韓龍飛，　金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部，遼寧 沈陽　110016

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·熱射病治療·

早期持續(xù)腎臟替代治療熱射病臨床療效分析

韓龍飛，金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部，遼寧 沈陽110016

目的探討應用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)治療熱射病的臨床效果。方法回顧性分析2015年6月至2016年9月EICU收治的15例熱射病患者。所有患者采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方法進行治療，CVVH置換液初始溫度為22～26℃，持續(xù)10～12 h，之后置換液維持36℃。監(jiān)測生命體征，在CVVH治療前后采集血樣，監(jiān)測血清尿素氮、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、動脈乳酸。結(jié)果15例患者均痊愈出院。CRRT治療后，患者的核心溫度由(39.6±0.3)℃下降至(36.5±0.3)℃(P<0.05)；平均動脈血壓、心率、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)與CVVH治療前比較，有明顯改善(P<0.05)；血清尿素氮、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、動脈乳酸顯著降低(P<0.05)。在CRRT治療過程中，血流動力學穩(wěn)定，無明顯不良反應發(fā)生。結(jié)論CRRT可有效降低熱射病患者核心體溫，清除肌紅蛋白、肌酐及炎癥細胞因子，支持肝腎等重要臟器功能。CRRT治療熱射病安全有效。

熱射病；持續(xù)腎臟替代治療；多器官功能障礙綜合征

熱射病是中暑最嚴重的臨床類型，指因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)高熱，導致嚴重生理和生化異常，常合并出現(xiàn)多器官功能障礙，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)及橫紋肌等，死亡率極高。熱射病分為經(jīng)典型熱射病(classical heat stroke，CHS)與勞累型熱射病(exertional heat stroke，EHS)。前者主要發(fā)生于老年或伴有基礎(chǔ)疾病者；后者主要發(fā)生于中青年，特指在高溫和(或)高濕條件下大量運動造成的重癥中暑。據(jù)報道，即使及時治療，熱射病的病死率亦高達10%～50%[1]。熱射病患者人體核心溫度可達40.6℃以上，對機體有廣泛的損傷作用，可導致多個器官系統(tǒng)功能與形態(tài)學上的改變，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[2]，病死率高達30%～80%[3]。本研究回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部收治15例確診合并MODS的熱射病患者，應用持續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，取得良好效果。現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2015年6月至2016年9月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診ICU收治的15例熱射病患者，均為青年男性現(xiàn)役軍人，年齡18～32歲，平均年齡26.2歲。患者均既往體健，無慢性病史；入院時均符合熱射病診斷標準[4]，均為高溫下負重跑步后發(fā)??；均為急性起?。痪霈F(xiàn)高溫(體溫>40 ℃)、心率快(140～160 次/min)、脫水、不同程度意識障礙、呼吸困難、肢體痙攣抽搐、嘔吐、嘔血及黑便、急性腎功能不全、急性肝損傷及凝血功能異常、橫紋肌溶解；早期均需要去甲腎上腺素維持血壓，伴有2個及2個以上臟器功能障礙，符合MODS診斷標準[5]。

1.2研究方法

1.2.1APACHEⅡ評分依照1985年Knaus等[6]提出的方法，對15例患者作入院APACHE Ⅱ評分，包括急性生理學評分、年齡評分和健康狀況評分。

1.2.2基本治療方法患者入院后立即在頭、腋窩、腹股溝等大血管處放置冰袋，全身溫水擦浴物理降溫?；颊呷矸磸筒猎『篌w溫下降不明顯，仍持續(xù)發(fā)熱39.0～40.0 ℃，心率140～160 次/min。予患者冰毯、冰帽降溫鎮(zhèn)靜，同時建立深靜脈通路，大量補液，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂穩(wěn)定，補充凝血因子和(或)血制品，腸外營養(yǎng)支持治療及重要器官支持治療。器官支持治療包括呼吸功能不全進行呼吸機輔助通氣，腦損傷進行脫水降顱壓、亞低溫、營養(yǎng)神經(jīng)等腦保護措施。

1.2.3持續(xù)腎臟替代治療采用股靜脈插管建立血管通路建立體外循環(huán)。床旁血液濾過機行持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)治療，治療過程中血流量設(shè)定為250～300 ml/min，置換液流量為4 000 ml/h，透析液流量為2 000 ml/h，碳酸氫鈉同步勻速輸入。超濾量根據(jù)患者容量負荷情況進行調(diào)整，每日超濾量在2 000～3 500 ml不等。置換液基本配方：0.9% NaCl溶液3 000 ml+注射用水900 ml+5%葡萄糖溶液100 ml+10% MgSO410 ml+10% KCl 10 ml+5% NaHCO3200 ml+10%葡萄糖酸鈣50 ml。初始由注射泵以10 ml/h速度泵入靜脈。有出血傾向者采用無肝素治療或魚精蛋白體外中和肝素；無出血傾向使用普通肝素，將活化部分凝血活酶時間調(diào)整為正常的1.5～2倍。

