歐陽(yáng)一彬，莫業(yè)和，劉達(dá)遠(yuǎn)，范旭東

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311)

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道路交通事故致重型顱腦損傷后并發(fā)腦積水的原因分析

歐陽(yáng)一彬，莫業(yè)和，劉達(dá)遠(yuǎn)，范旭東

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科，?？?570311)

目的探討道路交通事故致重型顱腦損傷(sTBI)后并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院收治的316例道路交通事故致sTBI患者的臨床資料。根據(jù)傷后是否并發(fā)腦積水分為腦積水組(57例)和非腦積水組(259例)。對(duì)sTBI后并發(fā)腦積水的相關(guān)因素，如患者的年齡，性別，有無(wú)腦室出血，有無(wú)顱骨損傷，有無(wú)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)，顱腦損傷類型，顱內(nèi)血腫位置，硬腦膜是否敞開(kāi)，有無(wú)行腰椎穿刺腦脊液置換，有無(wú)行去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，GCS評(píng)分等進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)sTBI患者合并腦積水的主要影響因素為年齡(OR=1.206，P=0.036)，有無(wú)tSAH(OR=2.123，P<0.01)，顱內(nèi)血腫位置(OR=1.415，P=0.007)，硬腦膜是否敞開(kāi)(OR=1.669，P<0.01)，有無(wú)行去骨瓣減壓術(shù)(OR=1.610，P=0.005)，有無(wú)行腰椎穿刺腦脊液置換(OR=0.640，P=0.001)，GCS評(píng)分(OR=0.796，P=0.007)。結(jié)論年齡大、有tSAH、硬膜下及腦內(nèi)血腫、硬腦膜敞開(kāi)、行去骨瓣減壓術(shù)等是sTBI患者并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素;而行腰椎穿刺腦脊液置換和高GCS評(píng)分是預(yù)防腦積水發(fā)生的保護(hù)因素。

重型顱腦損傷;腦積水;多因素分析;危險(xiǎn)因素;保護(hù)因素

道路交通事故居我國(guó)傷害原因首位，是我國(guó)顱腦損傷和創(chuàng)傷死亡的主要致傷原因[1]。顱腦損傷在我國(guó)道路交通傷中所占的比例較高，涂建峰等[2]研究顯示，中國(guó)道路交通傷患者中顱腦損傷的發(fā)生率(27.1%)明顯高于美國(guó)(11.1%)。顱腦損傷被稱為“沉默的流行病”，其嚴(yán)重程度及后遺癥可給患者及其家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重影響。重型顱腦損傷(sTBI)后常并發(fā)腦積水，后者可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，是sTBI患者病情加重、致殘、致死的重要原因。當(dāng)前，關(guān)于道路交通事故所致sTBI后并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素研究還較少，且各研究尚未達(dá)成共識(shí)。為此，作者對(duì)本院2010年1月至2014年12月收治的316例sTBI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討道路交通事故所致sTBI后并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素，結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2010年1月至2014年12月收治的316例道路交通事故所致的sTBI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲，顱腦CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，生存時(shí)間大于或等于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性顱內(nèi)血腫患者，交通事故前已存在腦積水患者，既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或創(chuàng)傷后合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者。316例sTBI患者中，男213例，女103例，平均年齡(43.26±7.82)歲。根據(jù)患者傷后是否并發(fā)腦積水，分為腦積水組和無(wú)腦積水組。

1.2腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)，參照Vermeij等[3]的方法進(jìn)行診斷。其中，影像學(xué)方面：顱腦CT或MRI檢查提示側(cè)腦室的前角或顳角擴(kuò)大，側(cè)腦室周圍出現(xiàn)間質(zhì)性水腫帶，第三腦室呈球形或橢圓形擴(kuò)張[4]；兩側(cè)室最大橫徑與同一水平顱腔橫徑之比(Evans指數(shù))大于30%。臨床表現(xiàn)方面：患者存在持續(xù)昏迷或意識(shí)好轉(zhuǎn)后加重、認(rèn)知功能障礙、大小便失禁等癥狀。

