羅玉珍　吳秀玲　林玉珍　高明珠　冼曉蘭

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·護(hù)理論著·

局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中的應(yīng)用

羅玉珍吳秀玲林玉珍高明珠冼曉蘭

目的：探討局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年1月～2016年1月入住ICU進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療的膿毒血癥患者60例，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用低分子肝素抗凝，試驗(yàn)組采用枸櫞酸鈉局部抗凝；觀察兩組患者24 h濾器及管路使用時(shí)間及發(fā)生出血情況，觀察兩組24 h動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的變化，結(jié)果：試驗(yàn)組管路及濾器使用時(shí)間比對(duì)照組長，試驗(yàn)組患者出血發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組。試驗(yàn)組24 h靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓比對(duì)照組低。結(jié)論：局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療在ICU膿毒血癥患者中使用，既減少患者發(fā)生并發(fā)癥的傾向，又可達(dá)到臨床治療效果。

局部枸櫞酸鈉；膿毒血癥；連續(xù)性腎臟替代治療；低分子肝素

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，成為重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)非心臟患者死亡的主要原因[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是膿毒血癥治療的有效措施之一，已逐漸成為重癥監(jiān)護(hù)室治療膿毒血癥引起多臟器功能不全重要手段之一。而抗凝是保障CRRT順利進(jìn)行的基本條件之一，臨床常采用低分子肝素進(jìn)行抗凝，但由于有誘發(fā)出血等風(fēng)險(xiǎn)，大部分維持CRRT時(shí)間較短，不能保證血液透析順利完成[3]。局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，通過枸櫞酸根與血中的鈣相結(jié)合，形成不易離解的可容性絡(luò)合物，使血液中鈣濃度降低，而產(chǎn)生抗凝作用。這種作用是可逆的，只要加入足量的離子鈣，凝血功能可立即恢復(fù)正常。局部抗凝既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至影響體內(nèi)凝血功能，是一種較為理想的抗凝方法[4-5]。我科患者使用局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年1月～2016年1月入住ICU膿毒血癥患者60例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，試驗(yàn)組中男15例，女15例；年齡22～65歲，平均(42.6±16.38)歲；多發(fā)傷5例，重癥胰腺炎5例，重癥肺炎10例，消化道穿孔伴腹膜炎10例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡20～70歲，平均(44.6±18.29)歲；感染性休克10例，肝硬化伴消化道大出血5例，急性膽總管阻塞性黃坦5例，糖尿病酮癥酸中毒10例。兩組患者在性別、年齡和疾病類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均經(jīng)股靜脈插管，采用艾貝爾一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管(11.5 FR×16 cm)建立臨時(shí)血管通路，選用貝朗血液凈化機(jī)，M型血濾器與貝朗管路，治療模式均為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，置換液配方根據(jù)患者具體情況而定，低分子肝素采用前稀釋法，局部枸櫞酸鈉抗凝采用后稀釋法；置換液速度為2000～3000 ml/h，血流速度為150～200 ml/h，超濾率視患者具體情況而定。均采用5%碳酸氫鈉根據(jù)患者體內(nèi)酸堿情況從深靜脈由輸液泵輸入。管路及濾器按常規(guī)24 h更換，如發(fā)生濾器、管路凝血堵塞及時(shí)更換。每天常規(guī)檢驗(yàn)BCA、生化十項(xiàng)、凝血五項(xiàng)、ICU血?dú)夥治觥？鼓椒ǎ簝山M患者CRRT開始前均用鹽水預(yù)沖，然后再用肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素1支)進(jìn)行閉式循環(huán)30 min，在建立體外循環(huán)前用生理鹽水500 ml將肝素鹽水全部排出。

1.2.1試驗(yàn)組采用4%枸櫞酸鈉經(jīng)輸液泵由濾器前動(dòng)脈引血端接三通接頭輸入230 ml/h,根據(jù)濾器后游離鈣濃度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，控制濾器后游離鈣濃度在0.25～0.45 mmol/L。同時(shí)在靜脈回輸患者端接三通經(jīng)注射泵輸入10%氯化鈣15 ml/h，根據(jù)體內(nèi)游離鈣濃度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，控制體內(nèi)游離鈣濃度1.0～1.2 mmol/L。間隔1,2,4,6 h分別抽取體內(nèi)血液及濾器后血液進(jìn)行ICU血?dú)夥治鰴z驗(yàn)，監(jiān)測患者體外血循環(huán)管路、體內(nèi)游離鈣濃度及體內(nèi)酸堿平衡。如果濾器后游離鈣濃度有變化，就調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉5～10 ml。如果體內(nèi)游離鈣濃度有變化，就調(diào)節(jié)氯化鈣每次0.5～1 ml，以保證患者體內(nèi)及濾器后游離鈣濃度在正常范圍。

