方敏華，　方小萱，　王鎮(zhèn)龍，　張春振，　李　波，　吳洪江

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽　110016； 2.上海對外經貿大學 商務信息學院，上?！?01620

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·論著·

體-肺動脈分流術后肺動脈發(fā)育多因素分析

方敏華1，方小萱2，王鎮(zhèn)龍1，張春振1，李波1，吳洪江1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽110016； 2.上海對外經貿大學 商務信息學院，上海201620

目的分析影響體-肺動脈分流術后肺動脈發(fā)育的相關因素，以期提高手術效果。方法選取自2009年1月至2015年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的142例患者行體-肺動脈分流術。術后6個月，觀察患者肺動脈指數(PAI)。結果本組142例患者均獲得隨訪6～36個月隨訪，平均隨訪11個月。隨訪期間，所有患者肺動脈及其分支都有不同程度的發(fā)育。其中，再次接受矯治手術93例(65.5%)，繼續(xù)等待下一步治療49例(34.5%)。術后6個月，PAI為(177.1±33.3)mm2/m2，與術前(124.5±24.6)mm2/m2比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；PAI變化率0～129.8%，平均變化率為(39.7%±24.1%)。手術年齡、病種、大的主-肺側支動脈(MAPCA)數量和手術方式是影響肺動脈指數變化率的獨立相關因素；手術年齡和術前病種是影響再次接受矯治手術的獨立相關因素。結論患者年齡和手術方式是體-肺動脈分流術后肺動脈發(fā)育的主要影響因素，盡早行體-肺動脈分流術能提高接受再次矯治手術的概率。

體-肺動脈分流術；肺動脈發(fā)育；多因素分析

對于一些復雜的肺血減少型先天性心臟病，特別是合并肺動脈嚴重發(fā)育不良者，無法行Ⅰ期心內矯治術。體-肺動脈分流術不但能改善患者臨床癥狀，提高生活質量，還可以促進肺動脈和心室的發(fā)育，為后期矯治手術治療創(chuàng)造條件。本研究對2009年1月至2015年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的142例患者行體-肺動脈分流術。對影響分流效果和再次行矯治手術的術后早期相關因素進行統(tǒng)計分析，旨在觀察體-肺動脈分流術后的臨床療效?，F報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科自2009年1月至2015年6月收治的142例體-肺動脈分流術患者作為研究對象。其中，男性68例，女性74例；年齡3個月至14歲，平均年齡4.6歲；體質量3.5～50.0 kg，平均體質量16.7 kg。所有患者均行體-肺動脈分流術，術前均行超聲心動圖檢查。其中，行心血管造影檢查33例，心血管計算機掃描顯影(CTA)檢查109例。術前診斷：法洛四聯(lián)癥合并肺動脈狹窄82例，室間隔缺損合并肺動脈閉鎖34例，室間隔完整的肺動脈閉鎖5例，單心室合并肺動脈狹窄6例，右心室雙出口合并肺動脈狹窄4例，完全大動脈轉位合并肺動脈狹窄11例；合并大的主-肺側支動脈(MAPCA)33例，動脈導管未閉(PDA)35例。術前經皮血氧飽和度(SatO2)40%～75%，平均(59.5%±9.3%)；紅細胞比容(HCT)30%～79%，平均(58%±17%)；肺動脈指數(PAI)57.0～160.0 mm2/m2，平均(124.5±24.6)mm2/m2。

1.2研究方法

1.2.1手術方法所有手術均經胸骨正中切口非體外循環(huán)下進行，常規(guī)給予肝素1 mg/kg。行中央分流術(Waterston)患者82例，采用Gore-Tex管道行升主動脈-主肺動脈分流；行改良Blalock-Taussig分流術(B-T分流)患者43例，采用Gore-Tex管道行右側無名動脈-右肺動脈分流術；行墨爾本分流術患者17例，將主肺動脈或左右肺動脈切斷，與升主動脈直接端一側吻合。分流管道直徑的選擇采用以下標準：體質量<5 kg為直徑4 mm，4例；5～10 kg為5 mm，74例；體質量>10 kg為6 mm，64例。同期行動脈導管結扎。

1.2.2術后處理術后呼吸機輔助，監(jiān)測氧飽和度。應用多巴胺3～10 μg·kg-1·min-1等血管活性藥物。術后常規(guī)治療，維持國際標準化指標(INR)1.7～2.0。術后6個月隨訪，比較術后患者PAI、心臟多普勒超聲以及心血管CTA。

2　結果

本組142例患者均獲得6～36個月隨訪，平均隨訪11個月。隨訪期間，所有患者肺動脈及其分支都有不同程度的發(fā)育。術后6個月，PAI增長至(177.1±33.3)mm2/m2，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；PAI變化率為0～129.8%，平均(39.7%±24.1%)。再次接受矯治手術93例(65.5%)，繼續(xù)等待下一步治療49例(34.5%)。年齡、病種、MAPCA和分流術式是影響PAI變化率的獨立相關因素，而性別、體質量、術前SatO2、主肺動脈直徑、左右肺動脈直徑、動脈導管和PAI等指標對PAI變化率無影響。見表1。病種、MAPCA和分流術式是影響再次接受矯治手術的獨立相關因素，而年齡、性別、體質量、術前SatO2、主肺動脈直徑、左右肺動脈直徑、動脈導管和PAI等指標對PAI變化率無影響。見表2。