1.3方法患者入院后按照《中國(guó)顱腦損傷救治指南》進(jìn)行救治，給予止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，顱內(nèi)壓增高患者給予甘露醇等脫水劑，有手術(shù)指征或非手術(shù)治療無(wú)效者行開(kāi)顱手術(shù)，部分患者依據(jù)病情行腰椎穿刺及腦室外引流。患者出院后隨訪6個(gè)月，采用單因素分析比較腦積水組和非腦積水組在年齡，性別，有無(wú)腦室出血，有無(wú)顱骨損傷，有無(wú)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)，顱腦損傷類型，顱內(nèi)血腫位置，硬腦膜是否敞開(kāi)，有無(wú)行腰椎穿刺腦脊液置換，有無(wú)行去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間，GCS評(píng)分等方面的差異，分析前對(duì)上述因素進(jìn)行量化和賦值，并進(jìn)行多因素分析。

2　結(jié)　果

2.1腦積水發(fā)生情況本研究中，道路交通事故致sTBI后并發(fā)腦積水57例，占18.04%(57/316)，其中并發(fā)急性腦積水14例，慢性腦積水43例。

2.2單因素分析單因素比較結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、有無(wú)腦室出血、有無(wú)tSAH、顱腦損傷類型、顱內(nèi)血腫位置、硬腦膜是否敞開(kāi)、有無(wú)行腰椎穿刺腦脊液置換、有無(wú)行去骨瓣減壓術(shù)和GCS評(píng)分等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的單因素比較

續(xù)表1　兩組患者的單因素比較

2.3多因素分析年齡大、有tSAH、硬膜下及腦內(nèi)血腫、硬腦膜敞開(kāi)、行去骨瓣減壓術(shù)等均可導(dǎo)致sTBI患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，而行腰椎穿刺腦脊液置換和高GCS評(píng)分則可使sTBI患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　tSAH患者合并腦積水的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討　論

Lamprecht等[5]報(bào)道，顱腦損傷后并發(fā)腦積水的發(fā)病率為0.75%～29%；Jartti等[6]認(rèn)為sTBI后并發(fā)腦積水的發(fā)病率會(huì)更高。本研究中，腦積水的發(fā)病率為18.04%，略高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的5%～15%的水平[7]，可能與本研究中的sTBI皆為道路交通事故所致有關(guān)，因?yàn)榈缆方煌ㄊ鹿仕嘛B腦損傷的嚴(yán)重程度高于其他創(chuàng)傷造成的損傷[8]。目前，國(guó)內(nèi)外的研究對(duì)sTBI后合并腦積水的危險(xiǎn)因素存在一定的爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、有tSAH、硬膜下及腦內(nèi)血腫、硬腦膜敞開(kāi)、行去骨瓣減壓術(shù)等均可導(dǎo)致sTBI患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，而行腰椎穿刺腦脊液置換和高GCS評(píng)分則可使sTBI患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)降低(P<0.05)。

本研究顯示，sTBI患者年齡越大，其合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)就越高，這與Kammersgaard等[9]研究結(jié)論一致?？赡苁且?yàn)椋阂环矫?，隨著年齡增大，患者腦室及腦組織的順應(yīng)性下降，持續(xù)的壓力可造成腦室擴(kuò)張，但患者由于蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮退化，導(dǎo)致腦脊液吸收能力減弱，從而形成腦積水；另一方面，隨著年齡的增大，患者腦脊液循環(huán)時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)，血凝塊等導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路障礙、腦脊液滯留后也易于形成腦積水。

