祁霞珍，秦松杰，胡赟△

1南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院針灸科，江蘇無錫214001；2貴州省骨科醫(yī)院內(nèi)科

通督調(diào)神針法配合中醫(yī)護(hù)理對(duì)腦卒中后睡眠障礙的影響

祁霞珍1，秦松杰2，胡赟1△

1南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院針灸科，江蘇無錫214001；2貴州省骨科醫(yī)院內(nèi)科

目的：觀察通督調(diào)神針法配合護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者的影響。方法：將腦卒中后睡眠障礙患者76例分為對(duì)照組和治療組各38例。對(duì)照組服用艾司唑侖改善睡眠，治療組采用通督調(diào)神針法并配合護(hù)理干預(yù)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQ I）評(píng)定睡眠質(zhì)量，并觀察臨床療效。結(jié)果：治療后2組患者PSQ I評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者PSQ I中的7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目數(shù)值較對(duì)照組有所下降（P＜0.05）。結(jié)論：通督調(diào)神針法配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可有效改善腦卒中后患者睡眠障礙。

腦卒中；睡眠障礙；通督調(diào)神針法；中醫(yī)護(hù)理

腦卒中后睡眠障礙（Post-Stroke S1eep Disorder）是腦卒中患者的一種常見癥狀。在腦卒中的急性發(fā)作期、恢復(fù)期均可出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率在55%～66%之間［1］，國(guó)外有研究［2］發(fā)現(xiàn)腦卒中后睡眠障礙是疾病較重的一個(gè)標(biāo)志，影響腦卒中患者的精神、情緒、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還會(huì)使腦卒中的危險(xiǎn)因素加重，易再次誘發(fā)腦卒中。故尋求有效的治療手段成為臨床工作關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針灸治療并配合中醫(yī)護(hù)理等措施，以期為臨床治療護(hù)理提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年10月至2014年10月在無錫中醫(yī)院針灸科病房住院治療的腦卒中后睡眠障礙患者76例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各38例。治療組中男30例，女8例；平均年齡71歲；腦梗塞患者28例，腦出血患者10例。對(duì)照組中男27例，女11例；平均年齡67歲；腦梗塞患者27例，腦出血患者11例。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1）頭顱CT或MRI掃描證實(shí)符合腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；2）患者主訴包括失眠、早醒、睡中不寧、頻繁覺醒、晝夜顛倒、或日間過度睡眠、睡眠呼吸暫停等睡眠障礙癥狀，同時(shí)匹茲堡睡眠障礙指數(shù)（PSQI）＞7分。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）生命體征穩(wěn)定，神志意識(shí)清楚，無語言表達(dá)及智力、判斷力障礙者；3）發(fā)病前無睡眠障礙病史者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）頭顱CT或MR掃描證實(shí)存在除責(zé)任病灶外與發(fā)病無關(guān)的病灶；2）有意識(shí)障礙、失語、失用等不能配合檢查者；3）既往有睡眠障礙者；4）合并嚴(yán)重心、腎、肺功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

1.5方法

1.5.1治療干預(yù)2組患者均進(jìn)行原發(fā)病治療，如降壓、降糖、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、促進(jìn)中樞神經(jīng)修復(fù)，缺血性卒中患者行抗血小板及酌情康復(fù)等治療。對(duì)照組患者每日夜間服用艾司唑侖片1 mg以改善夜間睡眠，2周為1個(gè)療程，治療2周末觀察療效。治療組患者行針刺及中醫(yī)護(hù)理治療，針刺療法采用通督調(diào)神針法，主穴為百會(huì)、神庭、水溝、大椎、神道；肝火擾心加行間、俠溪；痰熱內(nèi)擾加豐隆、內(nèi)庭；心脾兩虛加心俞、脾俞；心腎不交加心俞、腎俞；心膽氣虛加心俞、膽俞；脾胃不和加公孫、足三里。以上諸穴針刺得氣后留針40分鐘，20分鐘時(shí)行針1次。1次/d，每周治療5次，2周為1個(gè)療程，治療2周末觀察療效。

1.5.2中醫(yī)護(hù)理干預(yù)中醫(yī)護(hù)理建立在整體觀念和辨證基礎(chǔ)之上。在一般護(hù)理及護(hù)理技術(shù)操作中堅(jiān)持扶正祛邪、正護(hù)反護(hù)、標(biāo)本緩急、同病異護(hù)、異病同護(hù)、調(diào)整陰陽、預(yù)防為主的原則。

1.5.2.1一般護(hù)理按照醫(yī)囑給予患者原發(fā)病的護(hù)理，密切觀察患者病情，向患者解釋病情。及時(shí)觀察患者睡眠情況，并告知主管醫(yī)生。指導(dǎo)患者做必要的康復(fù)鍛煉。

1.5.2.2心理護(hù)理與患者建立良好的關(guān)系，針對(duì)患者住院期間出現(xiàn)的環(huán)境陌生，疾病困擾，精神顧慮等情況，與患者耐心積極溝通，減輕患者負(fù)擔(dān)，讓患者克服不良情緒對(duì)睡眠的影響。

