馬勇

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科，青海西寧810012）

瑞芬太尼在嬰幼兒快通道心臟麻醉中的應(yīng)用研究

馬勇

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院麻醉科，青海西寧810012）

目的探討嬰幼兒快通道心臟麻醉中瑞芬太尼的應(yīng)用價值。方法選擇醫(yī)院住院診斷為先天性心臟病并擬行手術(shù)治療的患兒40例，包括室間隔缺損（VSD）及房間隔缺損（ASD），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將40例患兒隨機(jī)分成試驗組及對照組，各20例。分別觀察并記錄術(shù)后患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后拔管時間及呼吸機(jī)使用時間。結(jié)果試驗組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但試驗組患兒術(shù)后拔管時間及呼吸機(jī)使用時間均較對照組明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論瑞芬太尼對穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)效果明顯，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短拔管時間，在小兒心臟手術(shù)快通道麻醉中有良好的臨床應(yīng)用價值。

瑞芬太尼；小兒心臟手術(shù)；快通道麻醉；血流動力學(xué)

快通道心臟麻醉（fast-track cardiac anesthseia，F(xiàn)TCA）是一種先進(jìn)的麻醉技術(shù)，主要是指在進(jìn)行心臟外科手術(shù)的過程中，麻醉醫(yī)師根據(jù)患者病情選用合理的麻醉藥以及采取合適的麻醉方式，從而使得患者手術(shù)能夠盡早拔管，減少重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時間及呼吸機(jī)使用時間，有效縮短治療療程，降低患者治療費用，大幅度地提高醫(yī)療資源的利用率［1-4］。尤其是對于小兒先天性心臟病手術(shù)，患兒不能像成年人一樣很好地配合整個手術(shù)過程，因此適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃坝行У逆?zhèn)靜效果對于手術(shù)的順利進(jìn)行有著重要的意義［5-6］。為了能夠滿足術(shù)后盡早拔管的要求，要求麻醉術(shù)中盡量采用可控性強(qiáng)、藥效短的麻醉藥物，這也是進(jìn)行FTCA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7-8］。本研究中探討了嬰幼兒快通道心臟麻醉中瑞芬太尼的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院住院診斷為室間隔缺損（VSD）及房間隔缺損（ASD）先天性心臟病并擬行手術(shù)治療的患兒40例，其中VSD 18例，ASD 22例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；男32例，女8例；年齡3～9歲，平均（5±0.3）歲；體重14～30 kg，平均（21± 1.2）kg。排除肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；其他系統(tǒng)疾病以及心血管手術(shù)史患兒。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將40例患者分成試驗組和對照組，各20例。所有治療方案均征得患者知情同意。兩組患兒在性別、年齡和病情等一般資料方面比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患兒術(shù)前30 min予戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號為151106，規(guī)格為每支1 mg∶1 mL）0.5 mg靜脈注射作為術(shù)前用藥，合作欠佳患兒可予以氯胺酮5 mg/kg肌肉注射，待患兒平靜后連接心電圖、指氧飽和度監(jiān)測及吸氧等處理，再行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，以此時血壓為基礎(chǔ)血壓，接著予以丙泊酚注射液（商品名得普利麻，Astra Zeneca UK Limited公司，生產(chǎn)批號為1512203，規(guī)格為每支200 mg∶20 mL）1～2 mg/kg+注射用維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號為16033111，規(guī)格為每瓶4 mg）0.10 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。試驗組予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號為6151104，規(guī)格為每瓶2 mg）1.5 μg/kg靜脈注射，對照組予芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號為1131216，規(guī)格為每支0.1 mg∶2 mL）10 μg/kg靜脈注射，氣管插管后行中心靜脈穿刺。兩組患兒維持用藥均予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+維庫溴銨100 μg/（kg·h）持續(xù)泵入，試驗組予瑞芬太尼0.5～1.0 μg/（kg·min）持續(xù)泵入維持麻醉，對照組則于切皮時追加芬太尼5 μg/kg，視具體情況調(diào)整用藥速度。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者基礎(chǔ)、麻醉誘導(dǎo)后、插管后、切皮時、體外循環(huán)（CPB）前的心率、舒張壓（SBP）及收縮壓（DBP）。觀察并比較兩組患兒術(shù)后拔管、ICU停留及CPB時間，重新插管患兒例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1血流動力學(xué)參數(shù)

