雷光和，陳小嫦，孫瑋志

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范式視閾下的雙向轉(zhuǎn)診制度研究

雷光和1,2，陳小嫦2，孫瑋志2

（1. 武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢 430072；2.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東東莞 523808）

文章從研究范式角度，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的現(xiàn)有研究進(jìn)行了反思：1.現(xiàn)有研究是從“真”還是從“應(yīng)該”的角度開展研究？2. 現(xiàn)有研究將雙向轉(zhuǎn)診視為效率的手段還是公平的工具？3. 現(xiàn)有研究對(duì)雙向轉(zhuǎn)診存在問題的診斷方法，是強(qiáng)調(diào)分析框架還是統(tǒng)計(jì)方法？結(jié)論是：衛(wèi)生政策與管理學(xué)學(xué)術(shù)共同體的主流是從事實(shí)角度出發(fā)，傾向于將此制度視為效率的手段，以統(tǒng)計(jì)方法為主對(duì)其開展研究；在一定程度上忽視了該制度的價(jià)值研究、公平性及建立分析框架的研究方法。

雙向轉(zhuǎn)診；基本醫(yī)療服務(wù)；范式；價(jià)值；事實(shí)

自2009年開始的新醫(yī)改，某些方面的成效并沒有達(dá)到預(yù)期，“看病難、看病貴”現(xiàn)象沒有得到根本緩解。有的地方甚至出現(xiàn)了虹吸效應(yīng)：三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，將更多的患者、優(yōu)秀醫(yī)生從基層吸走，更多的患者不愿意到社區(qū)看病。在新醫(yī)改的制度設(shè)計(jì)中，雙向轉(zhuǎn)診是解決“看病難、看病貴”這一問題的重要措施。近期，國(guó)家對(duì)分級(jí)診療制度尤其重視，其標(biāo)志是2015年9月國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的70號(hào)文件《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。雙向轉(zhuǎn)診是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”的重要組成部分[1]。因此，這其實(shí)也是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度給予了高度關(guān)注。正如2015年醫(yī)改藍(lán)皮書所言：“現(xiàn)實(shí)的難題是如何將已經(jīng)建成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效地運(yùn)轉(zhuǎn)起來，真正滿足廣大基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求”[2]。雙向轉(zhuǎn)診由此成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。筆者在雙向轉(zhuǎn)診方面開展了一些研究[3]。在研究的過程中，也感到一絲不安。雙向轉(zhuǎn)診是衛(wèi)生政策與管理學(xué)（國(guó)內(nèi)通常的稱謂為社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理）的研究領(lǐng)域，多數(shù)的文獻(xiàn)使用了統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。筆者也希望自己的研究變得“科學(xué)”些，于是嘗試類似的方法，但卻沒有取得好的效果-它讓筆者感到力不從心。為何筆者要作此嘗試呢？而筆者卻又總是做得不好呢？這讓筆者想起了范式的沖突。

庫恩提出了“范式”這一概念，用來指稱某個(gè)科學(xué)共同體成員所共有的東西。哪些共同因素決定共同體內(nèi)部專業(yè)交流充分、專業(yè)見解一致的特點(diǎn)呢？庫恩認(rèn)為是范式，也就是符號(hào)概括、模型、范例（Exemplers，即具體的題解）[4]。在庫恩看來，要了解一個(gè)科學(xué)共同體怎樣生產(chǎn)可靠的知識(shí)，歸根結(jié)底就是要了解以上3種成分的作用。不管哪種作用，都會(huì)改變科學(xué)行為，影響集團(tuán)的研究重點(diǎn)，也影響它的證明標(biāo)準(zhǔn)。

不同的范式之間會(huì)有沖突。衛(wèi)生政策與管理學(xué)是一門新興的應(yīng)用型學(xué)科，從社會(huì)醫(yī)學(xué)中分化而成。 王虎峰教授認(rèn)為：“衛(wèi)生政策與管理學(xué)以公共管理學(xué)、公共政策學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)為主要理論基礎(chǔ)，用社會(huì)科學(xué)的研究方法，著眼于公共政策、組織行為、制度層面的研究，立足于從公共政策角度解決社會(huì)健康領(lǐng)域出現(xiàn)的新問題”[5]。由此可見，其研究范式理應(yīng)以社會(huì)科學(xué)為主。但是作為一門新興學(xué)科，目前仍然以醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的研究范式為主，學(xué)術(shù)背景為醫(yī)學(xué)的成員占了學(xué)術(shù)共同體的大多數(shù)。

