王新偉，　傅全威，　周儉平，　姚天明，　付　洋，　張怡冰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療科，遼寧 沈陽　110016

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·臨床報(bào)道·

某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查

王新偉，傅全威，周儉平，姚天明，付洋，張怡冰

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療科，遼寧 沈陽110016

目的對(duì)某大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查分析。方法從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)方面對(duì)2014-2015年醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果2015年，ICU患者收治率為14.6%，ICU患者收治床日率為3.95%，ICU危重患者比例超過60%，ICU靜脈血栓栓塞癥預(yù)防率較高，ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率為3.6%，非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率5.3%，轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率0.9%；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率1.5‰，導(dǎo)管相關(guān)血流感染0.8‰，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染0.3‰等。結(jié)論強(qiáng)化ICU質(zhì)量控制規(guī)范化、質(zhì)量監(jiān)測(cè)常態(tài)化、ICU質(zhì)量管理?？苹唾|(zhì)量建設(shè)體系化。

重癥醫(yī)學(xué)；醫(yī)療質(zhì)量管理；ICU；質(zhì)量控制

Critical care medicine;Medical quality management;ICU;Quality control

2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》(以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控指標(biāo)”)，某三甲醫(yī)院緊跟國(guó)家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)專業(yè)質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該研究對(duì)某大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行調(diào)查分析，以了解該醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療質(zhì)量控制現(xiàn)狀，提高重癥醫(yī)學(xué)管理服務(wù)水平。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，選取危重患者較多的，病例組合指數(shù)(CMI)為1.6，以當(dāng)?shù)嘏琶谝坏哪炒笮腿揍t(yī)院作為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)指標(biāo)情況(各監(jiān)護(hù)室用各科室名稱代替，其中，急診科和呼吸內(nèi)科ICU為綜合ICU，其他為專科ICU)。

1.2研究方法從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)3個(gè)方面對(duì)2014-2015年醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2　結(jié)果

2.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)

2.1.1ICU患者收治率科室分布情況全院ICU患者收治率為14.6%，各科室ICU收治率分別為神經(jīng)外科5.2%，心外科3.8%，心內(nèi)科2.8%，神經(jīng)內(nèi)科1.4%，1.1%，急診科1.0%。與2014年比較，各科室ICU患者收治率均有所提升。見表1。

表1　ICU患者收治率統(tǒng)計(jì)/%

2.1.2ICU患者收治床日率科室分布情況2015年全院ICU患者收治床日率4.0%，其中神經(jīng)外科為0.9%，急診科0.7%，呼吸內(nèi)科0.7%，心內(nèi)科0.6%，神經(jīng)內(nèi)科0.5%，心外科0.5%。見表2。

表2　ICU患者收治床日率統(tǒng)計(jì)/%

2.1.3ICU收治患者病情危重程度各科室APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率分別為心外科90.0%、呼吸內(nèi)科82.1%、急診科77.7%、神經(jīng)外科73.0%。心內(nèi)科GRACE評(píng)分≥109分(中、高危)的患者比例占85.7%。神經(jīng)內(nèi)科 NIHHS評(píng)分≥20分患者比例為62.5%，意識(shí)障礙GCS≤9分患者比例占70.0%。

2.2過程指標(biāo)

2.2.1感染性休克3 h和6 h集束化治療完成率神經(jīng)內(nèi)科全年共收治感染性休克5例，3 h集束化治療完成率為100.0%， 6 h集束化治療完成率為0。急診科共收治感染性休克68例，3 h和6 h集束化治療均完成56例，完成率為82.4%。呼吸內(nèi)科共收治感染性休克61例，其中58例完成了6 h集束化治療，完成率95.0%。

2.2.2抗菌藥物使用微生物送檢率各ICU中，心內(nèi)科涉及患者例數(shù)較少，兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到100.0%；呼吸內(nèi)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科兩項(xiàng)指標(biāo)也較好；心外科和神經(jīng)外科特殊級(jí)抗菌藥物送檢率未達(dá)標(biāo)，分別為61.0%和72.7%。見表3、4。

