周映群

腹腔鏡聯(lián)合GnRH-α藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察*

周映群①

目的：探究與分析腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效。方法：選取2013年11月-2014年1月本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者120例作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，試驗(yàn)組于術(shù)后3 d肌肉注射GnRH-α，對照組不作任何藥物輔助治療，觀察并比較兩組治療前后生殖激素水平、治療效果和受孕情況。結(jié)果：試驗(yàn)組治療后卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）明顯低于治療前，試驗(yàn)組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，試驗(yàn)組治療1、2年后受孕率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合使用GnRH-α藥物可以對患者體內(nèi)FSH、LH及E2水平產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，并且提高患者的受孕率，減少復(fù)發(fā)，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

腹腔鏡； GnRH-α藥物； 子宮內(nèi)膜異位癥； 臨床療效

First-author's address：The Central Hospital of Shantou City，Shantou 515031，China

子宮內(nèi)膜異位癥，又稱內(nèi)異癥，是指在各種因素的影響下導(dǎo)致原本覆蓋于子宮體腔面的子宮內(nèi)膜生長在其他部位，從而導(dǎo)致這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上仍有內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致子宮的功能發(fā)生一系列的變化。常見的內(nèi)膜異位部位有子宮肌層、卵巢、盆腔外等部位，不同部位的異位腺體會導(dǎo)致不同的臨床癥狀，并會導(dǎo)致月經(jīng)異常、流產(chǎn)、不孕等情況的發(fā)生［1］。目前常用于治療子宮內(nèi)膜異位的術(shù)式為腹腔鏡，本院將GnRH-α藥物聯(lián)合運(yùn)用到腹腔鏡手術(shù)之后的輔助治療中，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2014年1月本院收治的120例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例，所有患者均確診為子宮內(nèi)膜異位癥并伴有不孕癥，同時有不同程度的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交疼痛等典型子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)，且排除其他系統(tǒng)疾病，根據(jù)EMS分期標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級。試驗(yàn)組年齡25～37歲，平均（30.8±3.3）歲；不孕年限2～6年，平均3.05年；其中Ⅱ期14例，Ⅲ期29例，Ⅳ期17例；對照組年齡24～39歲，平均（31.4±2.2）歲；不孕年限2～7年，平均3.22年；其中Ⅱ期19例，Ⅲ期25例，Ⅳ期16例。兩組患者年齡、病情及不孕年限等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，患者以頭低臀高的體位固定于手術(shù)臺上，首先由麻醉師對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，麻醉后即可開始手術(shù)［2］。在患者下腹部手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪手術(shù)單操作。在患者臍下1 cm進(jìn)行穿刺作為觀察孔，在完成人工氣腹后將腹腔鏡頭置入，用來觀察腹腔內(nèi)情況及手術(shù)進(jìn)程［3］；然后在患者髂前上棘和臍連線的中外1/3處進(jìn)行穿刺，并作為第二、三操作孔，在觀察孔的直視下將手術(shù)操作套管放置好，開始進(jìn)行手術(shù)。對患者腹腔內(nèi)情況進(jìn)行全面觀察，使用雙極電凝將黏連組織進(jìn)行分離，使盆腔的解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)到正常狀態(tài)。操作時除對黏連進(jìn)行清除外還應(yīng)注意除子宮內(nèi)膜異位癥病變外盆腔內(nèi)或?qū)m腔是否還有其他器質(zhì)性病變?？梢酝ㄟ^子宮向輸卵管內(nèi)輸入亞甲藍(lán)液，通過此法對輸卵管內(nèi)的通暢程度進(jìn)行判斷，對于輸卵管黏連的部位應(yīng)進(jìn)行黏連分離術(shù)，并進(jìn)行傘端造口［4］。最后用大量生理鹽水將盆腔進(jìn)行沖洗，并使用一定的抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 用藥方法 試驗(yàn)組于手術(shù)后3 d開始對患者進(jìn)行GnRH-α（達(dá)菲林）肌肉注射，劑量為3.75 mg/次，1 次/月，連續(xù)注射3個月，在藥物注射完畢后可以試孕［5］。對照組經(jīng)手術(shù)治療后不使用任何藥物輔助治療，術(shù)后1個月開始試孕。每隔3個月對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為2年。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)前與手術(shù)后6個月的卵巢刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）情況；比較兩組患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后0.5、1、2年的受孕情況；隨訪2年，隨訪內(nèi)容包括病情緩解的程度、復(fù)發(fā)情況及妊娠情況，比較兩組臨床療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：無臨床癥狀及體征；改善：仍有癥狀，但程度較輕，體征不明顯；無效：癥狀及體征均無好轉(zhuǎn)?？傆行?痊愈+改善。復(fù)發(fā)：經(jīng)B超等檢查可確認(rèn)盆腔內(nèi)有腫物，并且伴有腹痛。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后生殖激素水平比較 試驗(yàn)組治療后FSH、LH、E2明顯低于治療前，試驗(yàn)組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后生殖激素水平比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后生殖激素水平比較（±s）

