蘇　震，李建玲，李汝泓，趙紅蓮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

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麻醉

右美托咪定用于全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯下小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的效果

蘇震，李建玲，李汝泓，趙紅蓮

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

目的探討右美托咪定在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的麻醉效果。方法擬在全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯下行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒50例，年齡1～5歲，體質(zhì)量8～24 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組各25例，右美托咪定組經(jīng)10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續(xù)靜脈泵注至縫皮；對(duì)照組以同樣方式輸注等容量生理鹽水。2組患兒吸入七氟醚麻醉維持，用1%利多卡因行髂腹股溝神經(jīng)-髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯。于右美托咪定給藥前(t0)、給藥后10 min(t1)、手術(shù)開始即刻(t2)、手術(shù)開始后10 min(t3)、拔除喉罩即刻(t4)時(shí)點(diǎn)記錄患兒MAP和HR；記錄手術(shù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間、蘇醒時(shí)間和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果與t0比較，對(duì)照組t1—t3時(shí)點(diǎn)MAP和HR顯著降低，t4時(shí)顯著升高(P<0.05)；右美托咪定組t1時(shí)點(diǎn)MAP和HR顯著降低(P均<0.05)，t2—t4時(shí)點(diǎn)與t0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，右美托咪定組拔除喉罩時(shí)間和蘇醒時(shí)間縮短，輔助呼吸、蘇醒期躁動(dòng)、心動(dòng)過速和上呼吸道梗阻發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論右美托咪定可安全用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，能有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。

右美托咪定；小兒；麻醉恢復(fù)期；腹肌溝區(qū)手術(shù)

腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)是小兒腹股溝區(qū)常見的外科手術(shù)，麻醉方法很多。氯胺酮靜脈麻醉是傳統(tǒng)的麻醉方法，但是由于氯胺酮可引起呼吸道分泌物增多，誘發(fā)喉痙攣等，加大呼吸道管理的難度，已逐漸被七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼等快通道麻醉藥所代替。七氟醚具有誘導(dǎo)迅速、吸收和清除快的優(yōu)點(diǎn)，而廣泛用于小兒麻醉。但有研究表明七氟醚麻醉的主要缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)[1]，發(fā)生率50%～80%[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可產(chǎn)生抗焦慮作用和近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)預(yù)防和治療患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)有一定作用[3]。本研究擬評(píng)價(jià)靜脈泵注右美托咪定在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯的臨床效果。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。選取擬在全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯下行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒50例，年齡1～5歲，體質(zhì)量8～24 kg，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無先天性疾病，近期無上呼吸道感染史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組25例。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。見表1。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室前建立外周靜脈通路，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，待患兒睫毛反射消失后送入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG和Sp(O2)，面罩吸氧4L/min。右美托咪定組經(jīng)10min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13020634)0.5 μg/kg，隨后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續(xù)靜脈泵注至縫皮。對(duì)照組以同樣方式輸注等容量的生理鹽水。患兒入室10 min后經(jīng)面罩吸入4%～6%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：1312531)和100% O2(4 L/min)3～5 min，待患兒呼吸平穩(wěn)、睫毛反射消失、下頜松弛后，經(jīng)口置入單管喉罩，確認(rèn)喉罩位置正確后固定，連接麻醉機(jī)?；純罕Ａ糇灾骱粑?%～3%七氟醚維持麻醉，根據(jù)MAP和HR調(diào)節(jié)七氟醚濃度。Sp(O2)低于98%超過60 s，則給予輔助呼吸。置入喉罩后在患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處行髂腹股溝神經(jīng)-髂腹下神經(jīng)聯(lián)合阻滯，給予1%利多卡因5～10 mL(最高劑量為6 mg/kg)。神經(jīng)阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)：切皮時(shí)患兒無體動(dòng)，MAP和HR升高幅度小于切皮前的5%，阻滯失敗的患兒剔除本研究。

表1　2組一般情況比較

1.3觀察指標(biāo)于右美托咪定給藥前(t0)、給藥后10 min(t1)、手術(shù)開始即刻(t2)、拔除喉罩即刻(t3)、拔除喉罩后5 min(t4)記錄患兒MAP和HR；記錄手術(shù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間(停麻醉藥物至拔除喉罩時(shí)間)和蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)；記錄術(shù)中發(fā)生心血管不良事件[心動(dòng)過緩(HR<80次/min)、心動(dòng)過速(HR>120次/min)、高血壓(MAP升高幅度>基礎(chǔ)值20%)和低血壓(MAP升高幅度<基礎(chǔ)值20%)]發(fā)生情況；記錄輔助呼吸、上呼吸道梗阻(喉痙攣、鼾聲、吸氣性呼吸困難、三凹征、吸氣性哮鳴音等體征)和反流誤吸的發(fā)生情況。參照文獻(xiàn)[3]方法評(píng)估患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況：1級(jí)為平靜；2級(jí)為輕度煩躁、間斷呻吟，但能平靜下來；3級(jí)為中度躁動(dòng)，不容易安靜下來；4級(jí)為重度躁動(dòng)及喊叫，定向障礙。本研究以1～2級(jí)為無躁動(dòng)，3～4級(jí)為發(fā)生躁動(dòng)。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組蘇醒時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，右美托咪定組t2,t3時(shí)點(diǎn)MAP均顯著降低(P均<0.05)，t0,t1,t4時(shí)MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；右美托咪定組t2～t4時(shí)點(diǎn)HR顯著降低(P<0.05)，而t0,t1時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較

