戴 閩，羅彩東，宋 攀，劉云兵，邱清艷

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·療效比較研究·

TAP技術(shù)與改良mini-Crush技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變臨床效果的對比研究

戴 閩，羅彩東，宋 攀，劉云兵，邱清艷

目的比較TAP技術(shù)與改良mini-Crush(MMC)技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果。方法選取2013年4月—2015年4月綿陽市中心醫(yī)院收治的冠狀動脈分叉病變患者138例，采用隨機數(shù)字表法分為TAP組(A組)70例和MMC組(B組)68例。A組患者采用TAP技術(shù)，B組患者采用MMC技術(shù)。比較兩組患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)成功率，靶病變部位(左主干-前三叉、前降支-對角支、回旋支-鈍緣支、右冠狀動脈-后三叉)、病變特點(主支病變長度、邊支病變長度、主支狹窄程度、邊支狹窄程度、分叉角度)、置入支架情況(總支架數(shù)量、主支支架長度、邊支支架長度)、手術(shù)時間、X線暴露時間、對比劑用量、PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生情況、隨訪12個月主要不良心血管事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建)、支架內(nèi)血栓形成、靶病變(主支、分支)再狹窄發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者靶病變部位、主支病變長度、邊支病變長度、主支狹窄程度、邊支狹窄程度、分叉角度，總支架數(shù)量、主支支架長度、邊支支架長度，PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者手術(shù)時間、X線暴露時間短于B組，對比劑用量少于B組(P<0.05)。兩組患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、支架內(nèi)血栓形成、邊支病變再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者主支病變再狹窄發(fā)生率低于B組(P<0.05)。結(jié)論TAP技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果優(yōu)于MMC技術(shù)，有利于縮短手術(shù)時間和X線暴露時間，減少對比劑用量、降低主支病變再狹窄發(fā)生率。

冠狀動脈疾??；藥物洗脫支架；療效比較研究

戴閩，羅彩東，宋攀，等.TAP技術(shù)與改良mini-Crush技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變臨床效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：63-66.[www.syxnf.net]

DAI M，LUO C D，SONG P，et al.Comparative study for clinical effect on coronary artery bifurcation lesions between T stenting and small protrusion technique and modified mini-Crush stenting technique[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：63-66.

冠狀動脈分叉病變介入治療約占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)總數(shù)的20%[1]。研究表明，分叉病變患者PCI術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及主要不良心血管事件發(fā)生率明顯高于非分叉病變患者[2-4]，是PCI治療中最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，且分叉病變選擇單支架或雙支架治療也是目前的研究熱點之一。既往分叉病變采用的經(jīng)典雙支架技術(shù)如T stent、Crush和Cullote技術(shù)等具有最終對吻球囊擴張(FKBI)成功率低和主要不良心血管事件發(fā)生率高等缺點[5-6]，故多數(shù)患者采用單支架術(shù)式的即興支架術(shù)(provisional T stent)作為分叉病變的初始術(shù)式，再根據(jù)主支支架置入后病變治療效果決定邊支是否置入支架[7]。目前仍有約30%的復雜分叉病變(部分左主干分叉病變)患者需將雙支架技術(shù)作為初始術(shù)式，故改良雙支架技術(shù)十分必要。近年研究表明，TAP技術(shù)(T stenting and small protrusion technique)和改良mini-Crush技術(shù)(MMC技術(shù))可有效避免經(jīng)典雙支架技術(shù)的缺點。本研究旨在比較TAP技術(shù)與MMC技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)年齡<80歲；(2)冠狀動脈真性分叉病變(Medina分型為1.1.1)，定量冠狀動脈造影檢查示主支血管病變狹窄≥70%，邊支血管參考直徑≥2.5 mm。排除標準：(1)行支架置入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)患者；(2)存在急性心肌梗死、心源性休克患者；(3)無法耐受12個月雙聯(lián)抗血小板治療患者；(4)有多臟器功能衰竭，預期壽命<12個月的患者。