試驗組及對照組患兒手術(shù)前心率、SBP及DBP對比無明顯差異（P＞0.05）；麻醉誘導(dǎo)后患兒SBP及DBP等指標(biāo)試驗組明顯下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異不明顯（P＞0.05）；兩組患兒麻醉誘導(dǎo)后心率均無明顯變化（P＞0.05）。詳見表1。

2.3術(shù)后情況

恢復(fù)升主動脈活動后所有患兒均自動恢復(fù)心臟搏動，且手術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥。試驗組患兒與對照組比較，ICU停留時間及拔管時間明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1　兩組患兒不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)值比較（±s，n=20）

表1　兩組患兒不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)值比較（±s，n=20）

注：與本組基礎(chǔ)值比較， P＜0.05。

參數(shù)S D P（m m H g）D B P（m m H g）心率（次/分）組別試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組基礎(chǔ)值1 1 6 ± 9 . 8 1 1 4 ± 1 0 . 3 6 5 ± 1 0 . 3 6 3 ± 1 4 . 7 1 1 3 ± 9 . 5 1 1 1 ± 9 . 3誘導(dǎo)后8 9 ± 1 1 . 6 8 7 ± 1 0 . 5 5 7 ± 1 0 . 3 5 4 ± 9 . 8 1 1 1 ± 7 . 4 1 1 0 ± 8 . 2插管后1 0 0 ± 1 4 . 1 1 0 1 ± 4 . 6 5 5 ± 1 3 . 4 5 3 ± 1 1 . 8 1 1 4 ± 1 2 . 3 1 1 2 ± 1 2 . 5切皮時8 9 ± 1 3 . 2 8 6 ± 1 2 . 8 4 4 ± 1 1 . 3 4 5 ± 1 1 . 7 1 1 6 ± 8 . 3 1 1 0 ± 1 3 . 6 C P B前8 3 ± 3 . 7 8 2 ± 2 . 9 3 7 ± 1 1 . 7 3 8 ± 9 . 6 1 1 0 ± 8 . 5 1 0 9 ± 1 2 . 9

表2　兩組患兒術(shù)后情況比較（±s，n=20）

表2　兩組患兒術(shù)后情況比較（±s，n=20）

注：與對照組比較， P＜0.05。

組別試驗組對照組術(shù)后拔管時間（m i n）6 3 ± 8 2 1 1 3 ± 3 6 I C U停留時間（h）1 0 ± 5 . 8 1 8 ± 7 . 9 C P B時間（m i n）3 5 ± 1 6 . 8 4 4 0 ± 1 6 . 3 7重插管數(shù)（例）0 1

3　討論

實施FTCA是為了加快患兒術(shù)后恢復(fù)，降低醫(yī)療費用，避免不必要的資源浪費。選擇可控性強(qiáng)的超短效麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期拔管等都是決定FTCA成功的關(guān)鍵因素，其中術(shù)后早期拔管是FTCA的核心。

因為生理特點和成年人不一樣，嬰幼兒具有體形較小，頸短頭圓，喉頭較高，舌體肥大，會厭較長以及聲門狹窄等特點［9］，因此麻醉前氣管插管難度明顯較成年人大。同時，困難氣道容易引起組織損傷而導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)［10］，患者血漿胰高血糖素以及皮質(zhì)醇等激素水平也會相應(yīng)提高。此外，嬰幼兒肺泡數(shù)量少且體積小，順應(yīng)性較差，肺表面彈性蛋白很少，這會增加氣道阻力，降低肺泡通氣量，嚴(yán)重后果則是手術(shù)麻醉中引起呼吸抑制［11］。臨床一致認(rèn)為，兒科麻醉是整個麻醉學(xué)鄰域的高風(fēng)險麻醉之一，手術(shù)的順利進(jìn)行得益于選擇最合適的麻醉方式［12］。