注：與對(duì)照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較與對(duì)照組比較，右美托咪定組輔助呼吸、蘇醒期躁動(dòng)、心動(dòng)過速和上呼吸道梗阻發(fā)生人數(shù)均顯著減少(P均<0.05)，而心動(dòng)過緩、高血壓、低血壓和反流誤吸發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

3　討　　論

研究表明，小兒全麻后較高的躁動(dòng)發(fā)生率與智力發(fā)育不成熟、術(shù)后環(huán)境陌生，以及疼痛刺激等相關(guān)。七氟醚是近年來應(yīng)用于臨床的新型吸入麻醉藥，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低，對(duì)呼吸道刺激小，心血管穩(wěn)定性好，停藥意識(shí)恢復(fù)快，易于被患兒接受等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于小兒外科的麻醉。但七氟醚導(dǎo)致可導(dǎo)致較高的小兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，其原因與蘇醒期神經(jīng)系統(tǒng)各部位恢復(fù)程度不一致以及七氟醚代謝過快患兒突然感知疼痛有關(guān)[4]。

表4　2組躁動(dòng)和其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較　例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其通過激動(dòng)突觸前膜α2A受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，從而終止了疼痛信息的傳導(dǎo)，產(chǎn)生全身鎮(zhèn)痛作用。有研究證實(shí)右美托咪定能減少致痛因子P物質(zhì)的產(chǎn)生，從而降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)[5]，因此產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定還可作用于腦干藍(lán)斑區(qū)α2A受體，可產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，在一定程度上緩解了患兒的緊張、焦慮情緒，從而可降低患者躁動(dòng)發(fā)生率，同時(shí)也避免了惡性刺激對(duì)患兒心理的創(chuàng)傷[6-7]。

本實(shí)驗(yàn)參照文獻(xiàn)[8]方法，在髂前上棘內(nèi)側(cè)1～1.5 cm處行髂腹下神經(jīng)-髂腹股溝區(qū)神經(jīng)阻滯。該神經(jīng)系統(tǒng)由胸12及腰1神經(jīng)發(fā)出，走行相對(duì)表淺，操作方便易行，周圍組織結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單，副損傷較少。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)和手術(shù)時(shí)間，本研究采用1%利多卡因行神經(jīng)阻滯，其最佳起效時(shí)間5～10 min，作用時(shí)間60～120 min。研究結(jié)果表明，切皮前后MAP和HR升高幅度小于5%，提示髂腹下神經(jīng)-髂腹股溝區(qū)神經(jīng)阻滯對(duì)小兒腹股溝區(qū)手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

張加強(qiáng)等[11]研究表明，術(shù)中靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg可明顯減少小兒短小手術(shù)麻醉蘇醒期的躁動(dòng)。本研究根據(jù)手術(shù)時(shí)間調(diào)整為入室后10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，隨后以0.1 μg/(kg·h)的速率持續(xù)靜脈泵注。研究結(jié)果表明，對(duì)照組患兒在手術(shù)開始和拔除喉罩傷害性刺激時(shí)MAP和HR均低于右美托咪定組，提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用可輔助維持患兒一定的麻醉深度，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率低于右美托咪定組，提示右美托咪定可降低術(shù)后患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)，其機(jī)制可能與右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。

右美托咪定通過激動(dòng)突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的變化，通常表現(xiàn)為心率減慢、血壓降低[12]。大量研究表明，右美托咪定上述血流動(dòng)力學(xué)變化呈劑量依賴性[13-14]，本研究中右美托咪定組患兒心血管不良事件發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定的給藥方式能夠維持患兒血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。同時(shí)研究結(jié)果表明，右美托咪定組拔除喉罩時(shí)間和蘇醒時(shí)間較對(duì)照組縮短，同時(shí)輔助呼吸和上呼吸道梗阻發(fā)生率也較對(duì)照組降低，提示右美托咪定可安全用于小兒全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉。

綜上所述，靜脈泵注右美托咪定可安全用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉，能有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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趙紅蓮，E-mail:zhaohonglian@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.035

R614.2

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1008-8849(2016)29-3286-03

2016-04-10