劉海英，江淑秋，凌　莉，袁琛燁

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002)

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不同方案治療難治性壓瘡的效果比較

劉海英，江淑秋，凌莉，袁琛燁

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002)

目的比較負(fù)壓輔助閉合技術(shù)(VAC)兩種不同治療方案修復(fù)難治性壓瘡的效果。方法便利抽樣法選擇Ⅲ、Ⅳ期難治性壓瘡患者38例，均行徹底清創(chuàng)，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組，A組前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高負(fù)壓治療,后2周接受-70 mmHg低負(fù)壓治療；B組前2周接受-70 mmHg低負(fù)壓治療，后2周接受-125 mmHg高負(fù)壓治療。2組在治療前、治療2周后和治療4周后各拍攝1張壓瘡數(shù)碼照片，使用計算機(jī)VeV MD軟件自動獲取照片中壓瘡的長度、寬度、深度并計算出創(chuàng)面面積及體積，將3張照片獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，評價VAC 2種治療方案治療壓瘡的效果。結(jié)果38例患者全部進(jìn)入結(jié)果分析，2組治療后壓瘡創(chuàng)面的長度、寬度、深度、面積及體積均較治療前減小(P均<0.05)；A組在治療2周、4周后壓瘡面積、體積減少率顯著大于B組，2組不同時間點(diǎn)(時間主效應(yīng))傷口面積、體積比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且A組治療中患者無疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生，患者舒適度評價明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論VAC治療難治性壓瘡時采用分階段先高負(fù)壓后低負(fù)壓治療方案在促進(jìn)壓瘡愈合、減輕患者不適與疼痛感方面有明顯優(yōu)勢。

負(fù)壓輔助閉合；治療方案；壓瘡

難治性壓瘡多見于壓瘡的Ⅲ、Ⅳ期。由于受壓皮膚全層組織破潰、感染及慢性竇道形成，且深及骨骼、肌腱并發(fā)骨髓炎、骨壞死，成為臨床壓瘡防治的難點(diǎn)。負(fù)壓輔助閉合技術(shù)(VAC)通過儀器將傷口處于持續(xù)的負(fù)壓狀態(tài)以減輕傷口組織水腫，改善局部血流和促進(jìn)創(chuàng)面愈合，目前已成為各種急慢性傷口治療的有效治療方法[1-2]。但該技術(shù)目前用于壓瘡治療的研究還甚少，且其負(fù)壓值的選擇臨床一直爭議較大。本研究根據(jù)傷口愈合的過程，即炎性滲出期、增生期、肉芽組織生成期及上皮組織生長期交叉設(shè)計兩種不同的VAC治療方案，比較此兩種方案在難治性壓瘡的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料便利抽樣法選擇2013年10月—2014年10月我院收治的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者38例，男22例，女16例，年齡56～86(61.26±16.21)歲，均為院外帶入，病因?yàn)槟X血管病偏癱、股骨頸或股骨粗隆間骨折、頸髓損傷，均伴有長期臥床病史。創(chuàng)面5 cm×6 cm×1 cm～12 cm×16 cm×4 cm。創(chuàng)面分布在骶尾部、臀部和大轉(zhuǎn)子等部位,所有創(chuàng)面均為Ⅲ、Ⅳ期，存有不同程度皮下組織及肌肉壞死，創(chuàng)面均有膿性分泌物，感染創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)均陽性，病程遷延3～16個月。所有患者進(jìn)入研究時充分清創(chuàng)，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為A組和B組，每組19例。2組性別、年齡、壓瘡發(fā)生部位、創(chuàng)面大小、病程和細(xì)菌感染情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法2組均采用南京經(jīng)綸創(chuàng)可健商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的智能化可調(diào)式負(fù)壓傷口治療儀。按照國際指南[3-5]推薦4周為1個治療療程，A組前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高負(fù)壓治療，后2周接受-70 mmHg低負(fù)壓治療；B組前2周接受-70mmHg低負(fù)壓治療，后2周接受-125 mmHg高負(fù)壓治療。負(fù)壓模式選擇間斷負(fù)壓吸引模式(吸引5 min，停止2 min)。每天VAC治療8 h，治療結(jié)束后，根據(jù)傷口情況選擇親水性敷料或吸收性敷料實(shí)施濕性療法。對2組壓瘡治療前、治療2周后和治療4周后3個時間點(diǎn)各拍攝1張數(shù)碼照片，每張照片均標(biāo)有患者的隨機(jī)編號，為避免醫(yī)護(hù)人員主觀辨別圖像而產(chǎn)生的研究系統(tǒng)誤差，本研究由非臨床研究人員通過計算機(jī)的VeV MD-Measurement Documentation 1.1.14軟件對每張照片進(jìn)行數(shù)字圖像測量，該軟件通過3 cm×3 cm的正方形標(biāo)靶，將其置于照片的創(chuàng)面自動獲取創(chuàng)面的長度、寬度、深度，軟件主動測算出創(chuàng)面面積及體積并將圖像測算結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析[6]。