筆者出身社會(huì)科學(xué)，進(jìn)入衛(wèi)生政策與管理學(xué)學(xué)術(shù)共同體后，倍感沖突。為釋懷此事，筆者對(duì)自己及他人的研究進(jìn)行了三點(diǎn)反思。

一、雙向轉(zhuǎn)診制度：真的？還是應(yīng)該的？

雙向轉(zhuǎn)診制度是什么？要回答此問題，必須首先解決如下問題：它是“真”的還是“應(yīng)該”的？雙向轉(zhuǎn)診是已經(jīng)客觀存在的事物嗎？換言之，現(xiàn)存的雙向轉(zhuǎn)診就是貨真價(jià)實(shí)的？抑或應(yīng)該存在的事物而已？亦即是：價(jià)值上本來該有雙向轉(zhuǎn)診制度，但事實(shí)上它可能還沒有真正生成？表面上，學(xué)者們都在談?wù)撾p向轉(zhuǎn)診，然而他們所言是不是同一事物呢？

雙向轉(zhuǎn)診通常是指：“把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)解決不了的“急、難、重、危的患者”轉(zhuǎn)到相關(guān)的大醫(yī)院和專科醫(yī)院接受治療，經(jīng)相關(guān)醫(yī)院治療后進(jìn)入康復(fù)期的患者可就近轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生院完成后期持續(xù)治療[6]。雙向轉(zhuǎn)診可分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式，本文研究的是縱向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診也可分為城市衛(wèi)生系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診與農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)雙向轉(zhuǎn)診，本文研究的是城市衛(wèi)生系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診流程的環(huán)節(jié)可分為：上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)兩個(gè)環(huán)節(jié)，其路徑為“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”。中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定指出：“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[7]。首先提出了建立雙向轉(zhuǎn)診制度，此后又有一系列文件要求建立此制度。各地也紛紛發(fā)布相關(guān)的文件并實(shí)踐此制度，但是成效不明顯，尤其是下轉(zhuǎn)率相當(dāng)?shù)?。在明顯缺少下轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的情況下，目前實(shí)施的雙向轉(zhuǎn)診制度，是不是真正的雙向轉(zhuǎn)診制度呢？如果不是真正的雙向轉(zhuǎn)診，那么學(xué)者們所研究的又是什么事物呢？這些研究能否進(jìn)行下去呢？

（一） 雙向轉(zhuǎn)診制度的兩種理解：當(dāng)為與存在

學(xué)者們對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的理解并不統(tǒng)一，可分成兩類。一類是把它視為當(dāng)為，即從價(jià)值角度，把雙向轉(zhuǎn)診制度看作一個(gè)需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，探討雙向轉(zhuǎn)診明示與蘊(yùn)含的價(jià)值前提，并據(jù)此對(duì)現(xiàn)存的雙向轉(zhuǎn)診制度加以評(píng)判。在這些研究者看來，當(dāng)下的雙向轉(zhuǎn)診制度或許僅是“雙向轉(zhuǎn)診制度”，他們用此引號(hào)以暗示現(xiàn)實(shí)生活中的雙向轉(zhuǎn)診制度還不是真正的雙向轉(zhuǎn)診制度。即使雙向轉(zhuǎn)診制度還不是真正的雙向轉(zhuǎn)診制度，也要對(duì)此制度加以研究，因?yàn)殡p向轉(zhuǎn)診制度潛藏著國(guó)家對(duì)公民的責(zé)任。國(guó)家有責(zé)任實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這個(gè)目標(biāo)，該制度是實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的手段。因此，應(yīng)當(dāng)研究實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)的手段（小目標(biāo)）。在這類學(xué)者看來，雙向轉(zhuǎn)診制度應(yīng)該如何是他們關(guān)注的重點(diǎn)，也就是從規(guī)范角度分析雙向轉(zhuǎn)診制度，至于事實(shí)上的狀態(tài)不是他們關(guān)注的重點(diǎn)。