tSAH主要是由外傷所致的顱內(nèi)橋靜脈及腦表面血管損傷造成的。本研究顯示，tSAH可導(dǎo)致sTBI患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加，其原因在于：tSAH可直接阻塞中腦導(dǎo)水管、第四腦室、中央孔，還可刺激腦膜引起炎性物質(zhì)分泌從而導(dǎo)致軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生黏連及蛛網(wǎng)膜顆粒的絨毛孔堵塞，阻礙腦脊液的循環(huán)吸收，誘發(fā)腦積水。Woernle等[10]研究發(fā)現(xiàn)，改善患者的腦脊液循環(huán)，可以有效減少腦積水的發(fā)生率。本研究也發(fā)現(xiàn)，行腰椎穿刺腦脊液置換是sTBI患者合并腦積水的保護(hù)因素，可顯著降低合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能是：腰椎穿刺腦脊液置換可迅速清除血性腦脊液，減輕炎性物質(zhì)對(duì)腦膜的刺激，從而減少腦積水的發(fā)生。因此，對(duì)tSAH患者，需要在病情平穩(wěn)后盡早進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換，從而消除積血及有害物質(zhì)，減輕血性梗阻及刺激，降低合并腦積水發(fā)生的概率。

本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外血腫的tSAH患者，其合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)比硬膜下或腦內(nèi)血腫的tSAH患者低，可能是因?yàn)椋河材は录澳X內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)，血液易流入蛛網(wǎng)膜下腔并繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，血腫造成的血凝塊與SAH可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓從而擠壓矢狀竇，還可影響腦脊液的循環(huán)與吸收，從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生。另外，本研究中，硬腦膜敞開(kāi)的患者，合并腦積水風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于硬腦膜封閉的患者，與Gouello等[11]結(jié)果一致，原因在于：硬腦膜是顱腦的天然屏障，可保護(hù)腦組織的完整性，在避免顱內(nèi)感染、維持顱內(nèi)壓力梯度、減少SAH及降低腦積水發(fā)生率方面意義重大；而硬腦膜敞開(kāi)，則可導(dǎo)致硬腦膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起蛛網(wǎng)膜黏連，延長(zhǎng)腦脊液循環(huán)時(shí)間，造成腦脊液循環(huán)障礙、腦脊液滯留，從而引發(fā)腦積水[12]。

去骨瓣減壓術(shù)是sTBI的重要治療措施之一，早期臨床療效較為肯定，可有效降低患者顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦血流灌注，縮短ICU住院時(shí)間[13]。但有學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)遠(yuǎn)期療效不佳，手術(shù)并發(fā)癥甚至可能抵消其降低顱內(nèi)壓的潛在益處[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)是sTBI患者合并腦積水的危險(xiǎn)因素之一，與Appelboom等[15]研究一致，其原因在于：骨瓣去除后，正常顱骨對(duì)顱內(nèi)壓平衡的維持作用喪失，顱腦的生理平衡被破壞，顱腔容積處于可變狀態(tài)，局部壓力梯度改變導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，腦實(shí)質(zhì)向外膨出，腦室擴(kuò)大、移位，以致影響到腦脊液的循環(huán)和吸收，誘發(fā)腦積水。

本研究中，GCS是sTBI患者合并腦積水的保護(hù)因素，即GCS評(píng)分越高，患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)越低，GCS越低，患者合并腦積水的風(fēng)險(xiǎn)越高。這是因?yàn)椋号R床上低GCS評(píng)分的患者通常是發(fā)生腦內(nèi)血腫和SAH的患者[16]，而腦內(nèi)血腫和SAH均是腦積水的危險(xiǎn)因素，且此類患者在手術(shù)時(shí)往往需要打開(kāi)硬膜，從而破壞了硬腦膜的完整性，這些均是低GCS評(píng)分的患者易于發(fā)生腦積水的原因。

綜上所述，高齡、tSAH、硬膜下及腦內(nèi)血腫、硬腦膜敞開(kāi)、行去骨瓣減壓術(shù)等均是道路交通事故所致的sTBI患者合并腦積水的危險(xiǎn)因素，而腰椎穿刺腦脊液置換和高GCS評(píng)分則是其保護(hù)因素。因此，在臨床治療時(shí)，應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估，并積極采取保護(hù)措施控制和減少腦積水的發(fā)生。當(dāng)然，由于研究規(guī)模所限，本研究所考察的因素尚不十分全面，這有待于后續(xù)研究進(jìn)行更充分的論證。

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歐陽(yáng)一彬(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)外科手術(shù)臨床方面的研究。

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.042

R651.1+5

B

1671-8348(2016)27-3862-03

2016-01-18

2016-04-16)