宋茂林涂家金羅文躍龍麗蕓周孝亮李郁蔥汪顯林孫俊峰曾皓葉華

植皮治療中晚期手部深二度燒傷的臨床分析

宋茂林①涂家金①羅文躍①龍麗蕓①周孝亮①李郁蔥①汪顯林①孫俊峰①曾皓①葉華①

目的：探討手部深二度燒傷中晚期植皮手術(shù)治療的方法和療效。方法：選取2012-2015年本院收治的65例（87只手）手部深二度燒傷早期未行植皮治療患者作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，對照組30例42只手，治療組35例45只手。對照組采用換藥治療，治療組采用移植大張中厚皮片治療，觀察兩組手部功能恢復(fù)和手部外觀恢復(fù)情況。結(jié)果：治療組手部功能恢復(fù)和手部外觀恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：植皮治療中晚期手部深二度燒傷創(chuàng)面明顯優(yōu)于保守?fù)Q藥，瘢痕形成少，手部功能恢復(fù)好，具有更好的臨床療效。

深二度； 燒傷； 手部； 植皮； 中晚期

First-author's address：The People's Hospital of Ganzhou City，Ganzhou 341000，China

手部屬人體的暴露部位，是勞動的器官。手部在日常工作和生活中遭受燒傷的概率大大增加，其功能的恢復(fù)是臨床治療的重要評定標(biāo)準(zhǔn)，采用合理的治療措施以恢復(fù)患者手部功能有著重要的臨床意義，能在一定程度上減少燒傷后畸形，并提高患者的生活和工作能力［1-2］。手部深二度燒傷早期削痂植皮修復(fù)創(chuàng)面是有效的治療方法，但在臨床工作中，筆者常遇到因各種原因?qū)е略缙谖唇邮苷?guī)植皮手術(shù)治療的患者，對于此類患者，有些同行常困惑于是選擇保守?fù)Q藥還是手術(shù)植皮治療好，通過分析本院2012-2015年收治的65例（87只手）此類病例，比較手部深二度燒傷在中晚期植皮手術(shù)和保守?fù)Q藥治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-2015年本院收治的65例（87只手）手部深二度燒傷早期未行植皮治療患者作為研究對象，所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷后于外院保守治療≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、慢性高血壓、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥者；（2）中途放棄治療，自動出院者。共65例（87只手）手部深二度燒傷患者入選，其中男40例，女25例，年齡19～58歲，平均（34.2±5.1）歲；燒傷總面積1%～80%，平均（26.4±15.3）%；手部深二度燒傷面積0.5%～4%，平均（2.1±0.8）%；按照致傷因素劃分：熱液燙傷28例，火焰燒傷20例，電弧燒傷6例，高溫金屬燙傷6例，化學(xué)燒傷5例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，對照組30例42只手，年齡19～56歲，平均（33.2±4.2）歲；燒傷總面積2%～80%，平均（26.1±13.3）%；手部深二度燒傷面積1%～3%，平均（2.0±0.6）%；治療組35例45只手，年齡22～58歲，平均（35.1±5.3）歲；燒傷總面積1%～78%，平均（26.8±11.6）%；手部深二度燒傷面積0.5%～4%，平均（2.2±0.9）%；兩組患者年齡、燒傷總面積、手部深二度燒傷面積等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，檢查結(jié)果顯示均無手術(shù)禁忌。治療組于入院2 d內(nèi)行手部清創(chuàng)植中厚皮片，手術(shù)要點(diǎn)：全麻生效后，患肢系止血帶，雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，削除創(chuàng)面壞死組織至健康皮下組織，在操作的過程中堅(jiān)持無菌操作，在手術(shù)中患者手部壞死組織容易出血，采用電凝徹底止血［3］；使用電動取皮刀切取大張中厚皮片移植于手部創(chuàng)面，縫合固定，用尖刀均勻打洞以利引流，敷料加壓包扎，使手固定于功能位，指末端外露以便觀察血運(yùn)情況。術(shù)后使用抗生素，術(shù)后8～10 d第1次換藥。對照組于換藥時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠、納米銀燙傷貼及無菌敷料包扎，1 次/d。兩組患者均給予抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)的手部康復(fù)訓(xùn)練［4］。創(chuàng)面愈合后均進(jìn)行抗瘢痕治療，抑制瘢痕形成，使用彈力壓迫療法，蠟療和硅膠貼敷［5］。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手部功能恢復(fù)包括3個(gè)等級，①痊愈：手部關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可正常活動；②有效：手部關(guān)節(jié)有一定程度恢復(fù)，正?；顒哟嬖谝欢ㄕ系K；③無效：手部關(guān)節(jié)恢復(fù)不良，活動存在嚴(yán)重障礙。手部外觀恢復(fù)包括3個(gè)等級，①痊愈：創(chuàng)面愈合良好、基本無瘢痕生長，皮膚顏色接近正常皮膚；②有效：創(chuàng)面愈合良好，少部分創(chuàng)面瘢痕生長；③無效：大部分傷創(chuàng)面愈合不良，瘢痕生長明顯［6］。總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組手部功能恢復(fù)和手部外觀恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2，典型病例見圖1。

