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右頸內(nèi)靜脈加壓對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響

2016-11-08 09:55:21高愷張?jiān)虑锔哐試?guó)
關(guān)鍵詞:胸鎖管術(shù)穿刺針

高愷張?jiān)虑锔哐試?guó)

右頸內(nèi)靜脈加壓對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響

高愷①?gòu)堅(jiān)虑铫诟哐試?guó)③

目的:探討右頸內(nèi)靜脈加壓對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響。方法:選取需進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的低血容量性或膿毒性休克患者79例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)40例和頸內(nèi)靜脈加壓組(P組)39例。所有患者均去枕平臥、Trendelenburg體位和頭左側(cè)偏轉(zhuǎn)15°~30°,C組進(jìn)行常規(guī)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,P組在C組基礎(chǔ)上于患者右側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)凹陷處以食指中指二指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈,以頸內(nèi)靜脈壓癟為宜。記錄兩組患者三次穿刺置管成功率、回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發(fā)生率。結(jié)果:P組穿刺置管成功率、回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發(fā)生率均優(yōu)于C組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:頸內(nèi)靜脈壓迫明顯有助于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的成功,減少了并發(fā)癥。

休克; 右頸內(nèi)靜脈加壓; 胸鎖關(guān)節(jié); 置管術(shù)

First-author's address:The Center Hospital of Dalian City,Dalian 116021,China

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年3月需進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的低血容量性或膿毒性休克患者79例作為研究對(duì)象,年齡30~64歲。納入標(biāo)準(zhǔn):具有留置中心靜脈導(dǎo)管指征并根據(jù)休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為休克者[10]。排除標(biāo)準(zhǔn):排除頸部外傷、房室傳導(dǎo)組滯、竇緩、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓征及穿刺禁忌者。采用前瞻性病例對(duì)照研究,將其隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)40例和頸內(nèi)靜脈加壓組(P組)39例,兩組患者的年齡、性別、身高、體重等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1?;颊呋蛘呒覍倬鶎?duì)本研究知情同意,且已經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均去枕水平臥位,選擇頭低15°~30° Trendelenberg體位,由同一位熟練掌握穿刺技術(shù)的高年資醫(yī)師進(jìn)行穿刺,均選擇環(huán)狀軟骨的水平(中路)進(jìn)行穿刺。C組常規(guī)無(wú)菌操作,穿刺初始用一次性10 mL注射器試探穿刺,再予以穿刺針進(jìn)行穿刺,穿刺針與皮膚成35°~45°,平行動(dòng)脈對(duì)準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈進(jìn)針,保持注射器輕度負(fù)壓,抽到回血時(shí)停止進(jìn)針,進(jìn)針>3 cm深度如果仍無(wú)回血?jiǎng)t停止進(jìn)針,邊緩慢退針邊回抽,見(jiàn)回血后置人導(dǎo)絲并退出穿刺針、置入導(dǎo)管;P組擬進(jìn)行穿刺前,予以壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈,具體操作如下:由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士在患者左側(cè)食指中指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈,以頸內(nèi)靜脈壓癟為宜,具體為手指放在胸鎖乳突肌胸骨頭(胸鎖關(guān)節(jié))外側(cè)緊鄰鎖骨位置。注意事項(xiàng):助手和操作者需進(jìn)行常規(guī)手消毒,帶無(wú)菌手套、穿隔離衣等無(wú)菌操作,以2%利多卡因局麻滿意后,并可試抽大致確定靜脈走行及方向,再用穿刺針穿刺,操作者在進(jìn)針調(diào)整穿刺針時(shí),助手用手壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈,壓迫力度以頸內(nèi)靜脈壓癟為宜,注意勿觸及頸動(dòng)脈竇,每 一次壓迫時(shí)間不超過(guò)10 s,其余處理同C組。需要注意的是,右頸內(nèi)靜脈壓迫后進(jìn)行穿刺,進(jìn)針深度變淺,且穿刺針進(jìn)入血管部分少,靜脈加壓撤除時(shí)針頭可因血管彈性回縮而退出血管外,因此本研究中在穿刺針進(jìn)行抽出血液后可再進(jìn)針2~3 mm并減少穿刺針與靜脈的角度或持續(xù)加壓至成功置入引導(dǎo)絲。穿刺失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)為30 min內(nèi)穿刺未成功、穿刺次數(shù)大于10次、穿刺致氣胸形成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組穿刺失敗例數(shù)、三次穿刺的成功例數(shù)以計(jì)算成功率、進(jìn)退出針過(guò)程中回抽血液通暢情況及血腫例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用 χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組回血通暢、穿刺失敗及血腫發(fā)生情況比較 P組回血通暢率、穿刺失敗率及血腫發(fā)生率均優(yōu)于C組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組回血通暢、穿刺失敗及血腫發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組三次穿刺置管成功情況比較 P組第1、2次穿刺置管成功例數(shù)均多于C組,第3次少于C組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組三次穿刺置管成功情況比較 例(%)