另一類是把它視為存在，也就是從事實(shí)角度，把雙向轉(zhuǎn)診理解為一個(gè)用來記述和分析實(shí)際現(xiàn)象的概念。無論如何，現(xiàn)實(shí)生活中總是有這樣或那樣的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐，對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)和分析，以描繪雙向轉(zhuǎn)診制度的客觀形態(tài)。他們排除雙向轉(zhuǎn)診制度的價(jià)值問題（主要是政治愿望），運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法客觀地把握雙向轉(zhuǎn)診制度的結(jié)構(gòu)和功能。在這類學(xué)者看來，雙向轉(zhuǎn)診制度真實(shí)存在，對(duì)此真的狀態(tài)加以研究是他們關(guān)注的重點(diǎn)，至于應(yīng)該如何不是關(guān)注的重點(diǎn)。

（二） 雙向轉(zhuǎn)診制度兩種理解對(duì)立的原因與具體差異

由此可見，學(xué)者眼中雙向轉(zhuǎn)診制度并不相同，何以會(huì)造成此現(xiàn)象呢？這是由“休謨法則”所決定，即不可能從“是”推出“應(yīng)該”。休謨認(rèn)為，存在事實(shí)與價(jià)值的二元對(duì)立。用“是”與“不是”來表達(dá)的是“事實(shí)性命題”（真假問題）。用“應(yīng)該”與“不應(yīng)該”聯(lián)系起來的命題，是“價(jià)值性命題”[8]。不僅如此，是與應(yīng)當(dāng)、現(xiàn)實(shí)與理想也處于這種對(duì)立的狀態(tài)之中。

因此，研究的領(lǐng)域可以分為：探究事實(shí)性命題領(lǐng)域與價(jià)值性命題領(lǐng)域。對(duì)應(yīng)的，學(xué)者也可分為兩類：站在事實(shí)立場(chǎng)的學(xué)者與站在價(jià)值立場(chǎng)的學(xué)者。站在事實(shí)立場(chǎng)的學(xué)者，將雙向轉(zhuǎn)診制度視為存在概念，致力于研究此制度的現(xiàn)狀與實(shí)現(xiàn)方式。但在價(jià)值的立場(chǎng)上看，比如從公平的角度去審視，這是真正的雙向轉(zhuǎn)診制度嗎？換言之，這是人們心中所要的制度嗎？它是公平的嗎？它能為人們所接受嗎？這些問題不是事實(shí)立場(chǎng)的學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。他們可能會(huì)根據(jù)手中掌握的數(shù)據(jù)，以及研究所發(fā)現(xiàn)的提高衛(wèi)生資源效率的路徑，得出馬上全面實(shí)施社區(qū)首診之類的結(jié)論。社區(qū)首診在本質(zhì)上顯然是強(qiáng)制性的，否則就不是真正意義上的社區(qū)首診制。難道擁有雙向轉(zhuǎn)診的事實(shí)性知識(shí)，就有權(quán)強(qiáng)制別人首先得到目前醫(yī)療條件尚不能令其滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去接受診療？接受這種診療服務(wù)究竟是享受基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利還是讓人受罪呢？這種強(qiáng)制顯然構(gòu)成了對(duì)就醫(yī)自我決定權(quán)的限制。涉及民眾自由、自我決定及對(duì)其的限制，無疑是一項(xiàng)制度正當(dāng)性的內(nèi)容。對(duì)權(quán)利的限制必須遵循必要性原則和適當(dāng)性原則。如果國(guó)家沒有履行或完全履行自身的義務(wù)，而要限制公民權(quán)利的方式來實(shí)現(xiàn)公立利益的話，則此種限制違反了必要性原則，不具備正當(dāng)性。我國(guó)基層醫(yī)療水平偏低，即國(guó)家未能較好履行自身義務(wù)，因此并不滿足對(duì)民眾的就醫(yī)自我決定權(quán)限制的前提[9]。由此可見，擁有事實(shí)的知識(shí)并不能作出價(jià)值性命題的判斷。站在事實(shí)立場(chǎng)的學(xué)者，在發(fā)出價(jià)值判斷的聲音時(shí)要持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

