姜騰軒，　崔　巖，　王　玲，　楊忠茜，　金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽　110016

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·熱射病治療·

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術在勞力性熱射病患者中應用

姜騰軒，崔巖，王玲，楊忠茜，金紅旭

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學部 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽110016

目的探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(PiCCO)在勞力性熱射病患者治療中的應用價值。方法收集2012年1月至2016年8月因熱射病入住急診ICU的患者48例。研究組23例以PiCCO監(jiān)測指標指導患者的液體復蘇，對照組25例以中心靜脈壓(CVP)指導患者的液體復蘇。比較兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)時間、轉歸情況分布、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分及液體復蘇開始8、24、72 h入液量、平均動脈壓(MAP)、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、動脈乳酸(Lac)等指標的差別。結果對照組入住ICU時間、機械通氣時間、CRRT時間均明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=-3.022，P<0.05；χ2=-7.474，P<0.05；χ2=-3.500，P<0.05)。兩組患者轉歸情況分布及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.510，P>0.05；χ2=-0.853，P>0.05)。8 h液體復蘇后，研究組入液量(3 597±2 413)ml少于對照組(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究組PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg高于對照組(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究組Lac(6.98±4.25)mmol/L低于對照組(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。其余指標兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結論與對照組比較，研究組液體管理更加精準，減少盲目補液，縮短機械通氣、入住ICU、CRRT持續(xù)時間。

脈搏指示連續(xù)心排血量；熱射??；液體復蘇；連續(xù)腎臟替代療法

熱射病是指因高溫引起的人體體溫調節(jié)功能失調，體內熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。熱射病在中暑的分級中就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。該病通常發(fā)生在夏季高溫同時伴有高濕的天氣。臨床上以“高熱、無汗、意識障礙”三聯(lián)征為發(fā)病表現(xiàn)，可有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識喪障礙、嗜睡甚至昏迷。勞力性熱射病易并發(fā)多器官功能衰竭，發(fā)展迅猛，病死率高。防治多器官功能衰竭首要目標是切斷過高熱引起的惡性循環(huán)，盡早降低體溫、降低代謝、早期液體復蘇治療等。本研究通過對勞力性熱射病進行脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output，PiCCO)監(jiān)測，指導臨床早期液體復蘇治療，探討PiCCO監(jiān)測技術在勞力性熱射病患者治療中的意義。

1　對象與方法

1.1研究對象收集2012年1月至2016年8月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診ICU臨床診斷為勞力性熱射病患者48例，全部為男性，年齡18～69歲，平均(27.83±11.46)歲。所有患者均在從事重體力勞動或劇烈運動數(shù)小時后發(fā)病?；颊叱霈F(xiàn)大量出汗，心率增快、脈壓增大、高熱、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、急性肝衰竭、彌漫性血管內凝血或多器官功能衰竭等臨床癥狀及體征。

1.1.1研究組研究組以PiCCO監(jiān)測指標指導患者的液體復蘇。研究組排除標準：居住擁擠和通風不良的城市老年體衰居民；其他高危人群，包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒、偏癱或截癱患者；近期發(fā)生感冒、腹瀉、發(fā)熱等疾病或既往有肝、腎、凝血系統(tǒng)等慢性病患者；股靜脈穿刺禁忌癥患者；同期發(fā)病的熱衰竭及熱痙攣。研究組納入患者23例。1.1.2對照組對照組以中心靜脈壓(CVP)指導患者的液體復蘇。對照組納入標準：與研究組性別相同，年齡相差不超過5歲；家屬拒絕行PiCCO有創(chuàng)監(jiān)測。對照組納入患者25例。

1.2監(jiān)測指標對所有患者進行常規(guī)生命體征監(jiān)護，行血細胞分析、肝功、腎功、凝血系列、心肌酶譜、血氣分析等常規(guī)化驗檢查；完善頭、胸、全腹部CT；行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分；記錄入住ICU時間、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)應用時間、機械通氣時間及轉歸等；記錄入院8、24、72 h的入液量、平均動脈壓(MAP)、CVP、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、動脈乳酸(Lac)等。