表3　2015年限制級(jí)抗菌藥物使用微生物送檢率統(tǒng)計(jì)/例

表4　2015年特殊級(jí)抗菌藥物使用微生物送檢率統(tǒng)計(jì)/例

2.2.3ICU靜脈血栓栓塞癥預(yù)防率神經(jīng)外科為94.0%，呼吸內(nèi)科為100.0%，急診科為99.1%。

2.3結(jié)果指標(biāo)

2.3.1ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率心外科氣管插管拔管2810例，非計(jì)劃氣管插管拔管118例，占4.2%；神經(jīng)內(nèi)科氣管插管拔管率132例，其中，3例非計(jì)劃拔管，占2.3%；呼吸內(nèi)科氣管插管拔管174例，其中，3例非計(jì)劃拔管，占1.7%；急診科氣管插管拔管364例，無非計(jì)劃拔管。ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率：心外科82例，占2.9%，主要原因是患者病情自然加重；呼吸內(nèi)科1例，占0.6%；急診科無氣管插管拔管后48 h再插管。見表5。

表5　ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率統(tǒng)計(jì)/例

2.3.2非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率神經(jīng)外科ICU于2015年9-10月份共收治患者684例，非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的患者數(shù)共29例，占4.2%。神經(jīng)內(nèi)科ICU共收治患者1 000例，非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU者12例，占1.2%；心外科共收治患者2 789例，非計(jì)劃轉(zhuǎn)入者179例，占6.4%。見表6。

2.3.3轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返率該指標(biāo)主要反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。其中，神經(jīng)外科2.3%，呼吸內(nèi)科1.0%，心外科0.5%，神經(jīng)內(nèi)科0.5%，急診科0.4%。見表7。

表6　非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率統(tǒng)計(jì)/例

注：神經(jīng)外科為2015年9-10月兩個(gè)月數(shù)據(jù)

2.3.4ICU“三管”感染情況共對(duì)急診科、心外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科4個(gè)科室ICU進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者7675例。其中，留置導(dǎo)尿管6 382例，動(dòng)靜脈插管5 066例，使用呼吸機(jī)2 500例。2015年全院“三管”感染率分別為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率(VAP)1.5‰、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(CAUTI)0.8‰，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率(CRBSI)0.3‰。見表8。

表7　轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率統(tǒng)計(jì)/例

注：神經(jīng)外科為2015年9-10月兩個(gè)月數(shù)據(jù)

表8　“三管”感染率統(tǒng)計(jì)/‰

3　討論

本次調(diào)查顯示，該醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量指標(biāo)總體較優(yōu)，如重癥患者收治比例高，各ICU APACHEⅡ評(píng)分≥15分以及相應(yīng)危重程度患者比例≥60%，并根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南做好VTE預(yù)防和治療。但也存在一些問題需要深入分析探討。

非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU主要集中在心外科和神經(jīng)外科。心外科179例非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者中，術(shù)前153例，術(shù)后二次搬入監(jiān)護(hù)室26例。其原因主要是：(1)心外科患者心肺功能較差，易出現(xiàn)心衰、呼吸困難、血氧飽和度降低；(2)心外科患者易出現(xiàn)心率失常等并發(fā)癥。神經(jīng)外科29例非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者中，16例為麻醉原因造成，11例為手術(shù)原因。其主要原因：(1)部分術(shù)后患者麻醉未醒，未拔管，為加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)利用，需轉(zhuǎn)入ICU呼吸機(jī)維持至患者自主呼吸恢復(fù)后拔管；(2)部分患者術(shù)中出現(xiàn)腦水腫，或腦水腫加重，術(shù)后需要轉(zhuǎn)入ICU；(3)部分患者手術(shù)比預(yù)期復(fù)雜。

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率為2.8%～20.6%[1]。發(fā)生原因主要有：(1)沒有有效鎮(zhèn)靜；(2)其他醫(yī)療護(hù)理操作不規(guī)范，導(dǎo)致脫落；(3)不必要的拔管延遲；(4)氣管插管缺乏妥善固定；(5)護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn)。

轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)重返患者主要集中在神經(jīng)外科，重返原因主要是：(1)患者自然病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如“腦出血術(shù)后再出血”和“繼發(fā)肺部感染”；(2)由于ICU費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重等，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)出ICU；(3)ICU為了加快周轉(zhuǎn)，病情相對(duì)較輕的患者過早轉(zhuǎn)出。該指標(biāo)因限于48 h，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)，國(guó)外報(bào)道非計(jì)劃重返ICU 發(fā)生率為7.0%～14.4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5.45%～7.66%[2-3]。

