

4.43組治療8周后臨床療效比較見表3。經(jīng)過8周治療，A組、B組、C組臨床總有效率分別為63.04%、80.43%、86.96%，C組臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A組、B組組間，B組、C組組間臨床總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2A-B=1.93，χ2B-C=0.52，P＞0.05）。

4.5不良反應(yīng)治療期間，A組出現(xiàn)口干3例，食欲減退、惡心等消化系統(tǒng)不適癥狀2例，頭暈、頭痛等神經(jīng)精神不適癥狀2例；B組出現(xiàn)口干2例，惡心3例，頸部紅斑并瘙癢1例（未經(jīng)特殊處理，24 h自行消失），頭痛1例；C組出現(xiàn)口干1例，惡心2例，頭痛2例，心動過速1例（心電圖輕度異常，經(jīng)觀察未經(jīng)特殊處理，2天內(nèi)自行消失），針刺部位瘙癢2例（24 h自行消失，無感染）。上述其余癥狀均輕微，未采取特殊處理措施，均自行消退或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療。治療8周后復(fù)查實驗室指標，各組血、尿常規(guī)，肝、腎功能指標未見異常。A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為15.22%、15.22%、17.39%，3組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　3組治療前后SF-36評分比較（x±s）　　分

（上接表2）

表33　組治療8周后臨床療效比較　　例

5　討論

隨著人口老齡化進程的加快，近年來，老年期抑郁癥的發(fā)病率呈快速上升的趨勢，不僅對患者產(chǎn)生嚴重的身心損害，對患者家庭與社會也帶來比較沉重的經(jīng)濟等負擔(dān)。因此，早期識別老年期抑郁癥并進行必要的干預(yù)具有積極的臨床意義。目前，西醫(yī)治療老年期抑郁癥主要采用抗抑郁藥，以及認知治療、行為放松療法等，雖然抗抑郁藥有效，但需要長期維持用藥，另一方面，老年患者機體生理功能及代償能力均顯著降低，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，限制了其臨床應(yīng)用及效果。

中醫(yī)學(xué)認為，腎精不足是“郁證”的基本病機，腎虛肝郁為其主要證型，且老年期抑郁癥以腎虛肝郁型最為常見［7］，因此，臨床治療應(yīng)重在補益肝腎、化精填髓。基于此，本研究中B組、C組均輔以補腎調(diào)肝湯治療，方中熟地黃、枸杞子補腎填精，白芍、當(dāng)歸、香附柔肝養(yǎng)血，郁金清心開竅、行氣解郁，柴胡疏肝解郁，黃芪提振中氣、調(diào)暢氣機，輔以甘草調(diào)和諸藥性味，且另具養(yǎng)肝血、安心神等功效。諸藥合用，共奏補腎調(diào)氣、解郁安神之功效［8～9］，使腎精得固，肝氣條達，心神得安，抑郁自除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠作用，郁金、香附等中藥的主要成分多具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁等作用［10］。

中醫(yī)學(xué)強調(diào)整體觀，認為各臟腑間是相互依存、相互影響的，就“郁證”治療而言，盡管其病位主要在腎、肝，但進行臨床辨證論治時，并不局限于一臟一腑，而是以某臟腑為主，兼及其他臟腑，這就是本研究C組輔以五輸穴透刺治療的理論所在。五輸穴，又名本輸穴，是十二經(jīng)脈分布在肘、膝以下的井、滎、輸、經(jīng)、合五個特定穴的簡稱［11］，因其取穴簡便、操作安全、適應(yīng)證廣、療效顯著，深受歷代醫(yī)家所推崇。五輸穴最早見于《靈樞》［12］，載：“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”。“輸”即傳導(dǎo)的意思，五輸穴集中反映了經(jīng)氣由四肢末端流注于肘、膝關(guān)節(jié)，經(jīng)氣由微及盛，由淺入深，匯入臟腑的過程，可表征整條經(jīng)脈經(jīng)氣的總體狀況［13］；通過五輸穴可調(diào)節(jié)經(jīng)脈的經(jīng)氣，進而治療相應(yīng)的疾病，本研究C組進行五輸穴透刺旨在理氣開郁、疏通調(diào)理肝脈；為更好地發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，C組還根據(jù)辨證加配相應(yīng)穴位，如對肝腎陰虛證加肝俞、腎俞、三陰交、太溪以滋補肝腎。解剖學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)研究表明，抑郁癥涉及頂葉、顳葉和邊緣葉等多個認知控制和情緒加工相關(guān)腦區(qū)的自發(fā)神經(jīng)活動異常，而針刺五輸穴可能與刺激抑郁癥的臟腑節(jié)段神經(jīng)分布關(guān)系密切。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組患者均以女性居多，提示老年期抑郁癥的患病率女性可能高于男性。治療8周后，各組HAMD、HAMA、PSQI評分及肌體疼痛（BP）均不同程度降低，SF-36其余各項目評分均不同程度升高，提示各組方法均改善了抑郁癥狀的程度，提高了生活質(zhì)量；組間比較表明，C組評價指標最優(yōu)，B組次之，且均優(yōu)于A組，提示補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥可能是較為優(yōu)化的治療方案。但組間臨床總有效率比較，僅C組、A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而B組、C組以及A、B組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因可能與納入樣本量較少、研究實踐短暫等因素有關(guān)。在安全性方面，3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明輔以補腎調(diào)肝湯，以及聯(lián)合五輸穴透刺治療并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療具有較高的安全性，這與類似文獻［9，14］研究的結(jié)果是一致的。

綜上所述，補腎調(diào)肝湯結(jié)合五輸穴透刺治療老年期抑郁癥具有較好的臨床療效，改善了患者的抑郁、焦慮癥狀和睡眠，提高了生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，優(yōu)于單純西醫(yī)的治療效果，對老年期抑郁癥的臨床治療具有一定的借鑒意義。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R749.4

A

0256-7415（2016）10-0048-04

2016-05-20

何鮮艷（1982-），女，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合老年精神科。