站在價(jià)值立場(chǎng)的學(xué)者，將雙向轉(zhuǎn)診制度視為當(dāng)為概念，許多論證并不使用實(shí)證的研究方法。在站在事實(shí)立場(chǎng)的學(xué)者看來，這些研究結(jié)論有些“虛無飄渺”、“空談”、“沒有事實(shí)依據(jù)”。雙向轉(zhuǎn)診研究領(lǐng)域這兩類學(xué)者目前還相安無事，沒有激烈的爭(zhēng)辯。

二、雙向轉(zhuǎn)診制度：效率的手段還是公平的工具？

至于雙向轉(zhuǎn)診姓甚名誰的問題，仍未了然。但從以上的論述，至少可知：對(duì)“雙向轉(zhuǎn)診制度是什么”的答案有兩種類型。一種是持事實(shí)立場(chǎng)學(xué)者的回答，另一種是持價(jià)值立場(chǎng)學(xué)者的回答。那么，如果將“雙向轉(zhuǎn)診制度是什么”置換為“雙向轉(zhuǎn)診本質(zhì)是什么”這一問題時(shí)，他們的回答會(huì)有何不同呢？

（一）雙向轉(zhuǎn)診制度是提高衛(wèi)生資源效率的手段

多數(shù)研究者從醫(yī)療衛(wèi)生資源配置角度，即從效率的角度看待雙向轉(zhuǎn)診，如李詩楊寫道：“雙向轉(zhuǎn)診是整合現(xiàn)有醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本，解決看病難、看病貴的有效手段，隨著醫(yī)療市場(chǎng)矛盾的突顯，雙向轉(zhuǎn)診制度以其優(yōu)化醫(yī)療資源配置、降低醫(yī)療成本等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到政府的重視”[10]。此類文獻(xiàn)不勝枚舉。

眾所周知，英國(guó)于1948年建立起來的醫(yī)療保障模式（NHS，National Health Service）是世界衛(wèi)生改革的成功典范。它設(shè)置了全科醫(yī)生（GP，General Practitioners）首診制，非急性病人必須先接受全科醫(yī)生的診療后，并由其轉(zhuǎn)介到上級(jí)醫(yī)院（專科醫(yī)院）診療，病人不得自行到上級(jí)醫(yī)院（?？漆t(yī)院）診療。全科醫(yī)生首診制被稱為“守門人”（Gatekeeper）制度。王虎峰對(duì)英國(guó)醫(yī)療保障模式的全科醫(yī)生制度的分析，讓我們看到了雙向轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用。他寫道：“2009年英國(guó)的衛(wèi)生支出占GDP的9.3%，在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球的衛(wèi)生績(jī)效排名中，英國(guó)排第18位……英國(guó)的制度是通過全科醫(yī)生做守門人，然后通過排隊(duì)延緩、抑制醫(yī)療費(fèi)用的支出”[11]。

中國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的改革借鑒了英國(guó)醫(yī)療保障模式。我國(guó)自1997年起，明確提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出：“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)……要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[12]。我國(guó)在建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之后，也大力發(fā)展全科醫(yī)生。雙向轉(zhuǎn)診制度的理念與守門人制度是一脈相承的，它擔(dān)負(fù)守門人的部分職責(zé)，學(xué)者們自然而然把它當(dāng)作提高衛(wèi)生資源效率的手段。

世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議意見更加集中體現(xiàn)了這種效率觀：“?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生：尋求平衡一個(gè)效率高、成本效益好的衛(wèi)生體制必須有全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行篩選，解決大多數(shù)病人的健康問題，而只把很小一部分病人轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生”[13]。對(duì)于中國(guó)而言，其實(shí)質(zhì)是指，衛(wèi)生資源配置效率高的衛(wèi)生體制就是社區(qū)醫(yī)療承接大部分的患者，再通過上轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)，讓少數(shù)患者流轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院接受進(jìn)一步的診療。