瑞芬太尼是一種短效的阿片μ受體強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，適用于嬰幼兒ASD和VSD心內(nèi)直視手術(shù)快通道麻醉。由于該藥物分布容積?。?.23 L/kg），分布過程迅速，血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期短（1.3 min），消除半衰期及持續(xù)輸注敏感半衰期（t1/2c-s）分別為3～10 min和3～5 min，因此被認(rèn)為是第一個真正意義上的超短效阿片類藥物。因其具有芬太尼類藥物的共同特性，但藥理學(xué)特性獨特，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能。其消除主要是因為藥物的快速清除而不是再分布，幾乎不受持續(xù)輸注時間的影響，故可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而準(zhǔn)確地調(diào)整給藥劑量和速率。麻醉后快速蘇醒和催眠能力低是瑞芬太尼的兩個主要優(yōu)點。

本研究中，試驗組設(shè)定1.0 μg/（kg·min）為瑞芬太尼靜脈連續(xù)輸注的起始劑量，術(shù)中實際應(yīng)用瑞芬太尼劑量1～3 μg/（kg·min），能有效抑制應(yīng)激激素的分泌和穩(wěn)定心血管反應(yīng)。由于瑞芬太尼代謝迅速，停藥后可很快恢復(fù)自主呼吸。試驗組患兒術(shù)后平均拔管時間（63±82）min，ICU停留時間（10±5.8）h，符合成人快通道麻醉術(shù)后3～12 h內(nèi)拔管、18～24 h內(nèi)離開ICU的FTCA標(biāo)準(zhǔn)。

小兒FTCA十分有效，臨床應(yīng)用價值在于：術(shù)后拔管時間早，可有效減輕導(dǎo)管對氣管的刺激而誘發(fā)的全身應(yīng)激反應(yīng)，心肌代謝活動以及耗氧量也能達(dá)到有效控制，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平［13］；防止機(jī)械通氣時間過長，可減少呼吸道有關(guān)的并發(fā)癥，使患兒肺功能得到及早恢復(fù)；患兒在ICU停留時間可大大縮短，醫(yī)療資源可得到更優(yōu)化的配置，防止資源過度浪費［14］；明顯改善患兒預(yù)后，有效縮短治療周期［15］，可為患兒節(jié)省部分醫(yī)療費用，從而降低患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究也進(jìn)一步證實：試驗組患兒不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)與對照組無明顯差別（P＞0.05），但試驗組患兒術(shù)后拔管時間及呼吸機(jī)使用時間均較對照明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，瑞芬太尼對術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定有明顯效果，可以減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)，使患兒拔管時間縮短，在小兒心臟手術(shù)快通道麻醉中有良好的臨床應(yīng)用價值。

［1］張溪英，杜真，屈雙權(quán)，等.瑞芬太尼用于小兒心臟手術(shù)快通道麻醉的臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（5）：991.

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［3］孫家良，王曉玲，孫宗義.七氟醚復(fù)合舒芬太尼或雷米芬太尼靜吸復(fù)合麻醉在先天性心臟病通道手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（14）：109.

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［5］索先忠，郭敏，牛愛清，等.芬太尼與雷米芬太尼用于小兒先心病快通道麻醉的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：77.

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Application Value of Remifentanil in Fast Track Cardiac Anesthesia in Infants and Young Children

Ma Yong
（Department of Anesthesiology，Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital，Xining，Qinghai，China810012）

ObjectiveTo analyze the application value of remifentanil in fast track cardiac anesthesia in infants and young children. M ethods40 cases of children with congenital heart disease diagnosed as congenital heart disease and were treated with surgery in the hospital，including ventricular septal defect（VSD）and atrial septal defect（ASD）were selected and divided into the experimental group and the control group according to the random number table method，20 cases in each group.The hemodynamic parameters of patients at different time after operation were recorded，and the time of extubation and the use time of ventilator were recorded.ResultsThere was no significant difference in the hemodynamic parameters at different time between the experimental group and the control group（P＞0.05），but the extubation time and the use time of the ventilator in the experimental group were significantly shorter than that of the control group（P＜0.05）.ConclusionsRemifentanil for intraoperative hemodynamic stability has obvious efficacy，can reduce the stress reaction of patients，shorten the extubation time，and make the fast channel anesthesia in pediatric cardiac surgery of good application value.

remifentanil；pediatric cardiac surgery；fast track anesthesia；hemodynamics

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2016）17-0090-03

（2016-04-10；

2016-05-13）