劉烈全朱麗田岳霄張軍胡恒汪剛

吡喹酮治療血吸蟲病肝纖維化的臨床研究

劉烈全①朱麗①田岳霄①張軍①胡恒①汪剛①

目的：探討吡喹酮治療血吸蟲病肝纖維化的療效。方法：選取本院2015年3月-2016年1月，確診的120例血吸蟲病肝纖維化患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組60例，雙盲法觀察各組治療前后的肝臟B超變化、血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、層黏連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CL-Ⅳ）、間質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）、間質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子（TIMPS）及轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）的變化。結(jié)果：治療組治療后HA、CL-Ⅳ、PC-Ⅲ、LN、TIMP1、TIMP2及TGF-β1明顯降低，而MMP2和MMP9上升，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝臟B超檢查積分治療組的下降率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：吡喹酮治療血吸蟲病肝纖維化療效較好。

血吸蟲?。?肝纖維化； 吡喹酮

First-author's address：The Third People's Hospital of J ingzhou City，J ingzhou 434000，China

日本血吸蟲病是我國危害最大的寄生蟲病之一，而肝纖維化是日本血吸蟲病致死和形成嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的原因，部分患者經(jīng)病原學(xué)治療，血吸蟲免疫學(xué)檢查已轉(zhuǎn)陰，但還是不能阻止或逆轉(zhuǎn)了肝纖維化病理過程，如何治愈慢性血吸蟲病肝纖維化，目前還沒有理想的抗肝纖維化藥物。探尋防治血吸蟲病肝纖維化的有效藥物是醫(yī)務(wù)工作者長期而艱巨的任務(wù)。吡喹酮可使蟲卵肉芽腫明顯變小或直接導(dǎo)致肉芽腫的消退［1］，所以可以認(rèn)為是吡喹酮直接抑制了蟲卵肉芽腫的作用。本院2015年3月-2016年1月，應(yīng)用吡奎酮對血吸蟲病肝纖維化患者進(jìn)行了臨床研究，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2016年1月收治的日本血吸蟲病肝纖維化患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各60例。治療組男39例，女21例，年齡37～56歲，平均（42.58±6.26）歲，其中血吸蟲病肝纖維化Ⅱ級35例，Ⅲ級25例；對照組男40例，女20例，年齡36～55歲，平均（42.36±6.38）歲，其中血吸蟲病肝纖維化Ⅱ級36例，Ⅲ級24例。血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS261-206》。血吸蟲免疫學(xué)檢查蟲卵抗體及循環(huán)抗原均陰性，肝實(shí)質(zhì)受損B超分級達(dá)到Ⅱ、Ⅲ級的患者作為研究對象［2-3］。其他原因所致的肝纖維化，心、肝、腎功能明顯異常，血吸蟲免疫學(xué)檢查陽性，合并肝炎病毒感染及其他可能影響治療的疾病除外。研究方案報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者同意后開始實(shí)施。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 治療組患者口服肌苷片、維生素E、螺內(nèi)酯等護(hù)肝藥治療70 d，分別于療程的4～5 d、34～35 d和64～65 d口服吡喹酮3次，每次按總量60 mg/kg，分2 d服完。對照組服用安慰劑、護(hù)肝治療同治療組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）B超檢查采用雙盲法觀察：選取肝表面平整度、肝臟邊緣形態(tài)、肝臟回聲強(qiáng)度、肝靜脈清晰度、脾臟面積（以經(jīng)過脾門脾臟上下極的最大距離為長徑，從脾門垂直于此長徑至脾表面的距離為厚度，二者乘積的一半為標(biāo)準(zhǔn)）、門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈左支矢狀部內(nèi)徑、膽囊壁厚度等參數(shù)，按表1標(biāo)準(zhǔn)對上述指標(biāo)進(jìn)行半定量評分［4］。（2）纖維化指標(biāo)：各組均在治療前1 d和療程結(jié)束后1周內(nèi)檢查血清肝纖維化6項(xiàng)指標(biāo)［血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）、層黏連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CL-Ⅳ）、間質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）、間質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子（TIMPS）］。（3）轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測。（4）常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組B超檢查積分比較 治療組治療前B超檢查積分（8.62±1.21）分，治療后（7.12±1.1）分；對照組治療前（8.59±1.31）分，治療后（8.38±1.42）分。兩組患者治療前B超檢查積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組B超積分下降率明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組11例肝纖維化等級下降1級，而對照組僅5例，治療組明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血清肝纖維化6項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組HA、CL-Ⅳ較治療前顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后PC-Ⅲ、LN、TIMP1、TIMP2、MMP2及MMP9與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對照組治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 肝臟超聲參數(shù)的積分劃分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組治療前后血清肝纖維化6項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血清肝纖維化6項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：P1為治療組治療前后自身比較，P2為對照組治療前后自身比較