1.2一般資料選取2013年4月—2015年4月綿陽市中心醫(yī)院收治的冠狀動脈分叉病變患者163例，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查擬行PCI，其中未完成手術(shù)16例、術(shù)后隨訪失敗5例、依從性差4例，最終共納入138例，采用隨機數(shù)字表法分為TAP組(A組)70例和MMC組(B組)68例。兩組患者性別、年齡、吸煙史陽性率、高血壓病史陽性率、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、左心室射血分數(shù)(LVEF)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.3方法兩組患者手術(shù)前后均予以阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，共治療12個月。

1.3.1A組A組患者采用TAP技術(shù)。(1)主支及分支放置導引導絲并先后采用預擴張球囊行預擴張；(2)主支置入支架后，支架球囊撤壓并保持原位；(3)通過主支支架網(wǎng)眼置入邊支導絲后采用預擴張球囊擴張網(wǎng)眼，后置入分支支架，分支支架突入主支支架內(nèi)l～2 mm；(4)釋放邊支支架，稍回撤邊支支架球囊，與主支支架球囊行對吻擴張。

1.3.2B組B組患者采用MMC技術(shù)。(1)主支及分支放置導引導絲并先后采用預擴張球囊行預擴張；(2)分支支架突入到主支支架內(nèi)1～2 mm，主支預置預擴張球囊并以8～12 atm壓力(1 atm=101.325 kPa)進行擴張，保證支架不過多突入主支，釋放分支支架(通常12～14 atm)，主支內(nèi)預擴張球囊撤壓并保持原位，退出分支支架球囊及導絲；(3)主支內(nèi)原預擴張球囊高壓力擴張Crush分支支架，便于主支支架通過及定位；(4)送入主支支架并釋放支架；(5)通過主支支架網(wǎng)眼再次送入導絲及預擴張球囊至分支，預擴張球囊高壓力擴張支架網(wǎng)眼，退出預擴張球囊；(6)沿導絲分送擴張球囊至主支及分支行FKBI。

兩組患者中存在左主干分叉病變者需采用血管內(nèi)超聲(IVUS)評估支架貼壁情況，均由介入經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成，藥物洗脫支架包括依維莫司洗脫冠狀動脈支架系統(tǒng)和BuMA雷帕霉素支架。

1.4觀察指標比較兩組患者PCI成功率，靶病變部位(左主干-前三叉、前降支-對角支、回旋支-鈍緣支、右冠狀動脈-后三叉)、病變特點(主支病變長度、邊支病變長度、主支狹窄程度、邊支狹窄程度、分叉角度)、置入支架情況(總支架數(shù)量、主支支架長度、邊支支架長度)、手術(shù)時間、X線暴露時間、對比劑用量、PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生情況、隨訪12個月主要不良心血管事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建)、支架內(nèi)血栓形成、靶病變(主支、分支)再狹窄發(fā)生情況。(1)術(shù)畢冠狀動脈造影檢查結(jié)果示主支心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流3級、殘余狹窄<30%、分支TIMI血流3級、殘余狹窄<50%、無夾層分離和血栓形成等為PCI成功。(2)PCI相關(guān)心肌梗死為PCI術(shù)后心肌肌鈣蛋白(cTn)水平升高超過參考范圍上限5倍，或cTn水平升高≥20%。(3)再狹窄為定量冠狀動脈造影檢查結(jié)果示血管內(nèi)徑丟失≥50%。

2　結(jié)果

2.1PCI成功率A組患者PCI成功率為91.4%(74/81)，B組患者為89.0%(73/82)；兩組患者PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.321，P>0.05)。

2.2靶病變部位、病變特點、置入支架情況、手術(shù)時間、X線暴露時間、對比劑用量、PCI術(shù)相關(guān)心肌梗死發(fā)生情況兩組患者靶病變部位、主支病變長度、邊支病變長度、主支狹窄程度、邊支狹窄程度、分叉角度，總支架數(shù)量、主支支架長度、邊支支架長度，PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者手術(shù)時間、X線暴露時間短于B組，對比劑用量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3主要不良心血管事件、支架內(nèi)血栓形成、靶病變再狹窄發(fā)生情況兩組患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、支架內(nèi)血栓形成、邊支病變再狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者主支病變再狹窄發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3兩組患者主要不良心血管事件、支架內(nèi)血栓形成、靶病變再狹窄發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of incidence of major adverse cardiac events，intra-stent thrombosis and restenosis of target lesions between the two groups

