蔡　浩，黃建釗，趙鵬偉

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴陽 550002)

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腹腔鏡輔助診斷肝結(jié)節(jié)性再生性增生1例

蔡浩1，黃建釗2△，趙鵬偉2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴陽 550002)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，雖然提高了肝臟良惡性疾病的診治水平，但在臨床實踐中仍有部分罕見的良性肝臟病變?nèi)菀妆徽`診或漏診。肝結(jié)節(jié)性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia of liver，NRHL)以其較低的發(fā)病率、不典型的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，易被誤診為肝臟其他良、惡性腫瘤。本文報道1例經(jīng)腹腔鏡活檢確診的NRHL病例，并通過文獻復(fù)習(xí)闡釋其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1　病例資料

患者男，38歲，已婚。反復(fù)上腹部脹痛1年，于2014年4月21日入院?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性隱痛，疼痛可以忍受，不伴有放射痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無黃疸，無咳嗽咯痰，無胸悶心悸，無血便黑便，無尿頻尿急尿痛等。先后于貴陽醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院就診。個人史：飲白酒250 g/d×20年，已戒酒2個月。吸煙20支/天×20年，已戒煙2年。家族史：其父其兄均死于肝癌。查體：皮膚鞏膜無黃染，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性。輔查：乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎核心抗體(+)。血常規(guī)未見異常。凝血機制示血纖維蛋白原1.61 g/L。腫瘤標(biāo)記示甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原-199(CA199)、糖類抗原-125(CA125)、癌胚抗原(CEA)均陰性。生化示三酰甘油9.17 mmol/L、尿酸494 μmol/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)131 U/L、前清蛋白188.0 mg/L。2014年3月31日貴陽醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院CT肝脾平掃增強三維成像示：肝右前葉下段包膜下可見點狀致密鈣化影，余肝實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度灶及強化灶，肝內(nèi)膽管未見擴張。膽囊頸部可見環(huán)狀致密影，膽囊壁稍增厚，邊緣毛糙。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。脾臟大小形態(tài)及密度未見明顯異常(圖1)。2014年4月3日中南大學(xué)湘雅醫(yī)院彩色多普勒超聲提示肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)、膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎、脾大(圖2)。貴州省人民醫(yī)院(2014年4月22日)上腹部增強CT未見明顯異常(圖3)。

圖1　肝臟平掃(左)、增強(右)

2014年4月22日在局部麻醉行超聲引導(dǎo)下組織切割式活檢針活檢(圖4)。穿刺組織病檢示：灰褐組織2條，長約1.5～2.0 cm，直徑0.2 cm。肝細胞渾腫伴點灶狀壞死，局灶脂肪變，匯管區(qū)散在炎細胞浸潤，未見腫瘤(圖5)。穿刺活檢未明確肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)診斷。2014年4月29日全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+肝臟結(jié)節(jié)活檢術(shù)，手術(shù)順利切除膽囊，并直視下取得肝異常組織送病理檢查。腹腔鏡下探查見：肝臟呈棕紅色，表面多發(fā)結(jié)節(jié)；呈淤血狀暗灰色結(jié)節(jié)，表面無突出，大小約1.5 cm(圖6)。膽囊約10 cm×6 cm×4 cm大小，膽囊管直徑約0.3 cm，膽總管直徑0.7 cm。術(shù)后切開膽囊見膽囊黏膜粗超，見結(jié)石數(shù)5枚，最大約1.2 cm。肝組織腹腔鏡下活檢病理結(jié)果(圖7)：紅褐色結(jié)節(jié)1枚，大小0.8 cm×0.6 cm×0.4 cm。部分肝細胞濁腫，排列結(jié)構(gòu)稍紊亂，可見匯管區(qū)，考慮為結(jié)節(jié)性再生結(jié)節(jié)。膽囊病檢結(jié)果顯示：慢性膽囊炎。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)較好。

實質(zhì)回聲強弱不等，光點粗，分布不均勻，肝內(nèi)布滿多個大小不等稍高回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲分布不均勻，較大者約12 mm×13 mm，肝內(nèi)膽管未見擴張，內(nèi)未見明顯結(jié)石。膽囊大小，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)透聲可，內(nèi)見多個強光點伴聲影，較大者直徑約14 mm，囊壁毛糙。

