周　露　戴田田　張　婷　葉雅芬　劉芝翠　潘　萌　徐蓮英

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·臨床護(hù)理·

復(fù)發(fā)性天皰瘡患者頭面部皮損的護(hù)理

周露1戴田田2張婷1葉雅芬1劉芝翠1潘萌1徐蓮英1

對(duì)62例天皰瘡患者在維持原系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，采用清創(chuàng)、濕敷、搽藥等護(hù)理方法進(jìn)行頭面部皮疹創(chuàng)面護(hù)理，包括清創(chuàng)、濕敷及外用藥膏，患者局部皮損均有明顯改善。

天皰瘡；頭、面部皮損護(hù)理

天皰瘡是一類(lèi)器官特異性自身免疫性大皰性皮膚病，臨床上主要分為尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡兩種類(lèi)型，皮損常累及口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門(mén)等處黏膜和胸、背、頭頸等處皮膚，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身。其典型皮損為外觀正常皮膚上或在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生的水皰或大皰，皰壁薄，尼氏征陽(yáng)性[1,2]，易破形成糜爛面，滲液較多，可結(jié)痂，皮損愈合后可留有色素沉著。天皰瘡具有慢性、復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療可危及生命[3]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性天皰瘡患者頭、面部皮疹復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。在診治復(fù)發(fā)性天皰瘡患者的過(guò)程中，較高比例患者的創(chuàng)面培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌、光滑假絲酵母菌等細(xì)菌。因此如果加大糖皮質(zhì)激素的劑量，不僅無(wú)法控制皮疹，而且會(huì)加重其不良反應(yīng)，威脅患者的生命。如何對(duì)患者復(fù)發(fā)的皮損進(jìn)行評(píng)價(jià)，并積極加強(qiáng)局部的護(hù)理對(duì)提高療效，減少不良反應(yīng)具有重大意義[4]。我科采用特殊的局部治療措施，針對(duì)頭、面部皮疹進(jìn)行處理，取得了良好效果。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2012年1月至2014年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科就診的62例頭、面部復(fù)發(fā)的天皰瘡患者，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、自身抗體檢測(cè)、組織和免疫病理明確診斷。62例患者中，男34例，女28例，年齡20～98歲，平均(53.66±15.24)歲。

1.2方法所有患者均在維持原系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，采用清創(chuàng)、濕敷、搽藥等頭、面部護(hù)理方法進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，觀察臨床護(hù)理療效。

2　頭、面部護(hù)理措施

2.1頭皮護(hù)理天皰瘡患者的頭部由于毛發(fā)的影響，護(hù)理難度較大，因此在對(duì)患者健康宣教過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)剪除頭發(fā)的重要性，囑患者將頭發(fā)剪除，積極配合治療以便達(dá)到較好的護(hù)理效果(剪發(fā)過(guò)程中注意勿傷及頭皮)。剪除頭發(fā)暴露頭皮后，協(xié)助患者清洗頭部， 去除頭皮上的痂皮和污垢，以減少細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，忌強(qiáng)行去除痂皮，以免創(chuàng)面擴(kuò)大、引起出血和疼痛等。結(jié)痂處，先用紗布蘸取石蠟油擦拭使痂皮濕潤(rùn)，用鑷子夾去即將脫落的痂皮，避免用力撕拉；無(wú)法整體去除的痂皮用剪刀剪去周邊痂皮。結(jié)痂較多難以處理時(shí)，用紗布浸以石蠟油，以不滴水為宜，對(duì)患者頭皮進(jìn)行濕敷以軟化痂皮，再用鑷子輕輕夾去。告知患者禁用手拔脫，待其自行脫落。頭部的大水皰用OT無(wú)菌注射器針頭在水皰底部抽盡皰液，避免因抽吸力量過(guò)大或針頭過(guò)粗造成局部損傷[2]。皰液吸凈后拔出針頭，外涂復(fù)方多粘菌素B軟膏預(yù)防和治療創(chuàng)面感染。小水皰給予保護(hù)，防止破損，可以讓其自行吸收。圖1為頭皮護(hù)理前后對(duì)比圖，2周后皮損明顯好轉(zhuǎn)。

2.2面部護(hù)理

2.2.1顏面部的皮損特別需要引起護(hù)理人員的重視。患者常因?yàn)槊娌科p影響形象而強(qiáng)行撕拉尚未脫落的痂皮，不僅引起出血和疼痛，愈合較慢，也增加了感