表1 兩組患者手部功能恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者手部外觀恢復(fù)情況比較

圖1 典型病例

3 討論

手部燒傷在臨床中比較常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)手部燒傷占燒傷總數(shù)的45%以上，且大多手部燒傷患者往往損傷程度嚴(yán)重，深度燒傷可達(dá)40%以上［7］。手部發(fā)生深度燒傷時(shí)真皮層受損，血漿滲出、蛋白質(zhì)沉積于腱膜，可致肌腱黏連、瘢痕結(jié)締組織形成，易導(dǎo)致手部外觀畸形和功能受損［8-9］。因手特有的生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，一旦掌指、指間關(guān)節(jié)僵直畸形、半脫位，這些精細(xì)小關(guān)節(jié)不僅后期整復(fù)困難，而且大多只能做關(guān)節(jié)功能位融合固定，不能恢復(fù)患手本應(yīng)有的精細(xì)動作［10］。劉亦峰等［11］認(rèn)為應(yīng)將大面積深度燒傷手的早期修復(fù)放在僅次于搶救生命的重要高度，盡可能在傷后4～7 d行雙手植皮并與肢體首次切痂植皮同步進(jìn)行，手部深度燒傷患者在受傷后48 h內(nèi)易發(fā)生創(chuàng)面加深，使炎癥反應(yīng)程度加重，增加繼發(fā)性大出血、感染、攣縮畸形等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在燒傷后整形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對手部功能和外觀的恢復(fù)具有直接的影響［12］。如何加速創(chuàng)面愈合、控制瘢痕增生是臨床治療手部深度燒傷的重點(diǎn)，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)是獲得最佳的創(chuàng)面修復(fù)效果的關(guān)鍵，早期進(jìn)行切痂可有效減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減少毒性代謝產(chǎn)物吸收，防止創(chuàng)面加深，如等到創(chuàng)面結(jié)痂后再接受整形手術(shù)創(chuàng)面已逐漸加深，局部炎癥反應(yīng)程度比較嚴(yán)重，此時(shí)再行手術(shù)易出現(xiàn)繼發(fā)性大出血、感染等問題，可能留下手部遺留攣縮畸形等后遺癥［13-15］。王國才等［9］在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)手部燒傷予以早期整形修復(fù)可預(yù)防瘢痕生成，同時(shí)促進(jìn)患者手部功能的恢復(fù)，避免出現(xiàn)手部畸形、攣縮，故手部深度燒傷創(chuàng)面早期行削切痂植皮術(shù)觀點(diǎn)已經(jīng)成為燒傷界的共識［16］。然而在臨床工作中，筆者常發(fā)現(xiàn)有些患者因各種原因在手部深二度燒傷早期未能到正規(guī)燒傷科治療，直到燒傷中晚期才來求治。此類患者創(chuàng)面已經(jīng)開始溶痂，壞死組織與健康組織分界不清，手術(shù)不便操作，邊緣部分深二度偏淺創(chuàng)面能見上皮化，有些同行因擔(dān)心創(chuàng)面感染，植皮成活率等問題，選擇家屬較愿意接受的保守治療，經(jīng)長時(shí)間換藥，創(chuàng)面愈合后常留下明顯瘢痕，嚴(yán)重影響外觀及功能，甚至失去生活自理能力，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。筆者通過對比分析2012-2015年收治的65例手部深二度燒傷病例，發(fā)現(xiàn)治療組手部功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），瘢痕生成少，外觀也明顯優(yōu)于后者（P＜0.05）。由此可見，植皮治療臨床治療效果明顯優(yōu)于保守?fù)Q藥治療，在植皮治療中需注意以下幾點(diǎn)：（1）在徹底清除壞死組織前提下，盡量保留健康真皮層。真皮“模板缺損”學(xué)說提示，真皮組織三維結(jié)構(gòu)的破壞或缺失是瘢痕形成的始動因素，真皮層的保留能減少瘢痕生成［17］；（2）術(shù)中注意手指、虎口及指蹼處的處理。手指和手掌兩側(cè)邊緣縫合呈鋸齒狀，以避免直線瘢痕形成?；⒖诩按篝~際區(qū)交叉成“Z”形，指蹼處作相對交錯呈“M”形縫合，以防虎口狹窄及指蹼間假蹼形成［18］；（3）使用大張中厚皮片覆蓋創(chuàng)面，皮片打洞利于引流，因中晚期創(chuàng)面炎癥反應(yīng)明顯，滲出液多，不容易徹底止血，術(shù)后皮下積血、積液通過引流孔引出，能明顯提高皮片成活率；（4）術(shù)后根據(jù)每個(gè)傷手的具體情況制定完善的康復(fù)計(jì)劃，早期即需加強(qiáng)主動及被動功能訓(xùn)練，使用彈性支具和體療器械過渡到作業(yè)療法和職業(yè)訓(xùn)練［19］；（5）抗瘢痕治療貴在堅(jiān)持。創(chuàng)面愈合后前半年是瘢痕生長高峰期，瘢痕成熟一般需1～2年時(shí)間，在此階段，使用彈力套加壓療法、外用硅凝膠制劑、瘢痕內(nèi)藥物注射治療、蠟療藥物導(dǎo)入等綜合措施能有效減少瘢痕生長，使得手部外觀及功能得到更好的恢復(fù)?？柜：壑委熓锹L過程，很多患者可能因早期不適應(yīng)或不重視而未能堅(jiān)持治療，這需要醫(yī)務(wù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)抗瘢痕治療的重要性，增加患者依從性。