圖2腹部彩色多普勒超聲圖

圖3　肝臟增強CT掃描

圖4　超聲穿刺圖

圖5　肝臟結(jié)節(jié)病灶穿刺病檢(HE，×200)

圖6　腹腔鏡探查所見

A:肝結(jié)節(jié)性再生性增生;B:慢性膽囊炎。

圖7肝組織腹腔鏡下活檢病理結(jié)果(HE，×100)

2　討　論

NRHL是慢性非硬化性肝臟疾病，以肝內(nèi)彌漫分布的、無纖維分隔的小再生性結(jié)節(jié)為特點,常伴有閉塞性門靜脈疾病。本病自1957年被Paule Steiner定義為結(jié)節(jié)性再生性增生以來，關(guān)于其發(fā)生機制有較多的研究，但都未明確。Wanless[1]在對大量尸體解剖研究時發(fā)現(xiàn)64例(發(fā)病率約2.6%)NRHL患者，其中60歲以下發(fā)病率明顯低于80歲以上患者，提示本病發(fā)病率隨年齡的增加有增高趨勢。該研究認為NRHL的發(fā)生與慢性肝血流改變或門靜脈損害有關(guān)，并指出肝結(jié)節(jié)可以在門靜脈高壓發(fā)生之前敏感地預(yù)測門靜脈栓塞。門靜脈的末級分支閉塞減少，血管內(nèi)皮損傷，血供減少的肝細胞萎縮，血供正常的肝細胞增生形成再生結(jié)節(jié)。門靜脈系統(tǒng)的微血栓或阻塞是造成NRHL的基本病理改變。肝內(nèi)血流不均衡分布及微循環(huán)障礙導(dǎo)致肝組織非特異性適應(yīng)性重構(gòu)。vanden Broek等[2]研究直腸癌肝轉(zhuǎn)移合并NRHL時發(fā)現(xiàn)奧沙利鉑對肝竇細胞有毒副作用，可導(dǎo)致肝竇擴張、充血、梗阻，肝竇病變損害了肝臟再生及加重了門靜脈壓力。由此得出NRHL產(chǎn)生的一個重要原因來源于肝臟的門靜脈或肝血竇閉塞所導(dǎo)致的不均勻灌注。這種缺血改變與術(shù)中探查見肝臟多發(fā)淤血暗灰色結(jié)節(jié)改變符合。郭濤等[3]報道18例NRHL病例中7例自身免疫相關(guān)性抗體陽性(如ANA、dsDNA、ssA、sm等)，有10例診斷為自身免疫性疾病，得出本病的發(fā)生與自身免疫存在關(guān)系。De Boer等[4]研究表明IBD可能是導(dǎo)致NRHL的一個獨立的因素，進一步提示本病與免疫因素有關(guān)。Dubinsky等[5]對接受6-巰基嘌呤治療的123例炎癥性腸病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)13例患者存在肝結(jié)節(jié)狀再生的改變，提示免疫抑制劑可導(dǎo)致本病的發(fā)生，但具體機制不明確。Ciria-Bru等[6]在皮膚T淋巴細胞瘤疾病研究中發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)或血栓形成與本病的發(fā)生有關(guān)，并觀察到抗凝治療對于預(yù)防NRHL有積極的作用。除此之外，研究者還發(fā)現(xiàn)遺傳、免疫缺陷、低氧血癥等可能與本病的發(fā)生有關(guān)。

NRHL主要臨床特征為合并門靜脈高壓，亦可表現(xiàn)為不典型的亞臨床肝內(nèi)膽汁淤積，食管、胃底靜脈曲張和曲張靜脈破裂出血， 脾腫大，脾功能亢進及腹水等。但本病所導(dǎo)致的門靜脈高壓與肝硬化有病因、發(fā)病機制及病理組織改變的不同，預(yù)后亦有較大差別。本病見于全身系統(tǒng)性疾病，如自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及先天性疾病等[7]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病、抗磷脂綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性膽汁性肝硬化等發(fā)現(xiàn)合并有NRHL?；仡櫸墨I，少有報道NRHL合并慢性結(jié)石性膽囊炎。因此，不典型的臨床表現(xiàn)使本病的發(fā)現(xiàn)常具有偶然性。正如本病例的診斷，主因膽囊結(jié)石引起上腹部脹痛，行腹部超聲發(fā)現(xiàn)異?；芈?，進一步行腹腔鏡探查才得以明確。