“三管”感染率均低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)[4-5]，與去年同期相比，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的感染率下降較為明顯；從各科室分布可以看出，急診科和呼吸內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較高，神經(jīng)外科和心外科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率較高，分別為3.7‰和3.6‰。2015年急診科聘用一名感控專職人員與科室感控小組成員共同對(duì)全科室的感控工作進(jìn)行管理，定期與感控科共同分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率比去年同期下降2.2‰。2015年呼吸內(nèi)科血管導(dǎo)管使用人數(shù)增加30.0%，增加了感染的概率，感染率上升了1.4‰。

心外科和神經(jīng)外科特殊級(jí)抗菌藥物送檢率未達(dá)到80.0%的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，分別為61.0%和72.7%。主要問題是特殊級(jí)別抗菌藥物用藥指征不明確，部分醫(yī)師在患者無明確病原學(xué)證據(jù)的情況下，預(yù)防或經(jīng)驗(yàn)性使用特殊級(jí)別抗菌藥，代表藥物為“注射用亞胺培南西司他丁鈉”。

加強(qiáng)ICU管理和規(guī)劃可以從以下方面入手：(1)ICU質(zhì)量控制規(guī)范化。ICU的特點(diǎn)可簡(jiǎn)單概括為“患者病情危、急、難、重，醫(yī)務(wù)人員任務(wù)強(qiáng)度大、工作流程細(xì)、業(yè)務(wù)要求高、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)”。因此，要確保ICU救治質(zhì)量，提升ICU救治水平，必須規(guī)范先行。對(duì)照質(zhì)控指標(biāo)，抓住質(zhì)控重點(diǎn)，設(shè)計(jì)質(zhì)控流程，增加ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析，改變零散的、不統(tǒng)一的質(zhì)量控制現(xiàn)狀。(2)ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)常態(tài)化。常態(tài)化就是要將ICU質(zhì)量控制全員化、持續(xù)化、動(dòng)態(tài)化，形成一個(gè)質(zhì)量控制閉環(huán)，內(nèi)化一種醫(yī)療行為習(xí)慣。在新的15個(gè)指標(biāo)中，大部分指標(biāo)都沒有參考標(biāo)準(zhǔn)，也就是既沒有下限，也沒有上限，這就要求轉(zhuǎn)變質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)觀念，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)意識(shí)。(3)ICU質(zhì)量管理專科化。國(guó)家質(zhì)控指標(biāo)中部分指標(biāo)對(duì)?？艻CU質(zhì)量評(píng)價(jià)和指導(dǎo)有局限性，各科室科根據(jù)實(shí)際選擇該指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科都有自己專業(yè)的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)，可將APACHEⅡ評(píng)分作為參考性指標(biāo)；再如感染性休克病人集束化治療雖然短期效果較好，但半年存活率在循證醫(yī)學(xué)上也沒有有效差異。(4)ICU質(zhì)量建設(shè)體系化。要關(guān)注ICU質(zhì)量體系完善，要多問“為什么”而不是“誰的錯(cuò)”。一是強(qiáng)化制度機(jī)制建設(shè)，成立重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)，制定通用性重癥治療方案標(biāo)準(zhǔn)，明確急危重癥管理考核指標(biāo)；二是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員配置，并通過集中辦理培訓(xùn)班、外派學(xué)習(xí)等措施，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力；三是開展重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查檢驗(yàn)，快速有效評(píng)估危重患者病情，更好把握轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入ICU指征。

[1]廖常菊,丁娟,張會(huì)禮,等.HFMEA應(yīng)用于氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果觀察[J].護(hù)理研究,2015,29(1):88-90.

[2]陳奇祥，方楸淑，陳斂明.非計(jì)劃性重返加護(hù)病房病患危險(xiǎn)因子及預(yù)后之探討[D].臺(tái)北：臺(tái)灣國(guó)立大學(xué).

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王新偉(1987-)，男，陜西延安人，主治醫(yī)師，碩士

傅全威，E-mail：38196008@qq.com

2095-5561(2016)05-0308-04

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∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.15

2016-04-09