謝永忠

(黃山市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 黃山　245000)

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兒科門診急性上呼吸道感染的用藥合理性評價(jià)與干預(yù)效果分析

謝永忠

(黃山市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 黃山245000)

目的探討兒科門診急性上呼吸道感染患兒合理使用抗菌藥物的干預(yù)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。方法參照WHO/INRUD(合理用藥國際網(wǎng)絡(luò))選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法(SDUIS)設(shè)置調(diào)研指標(biāo)，對干預(yù)前后的處方用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評，并進(jìn)行干預(yù)效果分析。結(jié)果總體干預(yù)效果明顯。干預(yù)前平均用藥品種數(shù)為2.65種，較干預(yù)后平均用藥品種數(shù)為1.2種，下降顯著；注射劑使用百分率為27.13%，較干預(yù)后注射劑使用百分率為16.15%，下降顯著(χ2=5.19,P<0.05 )；就診使用抗菌藥物百分率和抗菌藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用百分率無明顯變化。結(jié)論采取監(jiān)測-培訓(xùn)-計(jì)劃(MTP)模式干預(yù)和評價(jià)方法可明顯降低兒科門診急性上呼吸道感染處方注射劑使用百分率等指標(biāo)，提高合理用藥水平。

呼吸道感染;抗菌藥;處方不當(dāng);方案評價(jià);醫(yī)院,兒科

急性上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部[1]。流行病學(xué)研究顯示，其中兒童發(fā)病率極高，高居門診就診患兒的首位，過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，有資料顯示某些地區(qū)高達(dá)97%以上[2]。為落實(shí)安徽省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》和抗菌藥物管理等相關(guān)文件精神，筆者對兒科門診急性上呼吸道感染用藥情況開展基線調(diào)查，分析評價(jià)其用藥合理性，并針對性采取干預(yù)措施，為加強(qiáng)靜脈輸液和抗菌藥物管理提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料整群選取某三甲醫(yī)院2015年1月門診就診的急性上呼吸道感染患兒為干預(yù)前組，共258例，其中男性146例，女性112例，年齡在1個(gè)月～13歲之間，平均年齡為5歲；2015年9月門診就診的急性上呼吸道感染患兒為干預(yù)后組，共192例，其中男性109例，女性83例，年齡在4個(gè)月～13歲之間，平均年齡為3.9歲；所有納入患兒均經(jīng)臨床診斷為急性上呼吸道感染。

1.2急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷主要依據(jù)以下癥狀、體征及輔助檢查。(1)癥狀:發(fā)熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。(2)體征:咽部充血、鼻腔有分泌物。(3)輔助檢查:①血常規(guī)檢查,如為病毒感染,白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低,淋巴細(xì)胞偏高,中性粒細(xì)胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細(xì)胞分類可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增高。如白細(xì)胞總數(shù)不高,單憑分類中中性粒細(xì)胞偏高即診斷為細(xì)菌感染是不正確的,容易誤導(dǎo)不合理使用抗菌藥物。②病毒感染患兒CRP低于正常值(<8 mg·L-1)。

1.3病例調(diào)查和評價(jià)方法設(shè)計(jì)患兒病例調(diào)查表，查閱納入患兒的門診就診病歷及處方，并逐一登記，主要內(nèi)容包括患兒一般情況、診斷、病程、體溫、血象、精神狀況、輸液情況、抗菌藥物使用情況等。參照WHO/INRUD(合理用藥國際網(wǎng)絡(luò))選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法(SDUIS)設(shè)置調(diào)研指標(biāo)，本研究的觀察指標(biāo)主要包括：每次就診平均用藥品種數(shù)、注射劑使用百分率、抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用百分率。用藥合理性評價(jià)以《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[4]和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015)》[5]為標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

1.4主要干預(yù)措施(1)按設(shè)定方案對兒科門診急性上呼吸道感染處方患者門診病歷逐一查閱登記，并進(jìn)行處方點(diǎn)評；(2)處方點(diǎn)評結(jié)果及時(shí)反饋臨床科室，并進(jìn)行全院通報(bào)；(3)按照WHO合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)推薦的監(jiān)測-培訓(xùn)-計(jì)劃(MTP)模式干預(yù)和評價(jià)方法，連續(xù)監(jiān)測兒科門診急性上呼吸道感染處方用藥情況；醫(yī)務(wù)部門主持，聯(lián)合質(zhì)控辦、藥學(xué)、兒科多部門召開MTP會(huì)議，加強(qiáng)對兒科醫(yī)師的培訓(xùn)，內(nèi)容包括抗菌藥物臨床合理應(yīng)用知識(shí)、合理輸液、《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015)》等；及時(shí)通報(bào)監(jiān)測和處方點(diǎn)評監(jiān)測結(jié)果，分析存在的問題，制定整改計(jì)劃，并設(shè)定下一步工作目標(biāo)，加強(qiáng)持續(xù)干預(yù)。

l.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1合理用藥國際指標(biāo)變化干預(yù)后每次就診平均用藥品種數(shù)由2.65種減少至1.2種，均未超出WHO推薦的1.6～2.8種的指標(biāo)參考值[6]，但降幅明顯。注射劑使用百分率明顯降低(P<0.05)，抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物費(fèi)用占處方總費(fèi)用百分率變化不大，見表1。