護(hù)理前護(hù)理治療2周后

圖1天皰瘡患者頭部護(hù)理前后對(duì)比

染機(jī)會(huì)。顏面結(jié)痂處，囑患者切勿撕拉，堅(jiān)持每日早晚溫水洗臉，清潔臉部污垢和油脂，用彎鑷夾去即將脫落的痂皮，涂以金霉素軟膏預(yù)防和治療創(chuàng)面感染。皮損較大伴較多滲出時(shí)，先用生理鹽水濕敷，濕敷時(shí)將紗布疊起4～6層，剪成面膜的形狀，敷于患者面部，確保露出鼻孔處保持患者呼吸順暢，避免紗布遮住鼻腔引起呼吸困難。

2.2.2口唇護(hù)理天皰瘡患者累積口腔黏膜易形成糜爛面，并且向嘴唇四周蔓延，常因?yàn)閯×姨弁春鸵Ш鲜芟蓿绊懟颊叩倪M(jìn)食和交流。對(duì)于口唇護(hù)理，囑患者保持口腔衛(wèi)生，每日行口腔護(hù)理2次，護(hù)理時(shí)注意觀察口腔內(nèi)糜爛面的部位、深度、有無(wú)白色念珠菌感染等，如有念珠菌感染用酮康唑加生理鹽水漱口。同時(shí)囑患者每日飯前飯后使用5%碳酸氫鈉和復(fù)方甲硝唑漱口液交替漱口，4～6次/d；對(duì)于疼痛嚴(yán)重者，囑其用0.9%生理鹽水500 mL加地塞米松25 mg和2%利多卡因60 mL漱口緩解疼痛和進(jìn)行治療；若伴有口腔內(nèi)細(xì)菌或真菌感染，囑患者使用0.9%生理鹽水500 mL加地塞米松25 mg和慶大霉素24萬(wàn)U漱口，以抗感染；口唇處有破損結(jié)痂者，用沾有石蠟油的紗布輕輕擦拭軟化痂皮，避免用力撕拉引起出血和疼痛，痂皮去除后外涂金霉素軟膏，防止口唇干裂出血和感染。

2.2.3眼部護(hù)理眼瞼處有結(jié)痂或者分泌物時(shí)，消毒雙手后(避免細(xì)菌感染)，用蘸生理鹽水的棉簽將眼角處的膿性分泌物輕輕擦除。每日2小時(shí)用左氧氟沙星眼藥水滴眼睛，囑患者忌揉捏眼睛，避免用眼過(guò)度，加重眼睛的負(fù)擔(dān)，同時(shí)保持室內(nèi)光線強(qiáng)度適宜，避免光線過(guò)強(qiáng)，傷害眼睛。每日睡前將金霉素眼膏涂在棉簽頭部，輕輕涂于患者眼睛內(nèi)、眼角和眼尾處，結(jié)痂出血處多用眼膏涂抹，動(dòng)作輕柔，避免引起患者疼痛。封眼完畢后，幫助患者關(guān)閉床頭燈，囑患者安心睡眠。每日睡前封眼不僅可以除去分泌物和壞死滲出物預(yù)防感染，還可以預(yù)防眼角膜的黏連。

2.2.4耳朵、鼻黏膜護(hù)理耳內(nèi)鼻內(nèi)黏膜破損結(jié)痂，不僅影響聽(tīng)力和呼吸，還易引起出血感染。用沾有金霉素眼膏的棉簽反復(fù)浸潤(rùn)鼻腔，使痂皮軟化，以至脫落，不能自行脫落的痂皮用鑷子慢慢夾出，切勿用力撕拉。用棉簽蘸取金霉素軟膏涂抹在耳內(nèi)和鼻黏膜破損處，注意動(dòng)作輕柔以免引起患者不適。耳廓以生理鹽水濕敷除去黑色痂皮，用凡士林紗布包裹，以防皺褶處黏連。