1.2.4觀察指標監(jiān)測患者CRRT前后體溫、心率、平均動脈壓、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)；檢測血清尿素氮、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及動脈乳酸。

2　結(jié)果

15例患者均痊愈出院?；颊逤RRT治療(3.6±1.2)次，治療時間48～72 h/次，平均住院時間(15.4 ±6.4)d。CRRT治療后，患者的核心溫度由(39.6±0.3)℃下降至(36.5±0.3)℃(P<0.05)；平均動脈血壓、心率、APACHE Ⅱ評分、氧合指數(shù)與CVVH治療前相比，有明顯改善(P<0.05)；血清尿素氮、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、動脈乳酸顯著降低(P<0.05)。在CRRT治療過程中，血流動力學穩(wěn)定，無明顯不良反應發(fā)生。見表1。

表1　患者CRRT治療前后各指標比較±s)

3　討論

熱射病發(fā)生在高溫和高濕環(huán)境中，以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失為特征，患者可并發(fā)低血壓、休克、橫紋肌溶解、急性腎損傷、急性肝衰竭、心律失常、心力衰竭、腦水腫及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，甚至多器官衰竭，重癥患者可于發(fā)病后24 h死亡[2]。熱射病時，體溫過高可損傷細胞或細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，缺氧又使毛細血管通透性明顯增高，患者多伴有器官水腫，且以腦水腫最為突出[7]。同時，體溫過高可出現(xiàn)肝、心、腎、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌細胞廣泛壞死，合并多器官功能衰竭，預后兇險，病死率較高[8]。其發(fā)病24 h內(nèi)死亡原因主要為循環(huán)衰竭與碎死，24 h后主要為急性肝腎功能衰竭及呼吸衰竭。機體遭受熱損傷打擊及持續(xù)全身炎癥反應失控是導致熱射病并發(fā)多器官功能衰竭的根本原因[9]。高熱對機體細胞膜及細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的直接作用，可引起全身各臟器細胞出現(xiàn)不可逆的損傷、衰竭甚至壞死，高溫持續(xù)時間越長，各臟器受損的程度越嚴重,最終導致多器官功能衰竭[10-11]。

CRRT逐漸在臨床推廣用于治療各種ICU急危重癥，可有效降低患者體溫。其主要通過大量置換液與人體血液進行交換，從而降低機體體溫，尤其是腦部溫度。在治療過程中，除增加置換液量及速度外，還可調(diào)節(jié)置換液的溫度，更有效地降低中心體溫，減輕高熱對機體的損傷，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。在傳統(tǒng)物理降溫的基礎(chǔ)上采用CRRT治療，體溫均基本維持正常，這為各臟器尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復奠定了堅實基礎(chǔ)。全身炎癥反應在熱射病的病理生理學過程中可能是一個值得重視的因素，白介素-l、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子可能參與了重癥熱射病的進展，與多器官功能衰竭密切相關(guān)[12]。有文獻報道CRRT可通過濾過和吸附作用，對炎癥介質(zhì)加以清除，這對重癥熱射病的治療具有重要作用[13]。CRRT還可清除代謝產(chǎn)物包括肌酸激酶、肌紅蛋白、膽紅素等，防止因橫紋肌溶解促進急性腎功能不全的發(fā)展[14]。此外，CRRT對于恢復重要臟器的血液供應，改善凝血功能，糾正彌散性血管內(nèi)凝血等也起重要作用[15]。CRRT血流動力學穩(wěn)定，溶質(zhì)緩慢清除，可以通過調(diào)節(jié)置換液溫度使患者體溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓，改善組織氧代謝。迅速降溫可減輕熱應激對機體的損傷，抑制腫瘤壞死因子-α、白介素-1β等釋放，減輕炎癥反應。本組患者合并4個以上臟器功能衰竭，提示CRRT治療時機的正確掌握也是治療成敗的關(guān)鍵因素之一。強調(diào)一個“早”字，甚至應考慮在腎與其他器官功能發(fā)生障礙之前應用，以避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性器官功能損害。本組15例患者中，及時行CRRT治療，預后良好。在熱射病的診治中，應高度重視彌散性血管內(nèi)凝血的早期臨床表現(xiàn)和實驗室改變。及時補充凝血因子及血制品等，糾正彌散性血管內(nèi)凝血。 綜上所述，CRRT用于重癥熱射病合并多器官功能障礙綜合征治療，可早期快速降低機體體溫、糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂、清除代謝產(chǎn)物及炎癥因子，值得臨床工作中推廣應用。

[1]Simon HB.Hyperthrmia[J].N Eng J Med,1993,329(8):483-487.