2.2注射劑使用情況干預(yù)前，258例患兒中使用注射劑70例，注射劑使用百分率為27.13%，超出WHO推薦的13.4%～24.1%的指標(biāo)參考值[6],說明兒科門診存在過度靜脈給藥情況。70例中以靜脈注射為主(占90.00%)，靜脈輸液病例數(shù)63例，占急性上呼吸道感染病例總數(shù)的24.42%。靜脈輸液病例中符合病程大于3 d、體溫>38℃、精神狀態(tài)差至少一項(xiàng)輸液指標(biāo)者34例，占靜脈輸液病例總數(shù)的53.96%，患兒家長要求輸液治療9例，占14.29%。干預(yù)后192例患者中使用注射劑30例，注射劑使用百分率為16.15%，較干預(yù)前下降明顯(χ2=5.19,P<0.05)。

表1　門診處方合理用藥國際指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3抗菌藥物使用情況干預(yù)前258例患兒處方中使用抗菌藥物214例，就診使用抗菌藥物百分率為82.95%，同期兒科門診抗菌藥物處方比例為56%；干預(yù)后192例患兒處方抗菌藥物使用率為80.21%，同期兒科門診抗菌藥物處方比例為55%，有所下降，但不明顯(χ2=0.55,P> 0.05)。干預(yù)前后抗菌藥物品種數(shù)變化不大，均以頭孢菌素類為主，見表2。

表2　干預(yù)前后使用抗菌藥物品種情況

根據(jù)WHO建議,以限定日劑量 (DDD)即藥物達(dá)到治療目的的平均日劑量來統(tǒng)計(jì)藥物使用量并計(jì)算每種藥物的用藥頻度(DDDs)。參照《新編藥物學(xué)》(第18版)，綜合患兒信息，以5歲兒童平均體重為18 kg計(jì)算，參照[山西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)計(jì)算公式的通知]中確定兒童用藥的DDD值暫以成人1/3計(jì)算DDDs(DDDs=用藥總量/DDD值)?？咕幬镉盟庮l度干預(yù)前前三位依次為克林霉素、頭孢泊肟酯、阿奇霉素，干預(yù)后前三位的是頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢硫脒。見表3。

表3　干預(yù)前后兒科門診急性上呼吸道感染使用抗菌藥物DDDs及排序前三位藥品

3　討論

傳統(tǒng)處方點(diǎn)評方法只針對處方進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，只能看到診斷描述，因此無法準(zhǔn)確判斷其使用是否有指征。本次調(diào)研所設(shè)定的全醫(yī)囑點(diǎn)評方法，通過對患兒病歷查閱，登記相關(guān)信息，數(shù)據(jù)更加全面，調(diào)研結(jié)果更加客觀。

應(yīng)用WHO/INRUD制定的SDUIs評價(jià)門診急性上呼吸道感染處方的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀評價(jià),具有可行性和有效性。干預(yù)前本院平均用藥品種數(shù)為2.65種,符合WHO推薦的指標(biāo)參考值；注射劑使用百分率為27.13/%,抗菌藥物使用比例為82.95%，抗菌藥物費(fèi)用占全部藥費(fèi)的61.63%，結(jié)果超出WHO推薦的指標(biāo)參考值,存在過度輸液現(xiàn)象，抗菌藥物使用普遍，存在一定程度的不合理使用現(xiàn)象。通過合理干預(yù)后，多項(xiàng)主要指標(biāo)都有不同程度的好轉(zhuǎn)，效果明顯。

干預(yù)前無輸液指征的病例所占比例為46.04%，表明存在過度輸液現(xiàn)象?；颊叩淖⑸湟笠彩菍?dǎo)致干預(yù)前注射劑使用頻率高的重要原因之一，多數(shù)患兒家長存在認(rèn)為通過靜脈滴注給藥療效好、治愈快的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)合理輸液的宣傳，做好溝通。干預(yù)后未發(fā)現(xiàn)有患兒家長主動(dòng)要求輸液現(xiàn)象。