綜上所述，對于中晚期手部深二度燒傷，植皮治療瘢痕形成少，功能恢復(fù)好，臨床效果明顯優(yōu)于保守?fù)Q藥治療，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、綜合抗瘢痕治療措施能使手部外觀及功能得到最大程度的恢復(fù)。

［1］ Jeffery S L.Burns：a practical approach to immediate treatment and long-term care［J］.J R Army Med Corps，2013，159（2）：129.

［2］ Rosberg H E，Carlsson K S，Cederlund R I，et al.Costs and outcome for serious hand and arm injuries during the first year after trauma-aprospective study［J］.BMC Public Health，2013，13（1）：501.

［3］手部深度燒傷創(chuàng)面早期處理對促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的臨床價(jià)值［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，12（10）：121-122.

［4］夏來啟，沈運(yùn)彪，萬紫春，等.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷患者的臨床療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2015，31（4）：289-290.

［5］田鈞，謝松濤，計(jì)鵬.手部深度燒傷早期綜合治療［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（9）：1356-1358.

［6］袁華，包校偉，廖紅.手部深度燒傷的臨床治療分析［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，11（2）：114-115.

［7］陳海朋.手部深度燒傷創(chuàng)面早期處理對促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的臨床價(jià)值［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，12（10）：121-122.

［8］趙德君.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的效果分析［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014，30（11）：117.

［9］王國才，程秀萍，衛(wèi)長榮.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（25）：184-185.

［10］黃國寶，張科驗(yàn)，張磊，等.應(yīng)用皮瓣修復(fù)手部深度燒傷96例治療體會［J/CD］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（2）：234-235.

［11］劉亦峰，劉森，周榮芳，等.大面積深度燒傷伴雙手深度燒傷的治療策略［J/CD］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（1）：27-29.

［12］胡安根.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的具體方法和治療效果觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2013，22（14）：89.

［13］ Mohammadi A A，Bakhshaeekia A R，Marzban S，et al.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burn（a randomised clinical controlled trial）［J］.Burns：Including Thermal Injury，2011，37（1）：36-41.

［14］劉洪琪，沙德潛.人工真皮支架聯(lián)合自體刃厚皮修復(fù)大面積燒傷患者手部創(chuàng)面［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（8）：610-612.

［15］林聯(lián)鐸.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（1）：208-222.

［16］陳壁.深度燒傷創(chuàng)面早期處理及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的進(jìn)展［J］.中華燒傷雜志，2001，21（13）:31-33.

［17］陸樹良.瘢痕形成的機(jī)制及治療策略［J］.中華燒傷雜志，2013，33（2）： 130-133.

［18］王成剛，牟濱，趙雁南，等.應(yīng)用整形原則早期修復(fù)手深度燒傷［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（8）：606.

［19］鄧曙光，曹素蓮，曹燕飛.手深度燒傷植皮術(shù)后早期功能鍛煉的護(hù)理［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18（1）：61.

Clinical Analysis of Skin Graft in the Treatment of Middle-late Hand Deep Second Degree Burn

SONG Mao-lin，TU J ia-jin，LUO Wen-yue，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：106-109

Objective：To investigate the methods and curative effect of middle-late skin graft in the treatment of hand deep second degree burn.Method：From 2012 to 2015，65 cases（87 hands） of deep second degree burn that early no skin graft were selected as the research objects，they were divided into the control group and the treatment group according to the random number table，the control group had 30 cases and 42 hands，the treatment group had 35 cases and 45 hands.The control group

treatment of dressing change and the treatment group

transplantation of large medium thickness skin graft.Two groups of hand function recovery and hand appearance recovery were observed.Result：The hand function recovery and hand appearance recovery in the treatment group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Skin graft in the treatment of middle-late hand deep second degree burn wound surface was superior to conservative dressing change，has advantage of less scar formation，better hand function recovery and clinical efficacy.

Deep second degree； Burns； Hand； Skin graft； Middle and late stage

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.028

①江西省贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000

宋茂林

（2016-04-25） （本文編輯：李穎）