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2.3 兩組TGF-β1比較 治療前對照組和治療組分別為（19.66±3.24）ng/mL和（20.12±3.41）ng/mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組和治療組分別為（19.87±3.14）ng/mL和（13.49±2.84）ng/mL，治療組明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均無明顯肝腎功能變化，心電圖無明顯異常改變，僅有部分患者出現(xiàn)頭暈、乏力、腹脹、惡心及心悸不適，均完成了治療。

3 討論

血吸蟲病肝纖維化實(shí)質(zhì)是一種由血吸蟲蟲卵在肝臟沉積引起的慢性肝損傷的傷口愈合反應(yīng)［5］，其形成的主要原因?yàn)樗拗鳈C(jī)體長期處于對血吸蟲蟲卵抗原的免疫應(yīng)答狀態(tài)，肝星狀細(xì)胞（HSC）異常激活轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞并大量增殖，產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），超過了機(jī)體降解能力，致ECM在肝內(nèi)過量沉積［6-7］，而肝星狀細(xì)胞（HSC）的激活在血吸蟲病肝纖維化的形成和發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，是主要的促進(jìn)ECM生成細(xì)胞［8］。活化的HSC增生合成ECM，不僅表達(dá)多種基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS），還能合成金屬蛋白酶抑制因子（TIMPS）和纖溶酶原激活物抑制劑-I等，其中MMPS和TIMPS對于小鼠和人類血吸蟲病過程了中纖維組織的重塑發(fā)揮了重要作用［9］。肝臟ECM的代謝主要由MMPS及TIPMS調(diào)節(jié)，MMPS可降解多種ECM成分［10］。當(dāng)MMPS/TIPMS下降，產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）超過了機(jī)體降解能力，致ECM在肝內(nèi)過量沉積。肝巨噬細(xì)胞是另一種參與血吸蟲病肝纖維化的細(xì)胞替代途徑活化巨噬細(xì)胞（AAM）。其中AAM與纖維化關(guān)系密切.由Th2反應(yīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生。AAM分泌TGF-α、TGF-1和PDGF等成纖維因子，使HSC增值活化，進(jìn)而合成ECM，TGF-β1是一種多功能細(xì)胞因子，其過度表達(dá)可激活Smad蛋白，進(jìn)而促進(jìn)膠原的合成，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝纖維化［11-12］。吡喹酮為廣譜抗吸蟲和絳蟲藥物，是臨床血吸蟲病治療的常用藥物。近年來有研究提出吡喹酮有明顯的治療肝纖維化作用，吡喹酮治療可改善肝纖維化、脾腫大、肝功能及肝門脈高壓，并可抑制肝星狀細(xì)胞中Col3α1、α-SMA、TGF-β、MMP9和TIMP1 mRNA的表達(dá)水平［13］，徐會娟等［14］探討了日本血吸蟲感染宿主不同階段吡喹酮治療對肝纖維化的影響，發(fā)現(xiàn)吡喹酮在血吸蟲感染急性期的療效優(yōu)于慢性期和晚期，且有預(yù)防肝纖維化形成的作用。吡喹酮對日本血吸蟲卵周圍的炎細(xì)胞反應(yīng)具有細(xì)胞免疫抑制作用，所以可以認(rèn)為是吡喹酮直接抑制了蟲卵肉芽腫，而抑制蟲卵肉芽腫的機(jī)制很可能是對宿主免疫功能的調(diào)控［15］。吡喹酮不僅能降低血吸蟲感染宿主血清中和組織表達(dá)的MMP-2及TGF-β1［16］，還能抑制肝星狀細(xì)胞中TGF-β1及MMP9的表達(dá)［13］TGF-β1降低可抑制纖維化細(xì)胞因子TIMPl表達(dá)，促進(jìn)抗纖維化因子MMP-2表達(dá)從而發(fā)揮治療血吸蟲肝纖維的作用［17］。在菲律賓萊特（Leyte）血吸蟲病?？漆t(yī)院，對102例血吸蟲感染患者采用吡喹酮總劑量60 mg/kg治療后，并對其中的52例患者進(jìn)行了為期17個(gè)月、每3個(gè)月一次隨訪，治療后6個(gè)月隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者門靜脈壁增厚程度改善、回聲帶密度降低、脾腫大程度下降、血清總膽汁酸含量顯著下降，但因長期血吸蟲感染而導(dǎo)致患有嚴(yán)重肝纖維化的患者中未能檢測到明顯超聲影像學(xué)改變［18-19］。Cai等［20］對經(jīng)吡喹酮治療1年后的日本血吸蟲病患者肝臟超聲圖像和2項(xiàng)血清生化指標(biāo)與治療前進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在吡喹酮治療1年后，患者肝左葉和脾長度顯著縮短，肝門靜脈第二分支外、內(nèi)徑比例顯著下降，透明質(zhì)酸（HA）和Ⅲ型前膠原不正常比例顯著降低，但門靜脈內(nèi)徑未見顯著改變；文獻(xiàn)［21-22］認(rèn)為吡喹酮可通過降低血吸蟲病肝纖維化小鼠血清TNF-α含量、提高IFN-γ含量和降低肝臟TGF-β1及Ⅰ、Ⅲ型膠原含量，從而發(fā)揮抗肝纖維化作用。本文血吸蟲肝纖維化患者經(jīng)吡喹酮治療后HA、CL-Ⅳ、PC-Ⅲ、LN、TIMP1、TIMP2及TGF-β1明顯降低，而MMP2及MMP9上升，B超顯示肝纖維化積分降低，臨床觀察無明顯副作用發(fā)生，提示吡喹酮治療血吸蟲病肝纖維化安全有效。本研究病例有限，對于吡喹酮的劑量、療程、給藥間期、治療時(shí)機(jī)的選擇有待進(jìn)一步研究探索。