由此可知，雙向轉(zhuǎn)診制度是提高衛(wèi)生資源效率的手段，并且此觀念深入人心。然而，它僅僅是提高效率的手段嗎？除此之外，它還肩負(fù)何種重任嗎？

（二）雙向轉(zhuǎn)診制度是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平的工具

既然雙向轉(zhuǎn)診制度能如此有效提高衛(wèi)生資源效率，政府也大力動(dòng)員與鼓勵(lì)，為何患者卻無動(dòng)于衷？為何沒有實(shí)施強(qiáng)制的雙向轉(zhuǎn)診制度？原因就在于：實(shí)施強(qiáng)制的雙向轉(zhuǎn)診制度，尤其是實(shí)施強(qiáng)制的社區(qū)首診制缺乏公平性。

我國(guó)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度，目前而言，最為重要的是效率還是公平呢？換言之，對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診制度在提高衛(wèi)生資源的效率與維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生公正方面，人們更偏愛哪一方面呢？就筆者而言，更偏向于強(qiáng)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診制度是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平的工具。

20世紀(jì)80年代以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)，同時(shí)社會(huì)也出現(xiàn)了較嚴(yán)重的公平問題。但理論界在公平與效率的問題上，仍然以“效率優(yōu)先，兼顧公平”為主要論調(diào)（2012年以后情況有所改變）。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，出現(xiàn)了嚴(yán)重的“看病難，看病貴”社會(huì)問題，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生公平問題引起人們普遍關(guān)注。

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》，第一次提出了國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)在努力實(shí)現(xiàn)下列三項(xiàng)總體目標(biāo)方面的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估指標(biāo)：對(duì)健康狀況的改進(jìn)、對(duì)人群期望的反應(yīng)性和對(duì)財(cái)政分擔(dān)的公正性。此報(bào)告認(rèn)為：在世界191個(gè)國(guó)家中，中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)總體績(jī)效排在第144位，整體達(dá)標(biāo)成就（衛(wèi)生進(jìn)展總體水平）排在第132位，衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性排在第188位[14]。中國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)固然會(huì)有不盡人意之處，然而與其它國(guó)家存在如此大的差距，表明我們應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)的公正問題。

此后，社會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)公正的關(guān)注持續(xù)升溫。引起理論界特別關(guān)注的是國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)部課題組（2007年），對(duì)我國(guó)20世紀(jì)80年代以來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r作出了批評(píng)性結(jié)論：“改革開放以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的”①[15]。此報(bào)告其實(shí)也是對(duì)《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》的一個(gè)回應(yīng)，回答了中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效差的原因。結(jié)論固然重要，但是更為重要的是社會(huì)能適時(shí)傳播這一結(jié)論并為民眾所知悉，表明該論斷獲得政府與民眾廣泛認(rèn)同。

正因?yàn)槿绱?，新醫(yī)改方案討論期間，形成了廣泛的社會(huì)共識(shí)：高度關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生公平。2009年的新醫(yī)改方案（《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)，2009年3月18日）彰顯了醫(yī)療衛(wèi)生公平的理念，著力解決群眾“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)改方案推出了推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)改方案具體指明了五項(xiàng)改革是如何促進(jìn)醫(yī)療公平的：“推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建立國(guó)家基本藥物制度，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，方便群眾就醫(yī)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，使全體城鄉(xiāng)居民都能享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最大限度地預(yù)防疾病。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，努力解決群眾‘看好病’問題”[16]。雙向轉(zhuǎn)診制度是醫(yī)療衛(wèi)生五項(xiàng)改革中一個(gè)環(huán)節(jié)，理應(yīng)發(fā)揮公平的作用。