組別例數(shù)主要不良心血管事件心源性死亡 非致死性心肌梗死 靶血管血運重建支架內(nèi)血栓形成靶病變再狹窄主支 邊支A組700 3(4.2)7(10.0)2(2.9)2(2.8)6(8.6)B組681(1.4)2(2.9)7(10.3)2(2.9)6(8.8)3(4.4)χ2值0.0010.4180.0190.0013.9582.894P值0.9310.5410.8991.0000.0460.157

3　討論

雙支架技術(shù)中的經(jīng)典——T stent技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變時無法對分支開口病變形成良好的金屬和藥物覆蓋，分支血管開口再狹窄率>20%[6]。Colombo教授于2003年提出了經(jīng)典Crush技術(shù)，可有效覆蓋分支血管開口病變，其主要缺點是分支開口處多層支架結(jié)構(gòu)導致FKBI完成困難，提高了支架內(nèi)血栓形成和邊支再狹窄發(fā)生率[7]。之后Colombo教授提出了mini-Crush技術(shù)，可提高FKBI成功率，但該技術(shù)主干血管支

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，SCr=血肌酐，LVEF=左心室射血分數(shù)

表2兩組患者靶病變部位、病變特點、置入支架情況、手術(shù)時間、X線暴露時間、對比劑用量、PCI術(shù)相關(guān)心肌梗死發(fā)生率比較

Table 2Comparison of targeted lesions regions，lesions characteristics，stent implantation related index，duration of operation and X-ray exposure，contrast dosage，incidence of PCI related myocardial infarction between the two groups

組別例數(shù) 靶病變部位〔n(%)〕左主干-前三叉 前降支-對角支 回旋支-鈍緣支 右冠狀動脈-后三叉病變特點(x±s)主支病變長度(mm) 邊支病變長度(mm) 主支狹窄程度(%) 邊支狹窄程度(%) 分叉角度(°)A組7015(21.4)27(38.6)14(20.0)14(20.0)21.6±8.414.3±4.483.5±9.470.6±8.249.4±9.3B組6814(20.6)28(41.2)14(20.6)12(17.6)22.3±9.112.8±5.081.9±10.272.3±8.950.2±10.2t(χ2)值0.177a0.0790.5970.0290.2570.008P值0.9810.8030.4120.9030.6170.941組別置入支架情況(x±s)總支架數(shù)量(枚) 主支支架長度(mm) 邊支支架長度(mm)手術(shù)時間(x±s,min)X線暴露時間(x±s,min)對比劑用量(x±s,ml)PCI相關(guān)心肌梗死〔n(%)〕A組2.5±0.628.6±7.720.5±4.230.2±7.914.4±9.2101.7±57.63(4.3)B組2.5±0.629.1±8.418.9±4.839.9±9.219.5±6.9149.5±68.74(5.9)t(χ2)值0.2840.1190.98611.95612.52111.8271.782aP值0.6410.7510.397<0.001<0.001<0.0010.213

注：a為χ2值；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

架內(nèi)再狹窄率高于分支開口，且支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率仍較高。CHEN等[8-10]改進了Crush技術(shù)，即“雙對吻擠壓(DKcrush)”技術(shù)，將FKBI成功率提高至100%左右。韓雅玲等學者應用MMC技術(shù)[11-12]將FKBI成功率提高至97.6%左右，與經(jīng)典Crush技術(shù)相比，兩種技術(shù)均降低了靶病變再狹窄率，其共同點是通過改良術(shù)式而提高FKBI成功率，糾正了支架網(wǎng)眼擴張后引起的支架變形，使支架更好地貼壁，從而減輕了斑塊移位現(xiàn)象。

