郭素萍　徐　駿　吉小靜

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高通量血液透析對維持性血液透析患者治療效果的影響

郭素萍徐駿吉小靜

目的：觀察高通量血液透析(HFHD)對維持性血液透析患者治療效果的影響。方法：選擇2014年5月～2015年5月我科行長期維持性血液透析患者64例，隨機(jī)等分為高通量血液透析組(HFHD組)與普通血液透析組(HD組)，前者接受高通量血液透析，后者接受常規(guī)血液透析治療，治療12個月后，比較兩組肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-M)等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：HFHD組患者治療前后血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白、血磷的下降率顯著高于HD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前后血清尿素氮、肌酐的下降率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：高通量血液透析治療長期維持性血液透析患者治療效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

高通量；血液透析；治療效果

常規(guī)的血液透析是目前終末期腎臟疾病患者主要的替代療法。血液透析(HD)對清除小分子毒素如肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)等效果較好，對中大分子毒素如甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白等清除效果差。隨著透析時間的延長，慢性腎衰竭(CRF)患者體內(nèi)PTH潴留是導(dǎo)致皮膚瘙癢、腎性骨病、血管鈣化及心肌損害等并發(fā)癥的重要原因[1]，從而影響維持性血液透析患者的壽命和生活質(zhì)量。高通量血液透析(HFHD)較HD能夠明顯降低尿毒癥患者的PTH和血磷，改善鈣磷代謝異常，防止腎性骨病的發(fā)生[2]。我科對尿毒癥患者行HFHD治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月～2015年5月在我院血液凈化中心行長期維持性血液透析的患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，年齡31～60歲。(2)行HD治療12個月以上，每周規(guī)律透析3次，每次4 h。(3)近3個月內(nèi)均無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心力衰竭、活動性疾病、惡性腫瘤等。(4)透析時血流通暢>220 mL/min，超濾能達(dá)到或接近干體重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受高通量血液透析。(2)同時進(jìn)行其他血液凈化法，并可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。(3)合并原發(fā)性甲狀旁腺功能異常、腫瘤、結(jié)締組織病和急性感染者。將64例患者隨機(jī)等分為HD組和HFHD組。HD組中男20例，女12例；年齡(47.19±8.87)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病10例，高血壓病8例，其他4例。HFHD組中男18例，女14例；年齡(46.41±8.68)歲；透析時間(5.39±2.88)年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，其他2例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2血液凈化方法兩組均采用相同血液透析機(jī)，以碳酸氫鹽為透析液，鈣離子濃度為1.5 mmol/L,血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，低分子肝素抗凝。所有透析器均為聚醚砜膜，HD組透析器選用德朗B-16P透析器，超濾系數(shù)為16 mL/(h·mmHg)，表面積為1.6m2；HFHD組高通量透析器選用德朗B-14H透析器，超濾系數(shù)為55 mL/(h·mmHg)，表面積為1.4m2。

1.3檢測方法收集HFHD前血液標(biāo)本送檢驗科，測定常規(guī)生化指標(biāo)如肌酐(CRE)，BUN，磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，β2-微球蛋白(β2-M)等。兩組患者接受治療12個月，于治療12個月時采集最后一次透析前、后血液標(biāo)本送檢。CRE，BUN，磷測定采用羅氏全自動生化分析儀；iPTH，β2-M采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，按照試驗盒說明書要求操作。

1.4觀察指標(biāo)觀察血清iPTH，β2-M，CRE，BUN，磷下降率，溶質(zhì)下降率=[(透析前溶質(zhì)濃度-透析后溶質(zhì)濃度)/透析前溶質(zhì)濃度]×100%。透析后的β2-M濃度需要根據(jù)細(xì)胞外液的體積變化進(jìn)行校正。透析后的β2-M校正濃度=透析后β2-M實測濃度×(透析后體質(zhì)量-0.8×干體質(zhì)量)/(透析前體質(zhì)量-0.8×干體質(zhì)量)[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用t或t′檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果(表1)

表1　兩組患者治療后iPTH，β2-M，磷，CRE及BUN下降率比較

注：1)為t′值，2)為t值

3　討　論

高通量透析器指超濾系數(shù)超過20 ml/(mmHg·h)的透析器，依靠彌散、對流及吸附原理清除溶質(zhì)，在清除小分子毒素同時，提高對中、大分子毒素的清除效率[4]。普通血液透析時使用的透析器因膜孔小，只能清除患者體內(nèi)的小分子毒素如BUN，CRE等；雖然能夠改善患者的臨床癥狀，但是中大分子毒素如iPTH，β2-M仍存留在患者體內(nèi)。隨著病情的進(jìn)展，患者體內(nèi)中大分子毒素集聚增多，可造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生。例如透析患者由于血磷體內(nèi)潴留和血鈣降低從而導(dǎo)致甲狀旁腺分泌PTH增多，引起腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)型骨病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。結(jié)果顯示，患者行高通量透析其血磷和iPTH，β2-M下降率明顯高于普通組。說明高通量透析能有效清除患者血液中磷，PTH和β2-M，提高了透析的效率，能預(yù)防或延緩和降低維持性血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量。進(jìn)行HFHD治療時應(yīng)做好以下幾點護(hù)理工作：(1)心理護(hù)理。在進(jìn)行HFHD治療前應(yīng)對患者進(jìn)行多元化的健康教育，提高患者與家屬對HFHD的認(rèn)知水平和自我管理能力。(2)足夠的血流量。充足的血流量是保證透析效果的重要因素，所以應(yīng)選擇有足夠臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能的護(hù)士進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的穿刺，既保證充足的血流量也可以保護(hù)血管減少損傷。(3)各項指標(biāo)的監(jiān)測。生命體征的監(jiān)測：血液透析機(jī)必須有可調(diào)鈉裝置，在進(jìn)行HFHD時采用可調(diào)鈉或高鈉透析方式防止低血壓的發(fā)生，如發(fā)生低血壓，應(yīng)立即停止超濾必要時進(jìn)行補(bǔ)液；跨膜壓(TMP)的監(jiān)測：透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測TMP防止反超，必要時提高TMP；內(nèi)毒素的監(jiān)測：高通量透析器對相對分子質(zhì)量10000～15000的溶質(zhì)都具有高通透性，那么透析中某些細(xì)菌污染產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。故高通量透析中要注意透析液的微生物管理，定期檢測透析液。避免發(fā)生低血壓、熱原反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥。

[1]Makar SH，Sawires HK，F(xiàn)arid TM，et al．Effect of high-flux versuslow-flux dialysis membranes on parathyroid hormone[J].Iran J Kidney Dis，2010，4(4)：327-332.

[2]涂曉文，劉曉莉，許倬，等.高通量血液透析對尿毒癥患者甲狀旁腺激素和微炎癥狀態(tài)的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(4):275-276.

[3]谷紅霞，劉子棟，高鑫，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析、血液透析濾過的透析效果比較[J]臨床軍醫(yī)雜志，2006，34(5)：535-538.

[4]Cheung AK,Levin NW,Greene T,et al.Effects of high-flux hemodialysis on clinical outcomes:results of the HEMO study[J].J Am Soc Nephrol,2003,14(12):3251-3263.

(本文編輯劉學(xué)英)

225001揚州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心

郭素萍:女，本科，護(hù)師

徐駿,男，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.011

2016-01-14)