王曉慶，李　萍，王素梅

(山東省青島市市立醫(yī)院東院，山東 青島 266000)

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護(hù)理研究

結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)永久起搏器植入患者自我效能和生活質(zhì)量的影響

王曉慶，李萍，王素梅

(山東省青島市市立醫(yī)院東院，山東 青島 266000)

目的觀察結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)永久起搏器植入患者自我效能和生活質(zhì)量的影響。方法將接受永久性起搏器植入的214例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各107例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，包括心理評(píng)估、個(gè)性化健康指導(dǎo)、應(yīng)激應(yīng)對(duì)、應(yīng)對(duì)方式養(yǎng)成及心理支持等，觀察比較2組入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLIPPv1.0)和自我效能量表(GSES)評(píng)分。結(jié)果入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月、出院1年2組SAS、SDS和QLIPPv1.0評(píng)分均逐級(jí)下降(P均<0.05)；出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年研究組SAS、SDS和QLIPPv1.0評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年2組GSES評(píng)分均逐級(jí)增加(P均<0.05)；出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年研究組GSES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可減輕永久性起搏器植入患者不良心理情緒，增強(qiáng)患者的自我效能感，提高生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)；永久起搏器；生活質(zhì)量；自我效能

心臟起搏器是植入體內(nèi)的電子儀器，通過(guò)脈沖發(fā)生器釋放電脈沖，心臟接受到信號(hào)傳導(dǎo)產(chǎn)生電活動(dòng)，是治療心臟起搏或傳導(dǎo)障礙的最有效方法，在我國(guó)每年有超過(guò)2萬(wàn)例患者接受永久起搏器植入治療[1]。接受心臟起搏器治療的患者多為嚴(yán)重心衰、心律失常者，起搏器植入也是應(yīng)激事件，患者常伴有焦慮、抑郁等心理情緒障礙[2]。研究顯示，永久起搏器置入后存在焦慮、抑郁、軀體化、人際敏感等強(qiáng)烈的心理情緒障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)軀體反應(yīng)，降低生活質(zhì)量[3]。Mitro等[4]研究顯示，焦慮抑郁的嚴(yán)重程度與起搏器植入患者的生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)。因此，采用合適的心理干預(yù)手段對(duì)永久心臟起搏器植入患者進(jìn)行心理干預(yù)，消除不良的心理情緒，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)是以整體醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，綜合應(yīng)用各種心理干預(yù)方法的有效成分對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的綜合式心理干預(yù)方法[5]。本研究觀察了結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)對(duì)接受永久起搏器置入患者不良心理情緒及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年3月在我院接受永久性起搏器植入的患者214例，均符合心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擬行永久起搏器植入；近期無(wú)消化性潰瘍、急性心肌梗死等應(yīng)激性事件，無(wú)嚴(yán)重生活不良事件，患者愿意配合研究并簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)后起搏器工作異常者；患有腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾病，預(yù)計(jì)生命不超過(guò)1年者；有認(rèn)知障礙或精神疾病，不能正常理解研究?jī)?nèi)容者；依從性差，不同意或不能按時(shí)接受隨訪者；擬納入其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各107例，2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、起搏器類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組一般情況比較