LH（U/L）組別FSH（U/L）E2（pmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=60）4.7±1.14.6±1.17.2±1.67.0±1.2311.2±30.2200.0±26.5試驗(yàn)組（n=60）5.0±1.11.8±0.47.8±1.62.1±0.6220.2±36.0 90.1±11.9

2.2 兩組患者治療后臨床療效和復(fù)發(fā)情況比較 試驗(yàn)組總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療兩年后臨床療效和復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

2.3 兩組患者治療后不同時期受孕情況比較 試驗(yàn)組治療1、2年后受孕率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后不同時期受孕情況比較 例（%）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，并且近幾年的發(fā)生率呈上升趨勢［6］。子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位為卵巢、盆腔，其發(fā)病原因與患者自身的免疫功能、遺傳、環(huán)境因素均有一定的關(guān)系。子宮內(nèi)膜異位癥患者會有明顯的痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交疼痛等現(xiàn)象，是由于子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)部出血或炎癥引起子宮內(nèi)部組織炎性反應(yīng)和體內(nèi)激素對卵巢的功能影響而產(chǎn)生［7］。除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥常常易導(dǎo)致不孕的發(fā)生，因?yàn)楫愇坏淖訉m仍保持原有的分泌功能，并且與通常行經(jīng)一樣，會有周期性的出血，但血液不能通過陰道流出體外，會聚集在盆腔從而對盆腔及周圍組織造成一定的刺激，并與周圍組織發(fā)生黏連，經(jīng)過長時間發(fā)展最后形成瘢痕。當(dāng)卵巢被黏連時會導(dǎo)致卵巢的排卵異常，伴有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，病灶破壞卵巢的實(shí)質(zhì)，使卵巢的排卵功能受到一定程度的影響導(dǎo)致卵子排出異常，病灶還可以引起黃體功能的不足，對體內(nèi)激素產(chǎn)生一定的影響［8］；此外，輸卵管自身漿膜也可能發(fā)生黏連從而導(dǎo)致輸卵管狹窄、扭曲、變形甚至輸卵管腔內(nèi)完全阻塞，導(dǎo)致卵子的排出異常；子宮還能與直腸產(chǎn)生黏連，使子宮整體呈后傾的位置，從而使宮頸口處于前傾的位置，這種位置變化會使精子不容易進(jìn)入到子宮，上述這些因素均有可能導(dǎo)致不孕的發(fā)生［9］。另外，還有一些患者自身無癥狀，通過腹腔鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，這種患者稱為隱性子宮內(nèi)膜異位癥患者，其自身并無典型的體征，但仍會導(dǎo)致不孕的發(fā)生，但隱性子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的原因與上述有所不同，對于隱性子宮內(nèi)膜異位癥患者來說，異位的子宮內(nèi)膜會產(chǎn)生大量的前列腺素，過多的前列腺色會對卵泡的生長產(chǎn)生一定的抑制作用，并抑制輸卵管的蠕動，從而對受孕有抑制作用［10］。此外，異位子宮的周期性出血由于無法排除，滯留的血液會被機(jī)體的吞噬細(xì)胞所吞噬，誘發(fā)出機(jī)體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致體內(nèi)血清抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體升高，影響排卵和黃體功能，影響孕卵著床。有的患者會出現(xiàn)血清催乳素增高的現(xiàn)象，會抑制FSH的分泌，使卵泡發(fā)育不良，導(dǎo)致不排卵或黃體功能不全而不孕［11］。腹腔鏡可以作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的方法，也可以作為治療此病的重要方法。腹腔鏡手術(shù)是通過在體表做微創(chuàng)切口，通過觀察鏡和操作管在腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，這種術(shù)式不僅對患者創(chuàng)傷較小，并且視野更全面且清晰，可以更清晰地觀察到更加微小的病灶，并利用電凝的方式將其清除，清除盆腔及周圍組織的黏連，對輸卵管的變形、扭曲及阻塞進(jìn)行修正，恢復(fù)其正常的生理功能，從而恢復(fù)患者的正常生育功能，達(dá)到治療不孕的效果［12］。但單純依靠手術(shù)來治療此病的復(fù)發(fā)情況較多，難以將腹腔內(nèi)所有的病灶清除干凈，故聯(lián)合藥物在治療子宮內(nèi)膜異位癥中占有極其重要的地位［13-16］。目前臨床上常用的用于腹腔鏡術(shù)后的藥物為促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α）類藥物，此次試驗(yàn)筆者選用的GnRH-α藥物為達(dá)菲林，它是一種由人工合成的肽類化合物，其藥理效能與天然的GnRH有相似的作用，也可以促進(jìn)FSH、LH及E2的釋放，但其對于垂體有雙向調(diào)節(jié)作用，也就是說GnRH-α藥物起初可以對激素起到升調(diào)的作用，但長時間的使用可以導(dǎo)致垂體的受體數(shù)量減少，使垂體促性腺激素的釋放量減少，并起到垂體脫敏作用［17-18］。這樣一來就會使GnRH-α失去反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢內(nèi)的激素分泌水平下降，使異位的內(nèi)膜在一定程度上退化，但不是消失，患者會產(chǎn)生暫時性的停經(jīng)，也就是產(chǎn)生“藥物性卵巢切除”的作用，從而到達(dá)治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用［19-21］。本研究采用腹腔鏡與GnRH-α藥物聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后經(jīng)過藥物治療的患者體內(nèi)FSH、LH及E2水平得到了良好地控制，并且經(jīng)過兩年的隨訪筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過聯(lián)合藥物治療的患者兩年之后的受孕率明顯高于單純使用腹腔鏡手術(shù)治療的患者，并且復(fù)發(fā)率也明顯降低，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推薦。