3 討論

右頸內(nèi)靜脈盲探穿刺時(shí)難度較大,超聲引導(dǎo)穿刺時(shí)間要比標(biāo)志定位穿刺時(shí)間要短,但超聲也難以普及,所以沒(méi)有超聲的條件下,穿刺時(shí)應(yīng)該注意患者的呼吸、體位、頭位、頸內(nèi)靜脈管腔過(guò)度塌陷和解剖情況等對(duì)穿刺置管操作的影響,比如頸內(nèi)靜脈充盈度受呼吸影響明顯,吸氣末頸內(nèi)靜脈橫截面積幾乎為零[11]。Karakitsos等[12]研究表明采用Trendelenburg體位、胸內(nèi)正壓和擠壓肝臟等方法操作后,能增加右頸內(nèi)靜脈橫截面積和頸內(nèi)靜脈壓力;相關(guān)研究指出,通過(guò)另外其他途徑也可以改變頸內(nèi)靜脈的橫截面積,這些均有利于中心靜脈穿刺置管的成功,因此可通過(guò)人工機(jī)械改變靜脈前后徑的辦法來(lái)研究對(duì)中心靜脈置管的影響[13-17]。

胸鎖乳突肌是起于胸骨柄前面、鎖骨內(nèi)1/3上緣,止于顳骨乳突外面,上項(xiàng)線外1/3的頸部最大外側(cè)肌,而頸外靜脈由下頜后靜脈后支與耳后靜脈、枕靜脈匯合成,沿胸鎖乳突肌淺面斜行向下行,與鎖骨中點(diǎn)上方2~5 cm處穿頸深筋膜,匯入鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈距離很近,壓力傳導(dǎo)性比較好,加壓頸內(nèi)靜脈改變頸內(nèi)靜脈直徑的原理在于加壓后頸內(nèi)靜脈回流受阻,雖可經(jīng)過(guò)頸外靜脈途徑代償?shù)邢?,所以?huì)導(dǎo)致該側(cè)頸內(nèi)靜脈擴(kuò)張、管徑增大[18-19]。前路水平穿刺時(shí),因頸內(nèi)靜脈橫截面積小,易導(dǎo)致穿刺失敗,即使在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)也有可能穿破內(nèi)側(cè)血管壁,尤其是靜脈塌陷的情況下;后路水平穿刺時(shí),易引起氣胸,因此本研究選擇右側(cè)環(huán)狀軟骨水平(中路)進(jìn)行穿刺[20-21]。P組第1、2次穿刺置管成功例數(shù)均多于C組,第3次少于C組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示右頸內(nèi)靜脈加壓有助于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的成功;P組患者在穿刺針進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈時(shí)多有落空感、回血壓力高,而C組感覺(jué)靜脈壓力和回血壓力不明顯,P組穿刺針過(guò)程中回血通暢率和穿刺成功率均高于C組,血腫發(fā)生率也低,考慮P組穿刺在壓迫右頸內(nèi)靜脈后直徑增大(同一患者加壓前見(jiàn)圖1,加壓后見(jiàn)圖2)和靜脈內(nèi)壓力較加壓前增加,進(jìn)而有利于穿刺、血液回抽通暢和置入導(dǎo)引鋼絲。

圖1 右頸內(nèi)靜脈加壓前

圖2 右頸內(nèi)靜脈加壓后

綜上所述,對(duì)于靜脈充盈不足的患者,穿刺進(jìn)針壓力及頭部偏轉(zhuǎn)時(shí)肌肉壓迫把比較塌陷的靜脈壓扁、進(jìn)針時(shí)沒(méi)有回血后多次穿破頸內(nèi)靜脈也可引起局部血腫,而輔助用指加壓操作可增大右頸內(nèi)靜脈管徑及橫截面積,繼而提高盲探穿刺置管成功率和縮短穿刺時(shí)間,而穿刺次數(shù)減少又會(huì)誤穿動(dòng)脈、穿透內(nèi)側(cè)血管壁、局部血腫或引起氣胸等并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈置管的患者進(jìn)行指壓以后穿刺的成功率明顯提高,充分顯示了靜脈加壓方法在頸內(nèi)靜脈穿刺中的高成功率和高效率,也無(wú)需昂貴的設(shè)備和需要熟練掌握超聲技術(shù)的醫(yī)師。