1.2護(hù)理方法對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括入院宣教、入院時(shí)宣教、入院時(shí)準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和定期隨訪等常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成所有護(hù)理工作。研究組在入院后每日接受結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)15～30 min，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)理人員完成，主要內(nèi)容包括：①心理評(píng)估。入院后對(duì)患者完成焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLIPPv1.0)和自我效能量表(GSES)評(píng)分評(píng)定，了解患者的心理狀況、生活質(zhì)量和一般自我效能，綜合患者的性別、年齡、文化程度、性格、接受度和精神狀態(tài)等因素制訂個(gè)體化的心理干預(yù)措施。②個(gè)體化健康教育。 根據(jù)患者的接受能力和心理承受能力，將疾病知識(shí)、起搏器植入的意義、入院時(shí)術(shù)中配合、術(shù)后的飲食運(yùn)動(dòng)等健康教育內(nèi)容有選擇性的和患者溝通，對(duì)文化程度較低文字理解力差的患者可采用圖片或視頻代替文字宣教；對(duì)接受能力強(qiáng)的患者可采用文字和圖片相結(jié)合的方式；對(duì)有錯(cuò)誤認(rèn)知的患者首先糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，然后進(jìn)行健康宣教；在患者住院期間，不斷通過(guò)問(wèn)答的方式對(duì)健康教育內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化。③應(yīng)激支持。 起搏器植入為有創(chuàng)性介入治療，是患者軀體和心理的應(yīng)激源，可直接影響患者的生理指標(biāo)的變化，幫助患者正確認(rèn)識(shí)起搏器植入手術(shù)，采用放松技術(shù)、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、病友交流等方式緩解對(duì)手術(shù)的不良情緒，減輕術(shù)后不良心理情緒帶來(lái)的不適。④應(yīng)對(duì)技巧。使患者明白解決問(wèn)題的五個(gè)步驟，即放松—清晰認(rèn)識(shí)問(wèn)題—充分討論—選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行履行—評(píng)估，使患者采用積極—認(rèn)識(shí)和積極—行為的應(yīng)對(duì)策略解決遇到的問(wèn)題，而不是選擇逃避問(wèn)題；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)采用漸進(jìn)性肌肉放松和想象療法緩解遇到的壓力。⑤心理支持。邀請(qǐng)患者家屬參與結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)過(guò)程，使其了解心理支持的重要性，使患者感受到家庭的關(guān)心和支持，保持良好的心理狀態(tài)；根據(jù)患者年齡、文化程度、愛(ài)好等不同將患者分為若干個(gè)小組，定期組織小組成員的交流，加強(qiáng)患者之間的交流和監(jiān)督；建立護(hù)患交流的QQ群和微信群，患者如不方便加入則由其委托的親屬加入，護(hù)理人員定期發(fā)布健康知識(shí)，隨時(shí)解答患者遇到的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者和家屬通過(guò)群進(jìn)行溝通交流。

1.3觀察指標(biāo)于入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年分別對(duì)患者進(jìn)行焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和自我效能情況評(píng)定，采用盲法評(píng)估，量表測(cè)定人員對(duì)患者分組不知情。①SAS包括20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)得分法進(jìn)行評(píng)分，填表時(shí)由患者根據(jù)1周內(nèi)自身的狀況進(jìn)行評(píng)分，20項(xiàng)評(píng)分結(jié)果乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示患者焦慮癥狀越重[6]；②SDS包括20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)得分法，填表時(shí)由患者根據(jù)1周內(nèi)自身狀況進(jìn)行評(píng)分，所有項(xiàng)目之和乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)得分，得分說(shuō)明患者的抑郁癥狀越重[6]；③QLIPPv1.0共包括軀體功能(11個(gè)條目)、心理功能(9個(gè)條目)、社會(huì)支持(7個(gè)條目)和一般認(rèn)知(7個(gè)條目)4個(gè)緯度34個(gè)條目，每個(gè)條目按嚴(yán)重程度分1～5分得分，反向條目進(jìn)行調(diào)整后評(píng)分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差[7]；④自我效能采用一般自我效能感量表(GSES)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，GSES包括10個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4分記分，得分越高說(shuō)明自我效能感越高。

2　結(jié)　　果

2.12組不同時(shí)間點(diǎn)SAS和SDS評(píng)分比較入院時(shí)2組SAS和SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，出院時(shí)、出院6個(gè)月、出院1年2組SAS和SDS評(píng)分均逐級(jí)下降(P均<0.05)，且研究組較對(duì)照組下降顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組不同時(shí)間點(diǎn)QLIPPv1.0評(píng)分比較入院時(shí)2組QLIPPv1.0評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年2組QLIPPv1.0評(píng)分均逐級(jí)下降(P均<0.05)，且研究組較對(duì)照組下降顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組不同時(shí)間點(diǎn)SAS和SDS評(píng)分比較，分)

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)GSES評(píng)分比較入院時(shí)2組GSES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年2組GSES評(píng)分均逐級(jí)增加(P<0.05)，且研究組較對(duì)照組增加更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3　2組不同時(shí)間點(diǎn)QLIPPv1.0評(píng)分比較，分)