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Curative Effect of Laparoscopic Combined GnRH-α in the Treatment of Endometriosis

ZHOU Ying-qun.//Medical Innovation of China，2016，13（27）：013-016

Objective：To investigate and analyze the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with GnRH-α in the treatment of endometriosis.Method：From November 2013 to January 2014，120 cases of endometriosis infertility patients in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，each group had 60 cases.Two groups were performed laparoscopic surgery，the experimental group treated with intramuscular injection of GnRH-α postoperative 3 d and the control group did not make any drug adjuvant therapy，the reproductive hormone levels，treatment effect and pregnancy before and after treatment of two groups were observed and analyzed.Result：After treatment，follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH） and estradiol（E2） of the experiment group were significantly lower than those of before treatment，the experimental group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group，the recurrence rate was lower than that of the control group，the pregnancy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group after 1 and 2 years，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：For endometriosis patients，the treatment combining with laparoscopic surgery and GnRH-α can significantly improve FSH，LH，and E2levels，enable to increase the conception rate and reduce the complications，it improve the quality of life of patients to a certain extent and is worthy of clinical promotion.

Laparoscope surgery； Gonadotropin Releasing Hormone Agonist； Endometriosis；Clinical efficacy

廣東省汕頭市科技局立項課題（2012113-16）

①廣東省汕頭市中心醫(yī)院 廣東 汕頭 515031

周映群

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.27.004

（2016-02-25） （本文編輯：李穎）