1.2.2對(duì)照組采用低分子肝素(低分子肝素4000 U+生理鹽水40 ml)在濾器前動(dòng)脈端經(jīng)注射泵輸入200～300 U/h，保持APTT延長1.0～1.5倍。根據(jù)APTT結(jié)果和患者出血情況適當(dāng)調(diào)整低分子肝素劑量每次100～200 U，每4 h抽取濾器后靜脈端血液共6次，進(jìn)行ICU血?dú)夥治?、生化十?xiàng)、凝血五項(xiàng)檢測。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察兩組濾器及管路使用時(shí)間及患者發(fā)生出血情況(消化道、氣道、皮膚黏膜有無出血)。(2)觀察兩組患者24 h內(nèi)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者行CRRT初始及24 h動(dòng)脈壓、跨膜壓、APTT比較(表1)

表1　兩組患者行CRRT初始及24 h動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、APTT的比較

注：兩組患者行CRRT初始及24 h各項(xiàng)指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者濾器及管路使用時(shí)間比較(表2)

表2　兩組患者濾器及管路使用時(shí)間比較±s)

2.3兩組患者發(fā)生出血情況比較(表3)

表3　兩組患者發(fā)生出血情況比較(例)

3　討　論

3.1使用枸櫞酸鈉局部抗凝重要性(1)膿毒血癥是一種由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，患者因多臟器功能嚴(yán)重受損致病死率高，CRRT是近年來治療膿毒血癥有效方法之一，抗凝技術(shù)是保證CRRT順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，近年來本院ICU都是采用低分子肝素進(jìn)行抗凝，但低分子肝素抗凝容易導(dǎo)致凝血功能異常，增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]，我科采用枸櫞酸鈉抗凝，枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制主要是通過枸櫞酸根與血中的鈣相結(jié)合，形成不易離解的可容性絡(luò)合物，使血液中鈣濃度降低，而產(chǎn)生抗凝作用。(2)在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低血液透析管路中游離鈣濃度，有效抑制凝血過程，當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，補(bǔ)充足夠的離子鈣，那么體內(nèi)游離鈣濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用[7-10]。當(dāng)停止輸入枸櫞酸鈉半小時(shí)后，機(jī)體能完全代謝，使體內(nèi)游離鈣濃度及枸櫞酸根濃度正常。

3.2兩組患者治療效果的比較表1顯示局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行CRRT內(nèi)24 h治療動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓明顯低于低分子肝素組。試驗(yàn)組與對(duì)照組CRRT初始及治療24 h APTT時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，局部枸櫞酸鈉抗凝保持APTT在正常范圍，對(duì)患者凝血系統(tǒng)沒有產(chǎn)生影響，而低分子肝素抗凝明顯導(dǎo)致APTT延長，對(duì)凝血系統(tǒng)有明顯影響[11]。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者發(fā)生出血情況比較，局部枸櫞酸抗凝患者沒有發(fā)生出血。低分子肝素其抗血栓形成機(jī)制在于通過與抗凝血酶及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)Xa因子和凝血酶的抑制作用，發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較高。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組管路及濾器使用時(shí)間長，從而保證有效清除體內(nèi)毒素及其它炎癥細(xì)胞。能保證有效清除體內(nèi)多余水分、炎癥因子及代謝毒素，改善電解質(zhì)及體液平衡，減少更換管路及濾器次數(shù)，減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高治療質(zhì)量。

4　小　結(jié)

局部枸櫞酸鈉抗凝進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療既可以有效清除各種炎癥介質(zhì)和改善內(nèi)環(huán)境，又可保證透析過程順利完成，不影響體內(nèi)凝血。是一種安全有效的抗凝方法。

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(本文編輯劉學(xué)英)

The application of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU

LUO Yu-zhen,WU Xiu-ling,LIN Yu-Zhen, et al

(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen529030)

Objective:To explore the application effects of conducting continuous renal replacement therapy with partial sodium citrate on application on patients with sepsis in ICU. Methods: Selected 60 patients with sepsis admitted in ICU for continuous renal replacement treatment from January 2014 to January 2016, randomly divided them into control group and experimental group. The patients in control group were treated with low molecular weight heparin, while the patients in the experimental group were treated with regional citrate anticoagulation; observed the 24 h filter and pipeline using time and bleeding condition of the two groups of patients, and observed their 24 h arterial pressure, venous pressure, trans membrane pressure, changes of APTT. Results:Experimental group pipe and filter use time were longer than that of the control group and the bleeding cases of experimental group occurred less than those of the control group.The 24 h venous pressure, arterial pressure and transmembrane pressure were lower than the control group. Conclusion: Using partial sodium citrate to conduct continuous renal replacement therapy on patients with sepsis in the ICU, could both reduce the complication tendency of patients and reach the clinical treatment effects.

Partial sodium citrate;Sepsis;Continuous renal replacement therapy;Low molecular heparin

529030江門市廣東省江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

羅玉珍:女，本科，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.001

2016-01-08)