表4　2組不同時(shí)間點(diǎn)GSES評(píng)分比較，分)

3　討　　論

緩慢型心律失常的患者因心率緩慢，排血量不足，有效循環(huán)血量減少，患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，導(dǎo)致患者體力活動(dòng)受限，生活質(zhì)量降低，大部分患者甚至因此而喪失勞動(dòng)能力，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒消沉及信心喪失等不良心理情緒障礙。起搏器植入可導(dǎo)致患者心理應(yīng)激反應(yīng)，加重患者的抑郁焦慮的不良情緒。研究顯示，起搏器植入入院時(shí)有接近60%的患者存在抑郁焦慮等不良心理情緒[9]。起搏器植入可解除心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善緩慢型心律失常導(dǎo)致的血供不足表現(xiàn)，緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，使患者的不良情緒得到一定緩解。但術(shù)后患者會(huì)對(duì)起搏器質(zhì)量、工作狀態(tài)等過(guò)度關(guān)注，平均心理健康程度仍低于正常水平。徐冬玲等[10]研究顯示，永久起搏器植入后，患者的焦慮抑郁情緒顯著高于正常對(duì)照組。術(shù)后的不良心理情緒狀態(tài)可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺濃度增加，增加心肌耗氧量和血液黏稠度，導(dǎo)致患者心率加快和血壓升高，可增加冠心病和惡性心律失常的發(fā)生率，影響患者的生活質(zhì)量[11]。因此，從患者入院開(kāi)始即給予心理干預(yù)，減少焦慮、抑郁等不良心理情緒，改變不良應(yīng)對(duì)方式，對(duì)永久性起搏器植入術(shù)后患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量提高有重要意義。

結(jié)構(gòu)性心理護(hù)理干預(yù)是以生物-心理-社會(huì)模式理論為指導(dǎo)，綜合運(yùn)用各種心理干預(yù)方法對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，以心理支持為基礎(chǔ)，將健康教育、應(yīng)激處理和應(yīng)對(duì)方式等整合在一起的綜合性心理干預(yù)方法[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，健康知識(shí)缺乏、缺乏應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力、不良應(yīng)對(duì)方式、起搏器適應(yīng)障礙等是導(dǎo)致永久性起搏器植入患者不良心理情緒的主要因素[13-15]。故本研究采用個(gè)性化健康指導(dǎo)，并對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)激和應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，尋求家屬支持，并注重患者出院后的心理指導(dǎo)，從多方面對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。QLIPPv1.0為起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表，目前廣泛用于我國(guó)起搏器生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具，可客觀反映患者的生活質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，2組出院時(shí)、出院6個(gè)月、出院1年患者的SAS、SDS和QLIPPv1.0評(píng)分均低于入院時(shí)，說(shuō)明通過(guò)永久起搏器植入改善了患者的不良情緒和生活質(zhì)量，與上述研究相符。另外，研究組患者出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年SAS、SDS及QLIPPv1.0評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可降低患者的不良心理情緒，提高患者生活質(zhì)量。

自我效能對(duì)慢性病的健康管理有重要作用，因此結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)的過(guò)程中也注重了對(duì)患者自我效能的培養(yǎng)提高。研究顯示，構(gòu)建患者自我效能主要基于成敗體驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服和生理情感狀態(tài)四個(gè)信息來(lái)源[17]。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)中注重了個(gè)體化知識(shí)講解、小組討論交流、家庭支持、負(fù)性應(yīng)激回避及良性應(yīng)對(duì)方式養(yǎng)成等措施可從不同角度增強(qiáng)患者的自我效能。本研究結(jié)果顯示，在出院時(shí)、出院6個(gè)月和出院1年，研究組GSES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可提高患者的自我效能。

綜上所述，結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可降低永久性起搏器植入患者不良心理情緒，增強(qiáng)患者的自我效能感，提高生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

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王素梅，E-mail：sumei_wang@163.com

青島市2015年度醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(2015-WJZD017)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.037

R473.5

B

1008-8849(2016)29-3291-03

2016-02-25