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療條件，比如醫(yī)生水平、醫(yī)療設(shè)備尚不能達(dá)到基本醫(yī)療服務(wù)的要求。這種差距有多大呢？學(xué)者張鷺鷺對(duì)此進(jìn)行了研究，她提出：“二級(jí)HDS促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展②：政府通過財(cái)政投入、轉(zhuǎn)移醫(yī)院系統(tǒng)資產(chǎn)、引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入CHS系統(tǒng)等手段保證社區(qū)投入維持在1000億元/年，使醫(yī)院與社區(qū)資源比例相當(dāng)?shù)那闆r下，CHS系統(tǒng)才能夠擺脫資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)的痼疾，建立有效的自我發(fā)展機(jī)制，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系”[17]。

當(dāng)前，政府通過財(cái)政投入等手段保證社區(qū)投入維持在1000億元/年是可以達(dá)到的，但是醫(yī)院與社區(qū)資源比例仍然嚴(yán)重失衡，無法達(dá)到比例相當(dāng)?shù)乃?，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)無法開展與期望功能相匹配的衛(wèi)生服務(wù)，與中國(guó)目前“以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)”的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。因此，如果實(shí)施強(qiáng)制的雙向轉(zhuǎn)診制度，尤其是實(shí)施強(qiáng)制的社區(qū)首診制就會(huì)缺乏公平性。

三、雙向轉(zhuǎn)診問題的診斷：分析框架與統(tǒng)計(jì)方法孰重？

在回答“是什么”的問題之后，可以著手探討如何做的問題，其中包括如何開展研究及其研究方法的問題。

（一）雙向轉(zhuǎn)診問題的診斷：分析框架

衛(wèi)生政策研究應(yīng)該如何進(jìn)行呢？政策研究可以分成不同的環(huán)節(jié)。郝模教授認(rèn)為：“政策研究的環(huán)節(jié)具體包括：（1）客觀論證政策性問題；（2）客觀分析問題的影響因素和根本原因；（3）針對(duì)問題根源科學(xué)制定相應(yīng)政策；（4）論證政策可行性；（5）嚴(yán)密政策執(zhí)行的科學(xué)邏輯順序；（6）科學(xué)的政策評(píng)價(jià)機(jī)制；（7）有效的反饋完善機(jī)制”[18]。

第二環(huán)節(jié)也可稱為問題的診斷，只有診斷清楚問題的癥結(jié)所在，才能給出相應(yīng)對(duì)策。衛(wèi)生系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)人們某種目標(biāo)的手段，只有當(dāng)它不能很好實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)時(shí)，才會(huì)成為“問題”。那么，該如何去診斷這一問題即發(fā)現(xiàn)問題背后的原因呢？

醫(yī)學(xué)從患者表征-癥狀開始，從解剖與生理上探究疾病的原因。研究也可以從衛(wèi)生系統(tǒng)的“表征”入手，去探尋導(dǎo)致本系統(tǒng)出現(xiàn)問題的原因。我們將衛(wèi)生體系視作系統(tǒng)，此系統(tǒng)的投入與產(chǎn)出是已知的。通過對(duì)反饋的研究，可以揭示系統(tǒng)內(nèi)部運(yùn)動(dòng)規(guī)律。衛(wèi)生系統(tǒng)的反饋即是“表征”。衛(wèi)生管理是控制的一種類型，可以運(yùn)用管理控制系統(tǒng)（management control system）理論。衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出就是衛(wèi)生績(jī)效，衛(wèi)生績(jī)效是可以加以定性與定量研究的。借助對(duì)衛(wèi)生績(jī)效與衛(wèi)生系統(tǒng)投入的相互比照研究，可以發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)問題的影響因素和根本原因。這是控制論的不打開黑箱（控制論視認(rèn)識(shí)的客體為黑箱）的認(rèn)識(shí)黑箱方法。在控制論看來，“不打開黑箱的方法就是不影響原有客體黑箱結(jié)構(gòu)，通過黑箱外部的輸入輸出變量的研究得出關(guān)于黑箱內(nèi)部情況的推理，探求黑箱內(nèi)部結(jié)構(gòu)”[19]。正因?yàn)槿绱?，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效成為研究的熱點(diǎn)?！妒澜缧l(wèi)生報(bào)告》（世界衛(wèi)生組織，2000年）提出了國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效框架，對(duì)各國(guó)衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排序，有力促進(jìn)了世界衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