NRHL與其他疾病同時存在，無特異的臨床表現(xiàn)，常在尋找其他疾病病因時被發(fā)現(xiàn)，故診斷比較困難。另由于NRHL為罕見病，不典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)容易導(dǎo)致誤診、漏診。如本病例外院超聲提示肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)，入院輔查乙型肝炎表面抗原陽性，術(shù)前考慮肝占位(腫瘤不能除外)。江虹虹等[8]在總結(jié)超聲造影在肝內(nèi)增生性病變中的診斷價值時，發(fā)現(xiàn)NRHL在超聲造影中可表現(xiàn)出動脈相離心型輪輻狀強化或團塊狀強化，門靜脈相及延遲相等增強表現(xiàn)，但指出超聲造影亦難以區(qū)分肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀的NRHL與非經(jīng)典型的肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。因此，組織病理學(xué)檢查是診斷本病的重要手段，而較大塊的楔形肝活檢更有利于確診。超聲引導(dǎo)下組織活檢、腹腔鏡下活檢、剖腹探查直視活檢均可作為獲取病理組織的手段，對一種方式不能確診者，如本病例可考慮聯(lián)合兩種或以上檢查手段。Matsuda等[9]報道通過腹腔鏡診斷NRHL 1例，并通過觀察靜脈注射吲哚青綠染綠肝臟表面時間的長短區(qū)分肝硬化性結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)性再生性增生結(jié)節(jié)。周煒洵等[10]研究總結(jié)了NRHL的病理診斷主要有以下表現(xiàn):(1) 肝小葉由彌漫分布的小增生結(jié)節(jié)取代，結(jié)節(jié)無粗大纖維包繞；(2) 門靜脈分支狹窄、閉塞或形狀異常、偏位；(3) 匯管區(qū)炎癥表現(xiàn)輕,肝細胞壞死不明顯；(4) 小膽管增生。Barge等[11]研究亦發(fā)現(xiàn)不明原因的肝酶學(xué)異常(GGT > 60 U/L)患者中有15%合并有NRHL。Wicherts等[12]通過多元回歸研究分析時發(fā)現(xiàn)血清高水平的GGT(>80 U/L)和血清總膽紅素(>15 mmol/L)可以作為NRHL發(fā)生的獨立預(yù)測因素。本例患者生化檢查GGT升高(131 U/L)有提示診斷考慮本病的意義。

NRHL的治療以原發(fā)疾病或并發(fā)癥為主，其治療效果亦取決于原發(fā)病及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。本病的治療主要以對無癥狀的食管靜脈曲張進行防止出血的一級預(yù)防，常用的藥物為非選擇性β受體阻滯劑[13]。如合并門靜脈高壓癥，可根據(jù)病情采用藥物、內(nèi)鏡、介入和外科手術(shù)的綜合治療措施。發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血，可行剖腹探查+門奇靜脈斷流或分流術(shù)和(或)脾臟切除術(shù)+肝組織楔形活檢，甚至行肝移植。若無消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，則采用保守治療原發(fā)疾病及合并癥。Ranucci等[14]發(fā)現(xiàn)使用熊去氧膽酸治療NRHL合并肝酶學(xué)(轉(zhuǎn)氨酶、GGT)異常時，不僅可以有效恢復(fù)酶學(xué)指標(biāo)正常，而且可以持續(xù)改善門靜脈高壓癥。

綜上所述，NRHL發(fā)病罕見，發(fā)病機制不明確，臨床表現(xiàn)不典型，無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診斷較困難。盡早獲得肝組織活檢，行病理檢查可明確診斷。本病的預(yù)后取決于原發(fā)病及合并癥的嚴(yán)重程度，積極處理多能獲得良好的預(yù)后。

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蔡浩(1988-)，醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽外科工作?！?/p>

，E-mail:huangjzgz@126.com。

·短篇及病例報告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.051

R657.3

C

1671-8348(2016)27-3886-03

2016-02-08

2016-04-06)