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Clinical Research of Praziquantel in the Treatment of Hepatic Fibrosis of Schistosomiasis

LIU Liequan，ZHU Li，TIAN Yue-xiao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：123-126

Objective：To explore the effect of Praziquantel in the treatment of hepatic fibrosis of schistosomiasis.Method：From March 2015 to January 2016，120 patients with hepatic fibrosis of schistosomiasis in our hospital were randomly divided into the treatment group（60 cases）and the control group（60 cases）. Changes of liver B ultrasonic，serum hyaluronic acid（HA），procollagen type Ⅲ（PC-Ⅲ），laminin（LN），collagen type Ⅳ（CL-Ⅳ），matrix metalloproteinases（MMPS），tissue inhibitor of metalloproteinases（TIMPS）and TGF-β1 of two groups were observed.Result：After treatment，HA，CL-Ⅳ，PC-Ⅲ，LN，TIMP1 and TIMP2 and TGF-β1 of the treatment group significantly decreased，MMP2 and MMP9 rose，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The liver B integral decline rate of the treatment group was obviously lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The effect of Praziquantel in the treatment of hepatic fibrosis of schistosomiasis is satisfactory.

Schistosomiasis； Hepatic fibrosis； Praziquantel

①湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 湖北 荊州 434000

張軍

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.033

（2016-05-18） （本文編輯：程旭然）