2　結果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者在年齡分布、是否行機械通氣、職業(yè)體系方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療時間及轉歸情況比較對照組患者入住ICU時間、機械通氣時間、CRRT時間均明顯高于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者轉歸情況分布及APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者一般情況比較/例(百分率/%)

表2　PiCCO組與對照組患者治療時間及轉歸情況±s)

2.3兩組患者復蘇指標比較8 h液體復蘇后，研究組入液量(3 597±2 413)ml少于對照組(4 257±2 241)ml(P<0.05)；研究組PaO2/FiO2(132.04±23.10)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高于對照組(128.57±18.64)mmHg(P<0.05)；研究組Lac(6.98±4.25)mmol/L低于對照組(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05)。72 h液體復蘇后，研究組Lac(1.88±0.93)mmol/L，低于對照組(2.66±0.95)mmol/L(P<0.05)。其余指標兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3　兩組患者復蘇指標比較±s)

注：與對照組相同時間比較，①P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa

3　討論

在熱相關疾病中，熱射病是最嚴重的一種類型，其病情重，進展迅速，易導致多器官功能障礙，病死率高，因此，越來越受到國內外學者的關注[1-2]。熱射病病可發(fā)生于任何年齡段，多見于健康年輕人(如參加訓練的官兵)，在高溫高濕環(huán)境下進行高強度訓練或從事重體力勞動一段時間后，忽感全身不適，發(fā)熱，頭痛、頭暈，反應遲鈍或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐，呼吸急促等，繼而體溫迅速升高達40℃以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷，皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗、心動過速、休克等[3]。熱射病常引發(fā)多器官功能障礙，宜早期發(fā)現(xiàn)、早期降溫、早期治療。熱射病對神經(jīng)系統(tǒng)功能、凝血功能、肝功能及腎功能均有嚴重損傷且存在普遍性。體溫改變對神經(jīng)系統(tǒng)的影響非常敏感，熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為嚴重，常伴隨生命體征不平穩(wěn)[4]。重癥中暑腎損害占40.5%，表現(xiàn)為不同程度蛋白尿和(或)血尿，有些患者因彌散性血管內凝血而出現(xiàn)肉眼血尿、腎衰竭。少尿或無尿者，給予大量補液后恢復正常尿量[5]。

目前，臨床上常用指導液體管理的指標是CVP。如果CVP呈明顯升態(tài)勢或由低值升至明顯高值時，提示循環(huán)容量有可能已經(jīng)補足且心功能處于代償狀態(tài)，應停止輸液(輸血)；雖已輸注大量液體，CVP仍然處正常值時，則提示輸入的液體并不過量。但CVP升高或降低受到諸多因素影響，不能正確反映血容量。

本研究將PiCCO技術運用于熱射病液體管理中，與傳統(tǒng)CVP監(jiān)測進行對比分析，研究組患者入住ICU時間、機械通氣時間、CRRT持續(xù)時間及Lac水平均優(yōu)于對照組，此類患者液體量已能滿足循環(huán)系統(tǒng)對血容量的基本要求，且提示PiCCO技術監(jiān)測指標能更加及時反映病情和液體控制情況；PiCCO技術監(jiān)測到容量性指標敏感性更高，且較CVP更能準確反映心臟前負荷。治療8、72 h時，研究組Lac水平均較對照組降低，而治療24 h時，兩組差異并無統(tǒng)計學意義，表明患者持續(xù)PiCCO監(jiān)測復蘇在72 h時達到穩(wěn)態(tài)。在治療8 h時，研究組能更好地控制液體入量，所以，PiCCO技術監(jiān)測指標的變化更能準確判斷病情程度，有助于臨床液體管理。PiCCO技術監(jiān)測是熱射病液體管理中的重要環(huán)節(jié)和措施，其原因是PiCCO結合了經(jīng)肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術，該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量，同時可計算胸腔內血容量和血管外肺水。PiCCO現(xiàn)已普遍用于重癥加強治療病房和臨床麻醉監(jiān)測，具有易于操作、無須放置肺動脈漂浮導管、損傷小、經(jīng)濟等優(yōu)點[6]。