一周后皮損明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。

護(hù)理前護(hù)理治療1周后

圖2天皰瘡患者面部護(hù)理治療前后對(duì)比

2.3心理護(hù)理天皰瘡病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作以及嚴(yán)重皮損引起的疼痛和活動(dòng)受限，不僅加重了患者的身心負(fù)擔(dān)，漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程往往會(huì)使患者失去堅(jiān)持治療的信心，出現(xiàn)悲觀、煩躁、抑郁、焦慮的情緒，甚至出現(xiàn)放棄治療的消極念頭。因此建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行正確的健康教育和家庭支持是提高患者戰(zhàn)勝疾病信心、減輕心理障礙的有效方法。因此，護(hù)理人員要關(guān)心體貼患者，語(yǔ)氣緩和，態(tài)度溫和，不斷地安慰和鼓勵(lì)患者，并且多與患者家屬交流，讓患者主動(dòng)積極配合治療。同時(shí)，組織一些天皰瘡康復(fù)病友與患者交流，以其康復(fù)案例教育鼓勵(lì)患者，堅(jiān)定其繼續(xù)治療的信心。心理護(hù)理可提高患者治療效果，降低復(fù)發(fā)率，減少治療用藥，從而提高患者生活質(zhì)量[6]。

2.4健康教育天皰瘡?fù)ㄟ^(guò)治療可以控制和緩解，但極易復(fù)發(fā)。患者出院后應(yīng)按醫(yī)囑繼續(xù)口服糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，嚴(yán)格按時(shí)按量用藥，不可擅自停藥或減量，以免引起反跳現(xiàn)象。由于創(chuàng)面滲出易引起低蛋白血癥，囑患者多進(jìn)食高蛋白高纖維素易消化食物，如：瘦肉、蛋類(lèi)、牛奶等，同時(shí)忌辛辣、煙、酒，避免過(guò)于勞累，保持充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。有的患者愈后留有瘢痕或色素斑，囑患者正確認(rèn)識(shí)，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，發(fā)展自身興趣愛(ài)好，提高生活信心。定期隨訪復(fù)診，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)就診。

3　結(jié)果

62例患者經(jīng)過(guò)頭、面部皮膚護(hù)理皮損均有效改善，其中40例面部皮損痊愈出院，痊愈比例達(dá)64.5%。因此，在頭、面部皮疹復(fù)發(fā)的天皰瘡患者中，加強(qiáng)局部的特殊護(hù)理對(duì)創(chuàng)面的改善和痊愈具有十分重要的作用，可以顯著提高臨床療效。

4　討論

復(fù)發(fā)性天皰瘡患者頭、面部皮疹具有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。其皮損常累及頭面部各處黏膜和皮膚，易破形成糜爛面，造成皮膚保護(hù)屏障的破壞，也大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了皮損的修復(fù)和愈合。天皰瘡的治療多用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物或聯(lián)合免疫抑制劑，然而糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)引起一系列不良反應(yīng)，如感染、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、傷口愈合不良等[7]；另外環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用也可能引起出血性膀胱炎、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等[8]。因此臨床僅依賴(lài)糖皮質(zhì)激素的劑量或免疫抑制劑，不僅無(wú)法控制皮疹，而且會(huì)加重糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，威脅患者的生命。我科在嚴(yán)格配合醫(yī)囑治療的基礎(chǔ)上，對(duì)62例天皰瘡復(fù)發(fā)患者頭、面部皮損根據(jù)其復(fù)發(fā)部位分別進(jìn)行多樣化的清創(chuàng)、濕敷、搽藥等護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)配合及時(shí)有效的心理護(hù)理和健康宣教，64.5%的患者痊愈出院，達(dá)到了非常顯著的臨床療效，也縮短了病程。因此，對(duì)復(fù)發(fā)患者的皮損進(jìn)行早期準(zhǔn)確的評(píng)估，并積極加強(qiáng)局部的護(hù)理，是臨床治療復(fù)發(fā)性天皰瘡頭面部皮損的重要輔助手段，對(duì)提高創(chuàng)面的修復(fù)和痊愈，減少糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等副作用具有重大的意義。

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(收稿：2015-06-29修回：2015-07-14)

Care of the lesions on head and face in the patients with recurrent pemphigus

ZHOULu1,DAITiantian2,ZHANGTing1,YEYafen1,LIUZhicui1,PANMeng1,XULianying1.

1DepartmentofDermatology,RuiJinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China; 2DevelopmentAreaHospitalofWujiangTraditionalChineseHospital,Suzhou215221,China

XULianying,E-mail:xly20304@rjh.com.cn.

Sixty two patients with pemphigus were treated with debridement, hydropathic compress and topical ointment on head and face based on the treatment of systemic drugs. The lesions on head and face were improved.

pemphigus; nursing of lesions on head and face

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科，上海，200025

2江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，蘇州，215221

徐蓮英，E-mail:xly20304@rjh.com.cn