在眾多的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效理論、分析工具中，比較有影響力的是羅伯遜（Marc J. Roberts）等人提出的衛(wèi)生系統(tǒng)改革五大控制柄分析框架。他們認(rèn)為，“衛(wèi)生系統(tǒng)存在五個(gè)類目（即五個(gè)“控制柄”），覆蓋了改革者改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效所涉及的機(jī)制和過程。衛(wèi)生系統(tǒng)改革應(yīng)選擇這五個(gè)關(guān)鍵類目-五個(gè)控制柄，他們認(rèn)為這些重要的變量決定了一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出，而且對(duì)這些變量進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的改革能夠改變這些產(chǎn)出。五個(gè)控制柄分別是籌資、支付、組織、規(guī)制、行為”[20]。

控制柄的這些“設(shè)置”解釋了與衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效相關(guān)的所有方面。

表1：五大控制柄的作用

我國(guó)正在進(jìn)行深刻的衛(wèi)生改革，雙向轉(zhuǎn)診作為其中的一個(gè)組成部分，符合衛(wèi)生系統(tǒng)改革五大控制柄分析框架適用范圍?？梢允褂么朔治隹蚣埽瑢?duì)雙向轉(zhuǎn)診問題開展診斷?？刂票治隹蚣苤械奈鍌€(gè)控制柄，其實(shí)就是影響雙向轉(zhuǎn)診的主要因素。研究所要做的只是從籌資、支付、組織、規(guī)制、行為中探求問題的癥結(jié)所在。它提供了一個(gè)宏觀的分析框架，在此框架之下，可以開展細(xì)化研究。也就是對(duì)五個(gè)控制柄逐一進(jìn)行分解為幾類，再探討這些類目之間的關(guān)系等等。比如籌資，它對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的影響是相當(dāng)深刻的，籌資主要有五種方式：一般性稅收（財(cái)政投入）、社會(huì)保險(xiǎn)、私人保險(xiǎn)、個(gè)人自付以及社區(qū)籌資。它們各自對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的影響程度是如何的呢？如果是使用組合的方式（2-5種），此種組合方式的影響程度又是如何呢？根據(jù)一個(gè)宏觀的分析框架，再逐層研究雙向轉(zhuǎn)診的影響因素的研究方法屬于演繹法。目前，衛(wèi)生政策與管理學(xué)領(lǐng)域使用此方法的不占主流。

（二）雙向轉(zhuǎn)診問題的診斷：統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響因素的探討，衛(wèi)生政策與管理學(xué)領(lǐng)域更常見的是歸納法。以某論文為例，該研究者對(duì)2007年3月19日至25日期間，到某市某區(qū)就診的502例病人和轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的107例病人以及轉(zhuǎn)回社區(qū)的13例病人展開調(diào)查。首先，根據(jù)轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果和雙向轉(zhuǎn)診行為主體分析，確定雙向轉(zhuǎn)診影響因素框架，從病人相關(guān)因素、特定病例、醫(yī)生特征、結(jié)構(gòu)性因素和政策性因素分為五類進(jìn)行細(xì)化。其次，進(jìn)行單因素分析。再次，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的五類變量，分類進(jìn)行 Logistic逐步回歸分析。該研究者得出如下結(jié)論：“在病人相關(guān)因素中，年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、健康關(guān)注和轉(zhuǎn)診認(rèn)知與雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)，其中病人文化程度、病人月收入、職業(yè)和健康關(guān)注對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響顯著……醫(yī)生特征中的年齡、性別、執(zhí)業(yè)年限、病人理念、社區(qū)與醫(yī)院溝通程度與雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)，其中病人理念、社區(qū)與醫(yī)院溝通程度對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響顯著?！谡咝砸蛩刂屑{入醫(yī)療保險(xiǎn)、激勵(lì)措施、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格杠桿等政策都對(duì)雙向轉(zhuǎn)診有影響”[21]。