綜上所述，熱射病患者入院早期應用PiCCO技術監(jiān)測液體量，對早期液體復蘇控制更加精準，能夠使患者減少入住ICU時間、機械通氣時間、CRRT持續(xù)時間，可更好減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔。

[1]Kazman JB,Heled Y,Lisman PJ,et al.Exertional heat illness:the role of heat tolerance testing[J].Curr Sports Med Rep,2013,12(2):101-105.

[2]Casa DJ,Armstrong LE,Kenny GP,et al.Exertional heat stroke:new concept regarding cause and care[J].Curr Sports Med Rep,2012,11(3):114-123.

[3]Michael J.Neurology and general medicine[J].4th Edition,American:Churchill Livingstone,2007.

[4]沈雪,李光勤.體溫調節(jié)異常的神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(30):155-158.

[5]孟建中.血液凈化在災難醫(yī)學救助中的應用和發(fā)展[J].中國血液凈化雜志,2010,9(6):330-332.

[6]肖秋生,張斌,潘永,等.PiCCO技術在多發(fā)傷患者指導液體復蘇中的臨床應用[J].四川醫(yī)學,2010,31(1):42-44.

Pulse-indicated continuous cardiac output monitoring technique in exertional heat stoke patients

JIANG Teng-xuan,CUI Yan,WANG Ling,YANG Zhong-qian,JIN Hong-xu

(Department of Emergency,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of the pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO)monitoring technique in guiding exertional heat radiation disease.MethodsA retrospective study was performed on 48 patients with heat stroke from January 2012 to August 2016.The experimental group using PiCCO monitoring indicators to guide 23 patients in fluid resuscitation,the control group using the central venous pressure(CVP)as guidance index of fluid resuscitation.The clinical index such as the ICU admission time,mechanical ventilation time,continuous renal replacement therapy(CRRT)time,the outcome of distribution,APACHE Ⅱ score,liquid intake of resuscitation after 8 hours,24 hours and 72 hours,mean arterial pressure(MAP),CVP,central venous blood oxygen saturation(ScVO2),blood oxygen partial pressure/oxygen content in gas(PaO2/FiO2),arterial lactic acid(Lac)in the two groups were compared and analyzed.ResultsThe ICU admission time,duration of mechanical ventilation and CRRT time in the control group were significantly higher than those in the experimental group.The differences had statistical significance(χ2=-3.022,P<0.05;χ2=-7.474,P<0.05;χ2=-3.500,P<0.05).The distribution and APACHE Ⅱ score in the two groups had no statistical significance(χ2=0.510,P>0.05;χ2=-0.853,P>0.05).Fluid resuscitation after 8 hours,the liquid intake in the experimental group(3 597±2 413)ml was less than that in the control group(4 257±2 241)ml(P<0.05);PaO2/FiO2in the experimental group(132.04±23.10)mmHg was more than that in the control group(128.57±18.64)mmHg(P<0.05).Lac in the experimental group(6.98±4.25)mmol/L was less than that in the control group(7.05±4.65)mmol/L(P<0.05).The rest of the indicators in the two groups,there were no statistically significant difference.ConclusionPiCCO monitoring technique is more accurate than the CVP in liquid management.It can reduce blindness rehydration,shorten the duration of mechanical ventilation,ICU admission time and CRRT time.

Pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO);Heat stroke;Fluid resuscitation;Continuous renal replacement therapy

姜騰軒(1986-)，女，吉林白山人，醫(yī)師，碩士

崔巖，E-mail：cyan9010@qq.com

2095-5561(2016)05-0290-04

R594

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.10

2016-08-25