表1　影響術后PAI變化率的獨立相關因素

表2　影響再次矯治手術的獨立相關因素

3　討論

對于肺動脈或左心室嚴重發(fā)育不良的復雜先天性心臟病，體-肺動脈分流術不但能挽救生命，改善臨床癥狀，還可以促進肺動脈和左心室的發(fā)育，為進一步手術創(chuàng)造條件[1-3]。目前，臨床上應用的體-肺動脈分流術主要包括Waterston、改良B-T分流術和墨爾本分流術。本研究結果表明，這3種手術都具有較好地促進肺動脈發(fā)育的效果。

術前患者狀況是影響體-肺動脈分流術后早期療效的重要因素。有研究表明，小年齡和低體質量是影響體-肺動脈分流術療效的危險因素[4-6]。但是，體-肺動脈分流術對細小肺動脈的促進作用嬰兒優(yōu)于兒童[7]。體-肺動脈分流術能減輕嬰幼兒臨床缺氧癥狀，提高患兒的生存率，明顯促進肺動脈發(fā)育，為再次矯治手術創(chuàng)造條件，對無法完成新生兒或嬰兒心臟外科矯治手術的單位尤為重要。對于室間隔完整的肺動脈閉鎖，特別是肺動脈細小和右心室依賴的冠狀動脈供血患者，體-肺動脈分流術是確?；颊呱娴氖走x方法[5]。除應用于肺動脈發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥，體-肺動脈分流術常用于治療合并室間隔缺損的肺動脈閉鎖、功能性單心室合并肺動脈狹窄等，但治療效果不完全相同。室間隔完整的肺動脈閉鎖后病死率高達13.6%～24.0%，是體-肺動脈分流術后獨立的危險因素[4，8]。本研究結果表明，小年齡、低體質量以及術前病種是影響體-肺動脈分流術后肺血管發(fā)育的獨立相關因素，室間隔完整的肺動脈閉鎖和功能單心室合并肺動脈閉鎖是術后早期死亡的危險因素，同時也是影響再次矯治手術的獨立相關因素。體-肺動脈分流術是一種姑息手術，術后療效取決于術后肺循環(huán)和體循環(huán)之間的血流平衡。早期分流管道堵塞和心衰是嚴重的術后并發(fā)癥。心衰多與術后早期肺血過多和急性肺水腫有關[9]。分流手術方式、分流管道直徑以及合并MAPCA都直接影響術后急性肺水腫和嚴重心衰的發(fā)生。Batra等[10]研究表明，分流管道靠近主肺動脈，能更有效地促進肺動脈發(fā)育。Mumataz等[3]研究發(fā)現，對于肺動脈細小患者，墨爾本分流更直接地促進肺動脈發(fā)育。綜合術后肺動脈發(fā)育和急性肺水腫、嚴重心衰等因素，我們認為病種和合并MCAPA是影響分流手術選擇的關鍵，而手術方式的選擇與術前病種有關。

綜上所述，體-肺動脈分流術能明顯促進細小肺動脈的再發(fā)育，是治療肺血減少型復雜先天性心臟病的一種安全、有效的姑息手術。患者年齡、手術方式以及是否合并MCAPA是影響分流術療效的獨立影響因素。因此，盡早接受體-肺動脈分流術能提高肺動脈再發(fā)育程度以及接受再次矯治手術的概率。

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The multiple factors analysis for the development of pulmonary arteries after systemic-pulmonary shunt

FANG Min-hua,FANG Xiao-xuan,WANG Zhen-long,ZHANG Chun-zhen,LI Bo,WU Hong-jiang

(Department of Cardiovascular Surgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the influencing factors associated to the development of pulmonary arteries in patients after systemic-pulmonary shunt.MethodsA retrospective study was performed on 142 patients that underwent systemic-pulmonary shunts in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2009 to June 2015.After 6 months,the pulmonary artery index(PAI)of patients was observed.ResultsAll 142 patients received follow-up for mean 11 months(ranged from 6 to 36 months).During the follow-up period,the pulmonary artery and its branches of all the patients had different levels of development.Among them,93 patients(65.5%)underwent the second repair operation while the other 49 patients(34.5%)were still waiting for the next operation.After 6 months,the total pulmonary artery index increased from a mean value of(124.5±24.6)mm2/m2to(177.1±33.3)mm2/m2,and the difference was statistically significant(P<0.01).PAI rate of change was 0 to 129.8%,and the mean rate was(39.7%±24.1%).The age,disease,and large-main pulmonary collateral arteries(MAPCA)number and operation method were independently related factors affecting pulmonary index change rate.The age and operative method were the independent influencing factors of the second repair operation.ConclusionThe age and operative method are the major influencing factors.If the patients undergo the systemic-pulmonary shunt as soon as possible,they will have more probability to undergo the second repair operation.

Systemic-pulmonary shunt;Pulmonary artery development;Multiple factors analysis

方敏華(1967-)，男，浙江杭州人，主任醫(yī)師，博士

方小萱，E-mail：654815552@qq.com

2095-5561(2016)05-0294-04

R726.5

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.11

2016-04-27