Colombo教授認為，經(jīng)典Crush技術(shù)的再狹窄率較高的重要原因是未能成功行FKBI，而DKcrush技術(shù)和MMC技術(shù)通過多次球囊操作使FKBI的完成不再困難，但多次球囊操作會增加手術(shù)步驟、使X線暴露時間延長，且使用較多球囊會增加手術(shù)費用，故尋求相對簡便、療效較好、易于推廣的雙支架技術(shù)對中國大部分基層冠狀動脈介入中心具有重要意義。與Crush系列技術(shù)比較，TAP技術(shù)[13]作為經(jīng)典——T stent技術(shù)的改進，解決了分支開口病變無法完全支架覆蓋的問題，且操作簡便，其主要優(yōu)勢為主支、邊支支架釋放后無需再將導絲及球囊穿過多層支架網(wǎng)眼完成FKBI，簡化了手術(shù)步驟，縮短了操作時間。

本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時間、X線暴露時間短于B組，對比劑用量少于B組。提示TAP技術(shù)在保障有效性及長期安全性的同時可縮短手術(shù)時間和X線暴露時間，減少對比劑用量和球囊消耗數(shù)量，降低了手術(shù)費用。本研究中兩組患者心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、支架內(nèi)血栓形成、邊支病變再狹窄發(fā)生率間無差異，A組患者主支病變再狹窄發(fā)生率低于B組。原因可能為TAP術(shù)式采用主支支架球囊和稍回撤邊支支架球囊行FKBI，可恢復主支支架形態(tài)，且貼壁較好，但受本地區(qū)經(jīng)濟水平限制，未對所有患者行支架安置完成后的分叉處IVUS檢查，未評估主-分支血管夾區(qū)域處主支支架和分支支架貼壁的程度。TAP技術(shù)可作為即興支架術(shù)的補救術(shù)式，單支架置入后對分支血管影響較大需置入分支支架時，TAP技術(shù)安全且操作簡便，而Crush相關(guān)技術(shù)適用于完成初次FKBI后行雙支架技術(shù)時。需要注意的是，TAP技術(shù)通過主支、邊支支架球囊行FKBI，其輸送系統(tǒng)外徑相加要求經(jīng)股動脈選用7F甚至更大內(nèi)徑的指引導管，較橈動脈路徑外周血管入路的出血風險高。為降低使用股動脈路徑所致外周出血風險，可經(jīng)橈動脈使用6F大內(nèi)徑指引導管，釋放主支支架后撤出主支支架球囊，換用同樣直徑的球囊與邊支支架球囊行FKBI。

綜上所述，TAP技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果優(yōu)于MMC技術(shù)，有利于縮短患者手術(shù)時間和X線暴露時間，減少對比劑用量、降低主支病變再狹窄率，且操作簡單，適用于基層醫(yī)療機構(gòu)，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，未能很好地控制混雜因素的影響，存在一定局限性，仍需進行大樣本量多中心隨機對照研究進一步驗證。

[1]SHARMA S K，SWEENY J，KINI A S.Coronary bifurcation lesions：a current update[J].Cardiol Clin，2010，28(1)：55-70.

[2]LATIB A，COLOMBO A.Bifurcation disease：what do we know，what should we do?[J].JACC Cardiovasc Interv，2008，1(3)：218-226.

[3]ZAMANI P，KINLAY S.Long-term risk of clinical events from stenting side branches of coronary bifurcation lesions with drug-eluting and bare-metal stents：an observational meta-analysis[J].Catheter Cardiovasc Interv，2011，77(2)：202-212.

[4]STINIS C T，HU S P，PRICE M J，et al.Three-year outcome of drug-eluting stent implantation for coronary artery bifurcation lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2010，75(3)：309-314.

[5]CHEVALIER B，GLATT B，ROYER T，et al.Placement of coronary stents in bifurcation lesions by the "culotte" technique[J].Am J Cardiol，1998，82(8)：943-949.

[6]HILDICK-SMITH D，DE BELDER A J，COOTER N，et al.Randomized trial of simple versus complex drug-eluting stenting for bifurcation lesions：the British Bifurcation Coronary Study：old，new，and evolving strategies[J].Circulation，2010，121(10)：1235-1243.

[7]GE L，IAKOVOU I，COSGRAVE J，et al.Treatment of bifurcation lesions with two stents：one year angiographic and clinical follow up of crush versus T stenting[J].Heart，2006，92(3)：371-376.

[8]CHEN S L，ZHANG J J，YE F，et al.Study comparing the double kissing(DK)crush with classical crush for the treatment of coronary bifurcation lesions：the DKCRUSH-1 Bifurcation Study with drug-eluting stents[J].Eur J Clin Invest，2008，38(6)：361-371.