[2]Yeo TP.Heat stroke:a comprehensive review[J].AACN Clin Issues,2004,15(2):280-293.

[3]Waters TA.Heat illness:tips for recognition and treatment[J].Cleve Clin J Med,2001,68(8):685-687.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:959-960.

[5]Marshall JC,Cook DL,Christou NV,et al.Multiple organdysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinicaloutcome[J].Crit Care Med,1995, 23(10):1638-1652.

[6]Knaus WA,Draper EA,Wanger DP,et al.APACHEⅡ:aseverity of classification system[J].Crit Care Med,1985,13(40):818-829.

[7]Chang CK,Chang CP,Chiu WT,et al.Preevention and repair of circulatory shock and cerebral ischemia/injury by various agents in experimental heatstroke.Curr Med Chem,2006,13(26):3145-3154.

[8]Bouchama A,Knochel JP.Heat stroke[J].N Engl J Med,2002,346(25):1978-1988.

[9]茅志成,鄔堂春.現(xiàn)代熱射病診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:7-37.

[10]Lonnemann G,Floege J,Kliem V,et al.Extended daily venovenous high-flux heamodialysis in patients with acute renal failure and multiple organ dysfunction syndrome using a single path batch dialysis system[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(8):1189-1193.

[11]Kim SY,Sung SA,Ko GJ,et al.A case of multiple organ failure due to heat stoke following a warm bath[J].Korean J Intern Med,2006,21(3):210-212.

[12]徐昌盛,劉文革.熱射病研究進展[J].中華急診醫(yī)學雜志,2005,14(7):609-611.

[13]Lu KC,Wang JY,Lin SH,et al.Role of circulating cytokines and chemokines in exertional heat stroke[J].Crit Care Med,2004,32(2):399-403.

[14]Bosch X,Poch E,Grau JM.Rhabdomyolysis and acute kindney injury[J].N Engl J Med,2009,361(7):62-72.

[15]劉霞.重癥中暑并發(fā)MODS的病因及血液降溫凈化治療[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(4):1141-1142.

Effect of continuous renal replacement therapy in patients with heat stroke of early stage

HAN Long-fei,JIN Hong-xu

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the effect of continuous renal replacement therapy(CRRT) in patients with heat stroke of early stage.MethodsA retrospective study was performed on 15 patients with heat stroke received in EICU of The General Hospital of Shenyang Military Command from June 2015 to September 2016.All the patients were treated in continuous venous-venous hemofiltration(CVVH) method,the substitution fluid initial temperature was maintained 22℃～26℃,lasted for 10～12 hours,then was changed into 36℃ and maintained.The vital signs were monitored,serum urea nitrogen,creatinine,myoglobin,creatine kinase,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase and arterial lactic acid with take samples of blood before and after CVVH treatment,respectively.ResultsAll 15 patients recovered and discharged.Using CRRT treatment,temperature of the patients was decreased from (39.6±0.3)℃ to (36.5±0.3)℃(P<0.05).The mean arterial blood pressure(MAP),heart rate(HR),APACHE Ⅱ score and oxygenation index(PaO2/FiO2) were significantly improved compared with those before treatment(P<0.05).Serum urea nitrogen,creatinine,myoglobin,creatine kinase,alanine aminotransferase,aspartate aminotransferase and arterial lactic acid were significantly reduced(P<0.05).In the process of CRRT treatment,hemodynamic stability,there was no obvious adverse reaction.ConclusionCRRT can effectively reduce the body temperature, remove myoglobin,creatinine and remove inflammatory cytokines and support function of important organs such as liver and kidney.CRRT is safe and effective in the treatment of patients with heat stroke.

Heat stroke;Continuous renal replacement therapy;Multiple organ dysfunction syndrome

韓龍飛(1986-)，遼寧沈陽人，醫(yī)師，碩士

金紅旭，E-mail：hongxuj@126.com

2095-5561(2016)05-0286-04

R594.11

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.09

2016-09-18