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Effect of Right Internal J ugular Vein Pressure on Internal J ugular Vein Catheterization

GAO K ai,ZHANG Yue-qiu,GAO Yan-guo.//Medical Innovation of China,2016,13(27):109-112

Objective:To discuss the effect of right internal jugular vein pressure on internal jugular vein catheterization.Method:From May 2013 to March 2016,79 cases of low blood volume or septic shock with right internal jugular vein catheterization were selected as the research objects,they were divided into 40 cases of the control group(group C) and 39 cases of the internal jugular venous pressure group(group P).All patients had to lie,Trendelenburg position and the left side of the head deflection 15°-30°,group C were treated with conventional right internal jugular vein catheterization,group P was treated with an index finger and a middle finger were put together to push jugular veins hard inward and downward on the ipsilateral supraclavicular fossanear lateral recess of joints of the sternoclavicular joint until the veins were squashed based on group C,internal jugular vein press to make flat was appropriate.Three times puncture catheter success rate,the rate of return to blood,puncture failure rate and incidence of hematoma of two groups were recorded.Result:The puncture catheter success rate,the rate of return to blood,puncture failure rate and incidence of hematoma in group P were all better than those of group C,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion:Internal jugular vein compression significantly contributes to the success of internal jugular vein catheterization and reduce complications.

Shock; Right internal jugular vein compression; Thoracic lock joint; Tube placement surgery

①遼寧省大連市中心醫(yī)院 遼寧 大連 116021

②遼寧省大連市婦產(chǎn)醫(yī)院

③大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院

高言國(guó)

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.029中心靜脈置管已廣泛應(yīng)用于臨床,目前右頸內(nèi)靜脈穿刺置管已成為首選的安全穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺置管廣泛應(yīng)用于麻醉科、急診重癥等科室,在救危急重癥患者時(shí)所需的快速擴(kuò)容、中心靜脈壓力測(cè)定、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注化療藥物等方面發(fā)揮重要作用。中心靜脈置管不但保證了輸液的安全,而且預(yù)防和降低了靜脈炎的發(fā)生,減輕了患者的痛苦,也減輕了護(hù)理工作量,臨床多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺置管[1]。傳統(tǒng)實(shí)施的穿刺方法,屬于盲探性操作,失敗率高,尤其頭頸部體表部位不清楚的肥胖和老年患者常需超聲定位才能提高穿刺成功率,并且對(duì)于那些低血容量性或者膿毒性休克患者,其靜脈處于塌陷狀態(tài),傳統(tǒng)方法穿刺難度大甚至失敗,常需多次穿刺,易造成臨近動(dòng)脈損傷、頸部血腫、氣胸等并發(fā)癥[2-5]。雖然通過(guò)實(shí)時(shí)超聲影像,操作者可以觀察到頸內(nèi)靜脈和其周圍解剖結(jié)構(gòu)情況,也能觀察到進(jìn)針情況,并將針尖置入靜脈而減少誤穿動(dòng)脈情況,但是大約有18%的患者右頸內(nèi)靜脈直徑小于5 mm,而且臨床中還可以碰見(jiàn)很多頸內(nèi)靜脈塌陷的患者,尤其頭部偏轉(zhuǎn)時(shí)肌肉或者穿刺針進(jìn)針壓力的壓迫可使右頸內(nèi)靜脈受壓變扁,甚至超聲影像無(wú)法顯示右頸內(nèi)靜脈[6-7]。文獻(xiàn)[8-9]研究表明,即使在超聲引導(dǎo)下也有11%的患者穿刺置管失敗,有9%的患者發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,并且超聲引導(dǎo)技術(shù)目前尚不能完全普及,因此在無(wú)法開(kāi)展超聲引導(dǎo)的情況下,對(duì)于容量欠缺的患者,如何更好的增加頸內(nèi)靜脈直徑,提高穿刺成功率并減少相關(guān)并發(fā)癥是一個(gè)值得需要探索的問(wèn)題。本研究旨在探討中心靜脈加壓后對(duì)靜脈塌陷的患者右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

(2016-05-13) (本文編輯:李穎)

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