表1　2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)通過計算機(jī)數(shù)字圖像測量2組患者壓瘡治療前、治療2周后和治療4周后3張照片的創(chuàng)面長、寬、深、面積、體積數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。為避免觀察結(jié)果中創(chuàng)面的原始大小對尺寸改變量分析的影響，本研究采用治療后創(chuàng)面尺寸改變量與原始創(chuàng)面大小比較得出的百分比來進(jìn)行變量比較。同時在VAC治療期間觀察傷口有無出血征象，患者舒適度與疼痛感，疼痛評分選擇NRS評估量表。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對治療前、治療2周后和治療4周結(jié)束后2組壓瘡創(chuàng)面長、寬、深、面積及體積進(jìn)行成組t檢驗(yàn)和兩階段交叉設(shè)計的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1總體治療情況入選患者38例，均配合完成該項研究，依從率100%，且隨訪資料完整，全部進(jìn)入結(jié)果分析。38例壓瘡在實(shí)施VAC治療4周后，壓瘡創(chuàng)面的長、寬、深、面積及體積均顯著減少(P均<0.05)，說明VAC兩種治療方案治療壓瘡均有效。見表2。

表2　壓瘡治療前及治療4周后創(chuàng)面長、寬、深、 面積及體積比較±s)

2.22組治療2周后、4周后壓瘡長、寬、深、面積及體積縮小百分率比較A組治療2周、4周后壓瘡長、寬、深、面積及體積縮小百分率均顯著大于B組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療2周后、4周后創(chuàng)面長、寬、深、面積及體積變化百分率比較±s，%)

2.32組實(shí)施VAC過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組在VAC治療全過程創(chuàng)面無出血、滲血及局部疼痛現(xiàn)象發(fā)生；而B組在VAC治療周期的后2周采用高負(fù)壓(-125 mmHg)期間有8例患者主訴壓瘡治療局部有緊繃和疼痛感，NRS疼痛評分平均3分，有4例患者在治療期間創(chuàng)面有少量滲血，不良反應(yīng)發(fā)生率為63.15%。出現(xiàn)疼痛、滲血不良反應(yīng)后護(hù)士立即予以降低負(fù)壓值，觀察30 min，疼痛、出血仍不緩解則停止VAC治療并局部用海綿水膠體敷料加壓包扎處理創(chuàng)面，不良癥狀緩解后按原有方案繼續(xù)治療。

3　討　　論

難治性壓瘡以Ⅲ、Ⅳ期壓瘡為主，臨床以創(chuàng)面感染嚴(yán)重、遷延不愈為主要特點(diǎn)，與中性粒細(xì)胞趨化與吞噬作用減弱、微循環(huán)受阻及組織蛋白破壞加速等因素相關(guān)。如何啟動或激活組織修復(fù)細(xì)胞增殖活動，促使傷口的被動愈合過程向主動調(diào)控方向轉(zhuǎn)化，是傷口修復(fù)研究的主要目的之一[7]。VAC治療通過其智能化控制的負(fù)壓治療儀、連接管道及其傷口局部填充敷料和封閉薄膜形成一個密閉系統(tǒng)，以設(shè)定壓力值和工作模式在傷口處產(chǎn)生負(fù)壓[8]，充分引流滲液、改善傷口床血供、通過增加血流及乳酸的形成營造有益于組織生長的微環(huán)境(濕度濕潤、低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境和理想愈合的傷口溫度)、促進(jìn)血管化形成和組織增生活性，從而有利于創(chuàng)面的愈合。本研究根據(jù)壓瘡愈合的不同時期交叉設(shè)計兩種不同治療方案對難治性壓瘡進(jìn)行治療，并對效果進(jìn)行比較，在治療前2周先選用-125 mmHg壓力利于壞死組織的引流，后2周選用-70 mmHg壓力利于局部創(chuàng)面肉芽組織的生長，防止因負(fù)壓過大使局部創(chuàng)面出血、疼痛的發(fā)生，提高了負(fù)壓值治療壓瘡的安全性。