[9]CHEN S L，SANTOSO T，ZHANG J J，et al.A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions：results from the DKCRUSH-II(Double Kissing Crush versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation Lesions)trial [J].J Am Coll Cardiol，2011，57(8)：914-920.

[10]CHEN S L，XU B，HAN Y L，et al.Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions：results from a multicenter，randomized，prospective DKCRUSH-III study [J].J Am Coll Cardiol，2013，61(14)：1482-1488.

[11]YANG H M，TAHK S J，CHOI S Y，et al.Comparison of 3-year clinical outcomes between classic crush and modified mini-crush technique in coronary bifurcation lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，82(3)：370-376.

[12]劉海偉，王效增，荊全民，等.改良mini-Crush支架術(shù)治療冠狀動脈分叉病變的療效觀察[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23(8)：428-432.

[13]BURZOTTA F，GWON H C，HAHN J Y，et al.Modified T-stenting with intentional protrusion of the side-branch stent within the main vessel stent to ensure ostial coverage and facilitate final kissing balloon：the T-stenting and small protrusion technique(TAP-stenting).Report of bench testing and first clinical Italian-Korean two-centre experience[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(1)：75-82.

(本文編輯：李潔晨)

Comparative Study for Clinical Effect on Coronary Artery Bifurcation Lesions between T Stenting and Small Protrusion Technique and Modified Mini-Crush Stenting Technique

DAIMin，LUOCai-dong，SONGPan，LIUYun-bing，QIUQing-yan.

HeartCenter,theCentralHospitalofMianyang，Mianyang621000，China

LUOCai-dong，HeartCenter，theCentralHospitalofMianyang，Mianyang621000，China；E-mail：luocaidong19681121@126.com

ObjectiveTo compare the clinical effect on coronary artery bifurcation lesions between T stenting and small protrusion(TAP)technique and modified mini-Crush stenting(MMC)technique.MethodsA total of 138 patients with coronary artery bifurcation lesions were selected in the Central Hospital of Mianyang，and they were divided into A group(n=70)and B group(n=68).Patients of A group received TAP technique，while patients of B group received MMC technique.Success rate of PCI，targeted lesions regions(including left main coronary artery- anterior triadius，anterior descending branch- diagonal branch，left circumflex-obtuse marginal branch and right coronary artery- posterior triadius)，lesions characteristics(length of main branch lesions and side branch lesions，stenosis grades of main branch lesions and side branch lesions，bifurcation angle)，stent implantation related index(total number of implanted stents，stent length of main branch lesions and side branch lesions)，duration of operation and X-ray exposure，contrast dosage，incidence of PCI related myocardial infarction，and incidence of major adverse cardiac events(including cardiac death，nonfatal myocardial infarction and targeted vascular reconstruction)，intra-stent thrombosis and restenosis of target lesions(including main branch and side branch)during the 12-month follow-up were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of success rate of PCI was found between the two groups(P>0.05).No statistically statistically significant differences of length of main branch lesions or side branch lesions，stenosis grades of main branch lesions or side branch lesions，bifurcation angle，total number of implanted stents，stent length of main branch lesions or side branch lesions，or PCI related myocardial infarction was found between the two groups(P>0.05)；duration of operation and X-ray exposure of A group was statistically significantly shorter than that of B group，respectively,meanwhile contrast dosage of A group was statistically significantly less than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of cardiac death，nonfatal myocardial infarction，targeted vascular reconstruction，intra-stent thrombosis or restenosis of side branch was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of restenosis of main branch of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).ConclusionTAP technique has better clinical effect in treating coronary artery bifurcation lesions than MMC technique，is helpful to shorten the duration of operation and X-ray exposure，reduce the contrast dosage and incidence of restenosis of main branch.

Coronary artery disease；Drug-eluting stents；Comparative effectiveness research

621000四川省綿陽市，綿陽中心醫(yī)院心臟中心

羅彩東，621000四川省綿陽市，綿陽中心醫(yī)院心臟中心；E-mail：luocaidong19681121@126.com

R 543.3

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.016

2016-06-05；

2016-09-13)