通過基線調(diào)查分析，我院兒科門診急性上呼吸道感染抗菌藥物過度使用是導(dǎo)致兒科門診抗菌藥物處方抗菌藥物比例高的重要因素之一,相比國家衛(wèi)計(jì)委“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案”規(guī)定的兒童門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%的控制指標(biāo)明顯偏高。干預(yù)后，抗菌藥物使用率下降不明顯。抗菌藥物不合理的使用是兒科門診上呼吸道感染治療中存在的最主要問題，是干預(yù)的難點(diǎn),也是下一步干預(yù)的重點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多位自限性，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染[5]，一般采用抗病毒及支持、對癥治療即可痊愈。小兒機(jī)體抵抗力較弱，同時(shí)上呼吸道保護(hù)層尚未發(fā)育完全，導(dǎo)致感染發(fā)生率較高，是醫(yī)生認(rèn)知上需要經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防用藥的主要原因。如何通過有效方法提高臨床準(zhǔn)確診斷，嚴(yán)格把握使用抗菌藥物指征值得進(jìn)一步探討。由于病原體檢查時(shí)間長，不適合門診和急診應(yīng)用。目前，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是診斷小兒急性上呼吸道感染病原體最普遍和常用的指標(biāo)，但白細(xì)胞總數(shù)易受精神等多種因素影響，用于細(xì)菌性感染的診斷敏感性不夠，有一定局限性。有報(bào)道，末梢血hs-CRP的測定有利于門診上呼吸道感染患兒的早期診斷和治療，可促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用,值得推廣應(yīng)用[7]。

病毒仍是扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒，無使用抗菌藥物指征。一項(xiàng)小兒急性化膿性扁桃體炎和急性細(xì)菌性鼻竇炎的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)多中心研究表明[8]，急性化膿性扁桃體炎病原菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。近年來，國內(nèi)外學(xué)者均注意到扁桃體炎中厭氧菌混合感染問題，有報(bào)道口腔厭氧菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》推薦首選青霉素類(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑)、頭孢泊肟酯，扁桃體膿腫者聯(lián)用甲硝唑[9]。肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎[4]。通常β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸道感染中聯(lián)合用藥，目的是覆蓋可能感染的病原菌。本次調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)存在臨床醫(yī)生治療扁桃體咽炎時(shí)選用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用方案依據(jù)不充分，通過合理干預(yù)后得以改進(jìn)。

綜上所述，通過合理用藥國際指標(biāo)調(diào)查分析，了解我院兒科門診急性上呼吸道感染治療中藥物使用方面存在的問題，加強(qiáng)醫(yī)、藥溝通，采用MTP策略對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果顯著，值得推廣使用。

[1]李小紅.小兒急性上呼吸道感染患兒C 反應(yīng)蛋白、前白蛋白、白細(xì)胞的變化分析[J].實(shí)用臨床應(yīng)用雜志,2015,19(19)：194-195.

[2]徐鵬，李榮軍.兒童急性上呼吸道感染抗生素使用現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2015，21(7):47-49.

[3]方鶴松.小兒急性上呼吸道感染的合理用藥[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(4):232-235.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].中國實(shí)用兒科雜志,2000,15(7)：444-446.

[5]鐘南山．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：70.

[6]李洋,顏紅.處方信息的分析和利用[J]．中國醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)，2005，12(1)：79.

[7]吳躍進(jìn).門診上呼吸道感染患兒末梢血高敏C反應(yīng)蛋白測定的意義[J].中國醫(yī)藥2012，7(2):217-218.

[8]張國成,劉世喜,成煥吉，等.小兒急性化膿性扁桃體炎和急性細(xì)菌性鼻竇炎的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)多中心研究[J].發(fā)育醫(yī)學(xué)電子雜志,2014,2(4):198-203.

[9]Jay P.Sanford.熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改蟍M].42版，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012:48-49.

MTP Rationality of prescription and the effect of interventions in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics

XIE Yongzhong

(DepartmentofPharmacy,HuangshanRenminHospital,Huangshan,Anhui245000,China)

ObjectiveTo explore the interventions for rationality of prescription in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics and to promote rational use of drugs in clinic.MethodsThe research indexeswere setin accordance with selected drug use indicators(SDUIS) of the WHO/INRUD (international network for rational drug use) and then the intervention effect before and after intervention was analyzed.ResultsThe overall effect of interventions was obvious.The average number of drugsusedbefore intervention was 2.65,which was significantly decreased to that after intervention(1.2);the using percentage of injection before intervention accounted for 27.13%,while the using percentage of injection after intervention accounted for 16.15%(χ2=5.19,P<0.05),the decreasing trend was obvious.There were no significant changes in the usage of antimicrobial agents and the ratioof the costof antibacterialstothe whole prescription expenditure.ConclusionsAdopting the intervention and evaluation of monitoring-training-plan (MTP) modelcan significantly reduce the using percentage of infusion for acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics,and thus to improve the rational use of drugs.

Respiratory tract infections;Anti-bacterial agents;Inappropriate prescribing;Program evaluation;Hospitals,pediatric

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.048

2016-02-22，

2016-06-09)