本研究目的為比較不同治療方案修復(fù)難治性壓瘡的效果。首先必須證實(shí)2種VAC治療方案經(jīng)4周治療對創(chuàng)面修復(fù)的有效性，其次說明2種治療方案的優(yōu)劣。本研究結(jié)果顯示：VAC 2種不同治療方案治療4周后，壓瘡創(chuàng)面的長度、寬度、深度、面積及體積均較治療前明顯減少。以治療時間為主效應(yīng)分析，隨著VAC治療時間的延長，A組在治療4周后壓瘡面積及體積縮小百分率明顯大于B組，提示先高負(fù)壓后低負(fù)壓治療方案較先低負(fù)壓后高負(fù)壓治療方案治療效果更優(yōu)。分析原因可能與Ⅲ、Ⅳ期壓瘡臨床愈合過程有著直接關(guān)系。難治性壓瘡在治療初期局部感染嚴(yán)重，壞死組織、滲出液較多，在此期間如使用低負(fù)壓則不利于壞死組織及滲液的引流。引流不暢將導(dǎo)致局部創(chuàng)面中性粒細(xì)胞趨化與吞噬作用減弱，微循環(huán)受阻，組織蛋白破壞加速，以上結(jié)果將直接影響傷口愈合。本研究中A組在治療前2周選擇125 mmHg負(fù)壓，在這種稍高負(fù)壓狀態(tài)下有效促進(jìn)了壞死組織及滲液的充分引流，使創(chuàng)面微循環(huán)流速增加，吞噬細(xì)胞活力增強(qiáng)，生長因子釋放增加，有效減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，較好地改善了壓瘡治療初期創(chuàng)面環(huán)境。經(jīng)過2周治療后，創(chuàng)面感染被控制，逐漸進(jìn)入肉芽組織生長期，將負(fù)壓調(diào)節(jié)至70 mmHg低負(fù)壓來維持負(fù)壓治療的連續(xù)性并保持傷口局部細(xì)胞在低負(fù)壓刺激下逐漸增殖，且低負(fù)壓治療可減輕對壓瘡局部的刺激，使疼痛、出血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，提高了負(fù)壓治療傷口的安全性。本研究結(jié)論與許龍順等研究結(jié)論類似[9]。該研究對于感染性創(chuàng)面，負(fù)壓應(yīng)不低于16 kPa(120 mmHg)，16 kPa負(fù)壓時血流量峰值接近基線血流的4倍，能有效帶走壞死組織及分泌物；而對于肉芽組織生長期的創(chuàng)面，10 kPa負(fù)壓已能有效保障創(chuàng)面血流，但該項研究設(shè)計為動物傷口實(shí)驗(yàn)，且沒有針對壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行設(shè)置對照比較。本組研究與之相比有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：首先，是采用交叉設(shè)計研究，將個體本身作為對照，可以有效地避免個體差異的影響。其次，由于VAC治療需要特殊的儀器設(shè)備，研究中難以對患者采用盲法，但通過選用非臨床研究者作為療效的評價人員并采用的交叉設(shè)計個體均一性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)來充分彌補(bǔ)不能采用雙盲法的缺憾。第三，本研究選用了臨床難治性壓瘡進(jìn)行研究，較其他動物傷口研究更為復(fù)雜。

綜上所述，分階段先高負(fù)壓后低負(fù)壓治療方案在促進(jìn)壓瘡愈合、減輕患者不適與疼痛感方面有明顯優(yōu)勢，該結(jié)果為VAC治療壓瘡選擇合適負(fù)壓方案提供了可靠循證依據(jù)，值得臨床推廣。當(dāng)然，本研究還存在一些缺陷：只選取了壓瘡治療過程中的一個階段進(jìn)行觀察，并沒有持續(xù)到創(chuàng)面的閉合，因此對壓瘡適宜的治療持續(xù)時間還沒有更多的了解；樣本量偏小可能會造成誤差；沒有考慮治療成本效價比。這些都需要進(jìn)一步的研究完善。

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江淑秋，E-mail:437225715@qq.com

無錫市醫(yī)管中心護(hù)理科研項目(YGZXH1307)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.039

R473.5

B

1008-8849(2016)29-3297-03

2016-03-20