歸納推理一般來說就是由個(gè)別的事物或現(xiàn)象推出該類事物或現(xiàn)象的普遍性規(guī)律的推理。統(tǒng)計(jì)推理是其中的一個(gè)方法，它是由樣本具有某種屬性推出總體具有某屬性。在本例中，由某區(qū)雙向轉(zhuǎn)診具有某種屬性推出整個(gè)城市（包含許多個(gè)區(qū)）具有此種屬性。其結(jié)論通過觀察，借助統(tǒng)計(jì)工具而得出，具有實(shí)證性，而不是“憑空”產(chǎn)生。研究結(jié)果也比較精致，發(fā)現(xiàn)了許多影響因素。但是在使用演繹法研究的人看來，此類研究太過精致：在如此之多的影響因素中，哪一類因素及哪一個(gè)因素的影響是最大的呢？人們習(xí)慣于從政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面分析一個(gè)事物受到社會(huì)影響的程度，那么從其結(jié)論中，我們能否從中大致把握到政治、經(jīng)濟(jì)、文化對(duì)雙向轉(zhuǎn)診影響的大致份量呢？這類結(jié)論是不是有點(diǎn)只見樹林不見森林呢？而五個(gè)控制柄所言的籌資、支付、組織、規(guī)制、行為對(duì)轉(zhuǎn)診的影響，能使我們比較宏觀地把握社會(huì)因素對(duì)轉(zhuǎn)診的影響，也就是讓我們更容易看到“森林”而不僅僅是“樹木”。

綜上所述，得到的結(jié)論是：衛(wèi)生政策與管理學(xué)學(xué)術(shù)共同體的主流是從事實(shí)角度出發(fā)，傾向于將此制度視為效率的手段，以統(tǒng)計(jì)方法為主對(duì)其開展研究；在一定程度上忽視了該制度的價(jià)值研究、公平性及建立分析框架的研究方法。

[注 釋]

① 此結(jié)論最早于2005年春以中國(guó)發(fā)展評(píng)論增刊形式發(fā)表。2005年夏，《中國(guó)青年報(bào)》登載了此結(jié)論，引起社會(huì)轟動(dòng)。

② HDS為Health Delivery System的縮寫，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，此處是指綜合區(qū)域醫(yī)療中心（原有三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院等）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（原有一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。CHS為Community Health Services 的縮寫，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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On The Present Study of Dual Referral System-From The Paradigms Angle

LEI GUANGHE1,2, CHEN XIAOCHANG2, SUN WEIZHI2

From the paradigms angle, the paper reviews the status of dual referral system research. Three specific questions are reviewed. Firstly, should the present research be carried out from the perspectives of "true" or "should"? Secondly, does the present research regard dual referral system as a means of efficiency or a tool of justice? Thirdly, when diagnosing the problems of dual referral system, does the present research emphasize analytical framework or the statistical methods? Finally, the essay finds that health policy and management academic community always embarks from fact, regarding the system as a means of efficiency, and mainly uses statistical methods to make research, which, to a certain extent, ignores the value and fairness of system as well as method of establishing analytical framework.

Key words: dual referral; basic medical service; paradigms; value; fact

C935

A

1008-472X(2016)05-0007-07

2016-04-16

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度學(xué)科共建項(xiàng)目：“院辦院管”與“政府辦管”模式下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的對(duì)比研究(GD15XGL29)；2012年度廣東醫(yī)學(xué)院科研基金面上項(xiàng)目：東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度績(jī)效評(píng)價(jià)及完善研究(M2012033)

雷光和（1965-），男，廣東湛江人，武漢大學(xué)博士研究生，廣東醫(yī)科大學(xué)教授，研究方向：衛(wèi)生政策；

陳小嫦（1980-），女，廣東湛江人，廣東醫(yī)科大學(xué)副教授，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

本文推薦專家：

毛宗福，湖北省人民政府咨詢委員、武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)、全球健康研究中心主任。研究方向：衛(wèi)生政策與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)。

劉俊榮，廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院院長(zhǎng)?？萍颊軐W(xué)專業(yè)教授、衛(wèi)生管理專業(yè)研究員，博士，碩士生導(dǎo)師。衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，研究方向：衛(wèi)生管理、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。