1.5.2.3生活護(hù)理患者住院期間會(huì)因?yàn)轱嬍沉?xí)慣、睡眠習(xí)慣、作息安排以及病室人員相互影響難以適應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)上述情況為患者營(yíng)造舒適、良好的周圍生活環(huán)境。

1.6觀察指標(biāo)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)定睡眠質(zhì)量。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目共24個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分。參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目組成7個(gè)部分，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個(gè)成份按0、1、2、3分4級(jí)評(píng)定，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，將總分≥7分作為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)，總分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常或夜間睡眠時(shí)間在6小時(shí)以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加至3小時(shí)以上，睡眠深沉加深；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3小時(shí)；無效：治療后失眠無明顯改善或反加重者。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者在入院后3天內(nèi)行PSQI評(píng)分，1個(gè)療程結(jié)束后再行PSQI評(píng)分。本研究納入的76例患者依從性較好，無脫落病例，量表評(píng)價(jià)均由未參與研究的臨床醫(yī)師參與評(píng)價(jià)與打分。

2.1PSQI評(píng)分治療前2組患者PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組PSQI評(píng)分均有所下降。與對(duì)照組相比，治療組PSQI下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　2組治療前后PSQ I評(píng)分比較分

2.2PSQ I單項(xiàng)評(píng)分治療后治療組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）中的7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目數(shù)值較對(duì)照組下降，尤其在入睡時(shí)間、催眠藥物及日間功能3個(gè)方面下降明顯，見表2。

表2　2組治療后PSQI單項(xiàng)評(píng)分比較分

2.3臨床療效治療后治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　2組臨床療效比較

3　討論

腦卒中后的睡眠障礙以失眠癥和嗜睡癥較常見，額顳葉損害亦可見類精神病表現(xiàn)的夜間譫妄導(dǎo)致失眠。主要類型包括以下方面：1）卒中后夜間失眠：入睡困難、淺睡、易醒、早醒、醒后再次入睡困難，甚至徹夜不眠等?？捎赏饨绛h(huán)境因素（室內(nèi)光線、聲音環(huán)境），軀體因素（由于肩痛、肩手綜合征、不寧腿綜合征而誘發(fā)的疼痛、不安等）引起。2）卒中后日間睡眠過度：主要表現(xiàn)為日間睡眠過多，時(shí)間過長(zhǎng)，晝夜覺醒-睡眠顛倒，或睡眠倒錯(cuò)，夜間入睡困難、失眠、甚至不能眠，而白天多眠或嗜睡等。3）與呼吸相關(guān)的卒中后睡眠障礙主要包含阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）以及中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）；重度腦卒中患者中OSA可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可與CSA同時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為睡眠中打鼾，喘息，呼吸不暢，憋氣，甚至突然坐起，有呼氣急促或者窒息感，周期性的呼吸暫停，而白天則表現(xiàn)為乏力、嗜睡以及頭痛等。4）與精神因素相關(guān)的腦卒中后睡眠障礙包括中風(fēng)后焦慮和中風(fēng)后抑郁導(dǎo)致患者出現(xiàn)的睡眠障礙，除失眠多夢(mèng)、睡臥不寧、焦慮難眠、多夢(mèng)易驚醒外，還包括其情緒淡漠、擔(dān)憂、易激惹，部分患者還有軀體性癥狀，包括心慌、氣緊、食欲下降等［5］。

腦卒中后睡眠障礙的病理生理目前尚未完全闡明。生理生物學(xué)研究證實(shí)與睡眠正常者相比，腦卒中后睡眠障礙患者有較高水平的主觀活動(dòng)、自主神經(jīng)活動(dòng)、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生理活動(dòng)以及大腦代謝活動(dòng)?！叭恕弊洲D(zhuǎn)換模式是被廣泛認(rèn)可的睡眠-覺醒調(diào)整模式。其中覺醒主要依賴于腦干部位的不同核團(tuán)，如丘腦腹外側(cè)核，丘腦下部，還有一系列神經(jīng)遞質(zhì)，如組胺、腺苷酸、5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素以及神經(jīng)肽物質(zhì)，與下丘腦泌素共同作用有關(guān)。據(jù)推測(cè)，大腦中睡眠激發(fā)區(qū)域（γ-氨基丁酸能的下丘腦腹外側(cè)核VLPO）的功能減退和喚醒激發(fā)區(qū)域（分泌下丘腦泌素的丘腦下部）的過度活躍，這種失衡導(dǎo)致腦卒中后睡眠障礙的發(fā)生［6］。

腦卒中后睡眠障礙屬中醫(yī)學(xué)“失眠”“不寐”“不得寐”“嗜寐”“嗜臥”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不寐與元神失和，神不導(dǎo)氣相關(guān)，當(dāng)以調(diào)理神機(jī)為先。“通督調(diào)神針刺法”是在多年臨床實(shí)踐中探索出的治療中風(fēng)后抑郁的有效方法，督脈與腦關(guān)系密切。督脈屬奇經(jīng)八脈之一，是人體諸陽經(jīng)脈之總匯，總督一身之陽脈，為“陽脈之海”。其主干行于脊里，向上行至項(xiàng)后風(fēng)府入腦，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓關(guān)系密切，歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說。通督調(diào)神針法所使用穴位中，百會(huì)可調(diào)心腦，安神定志，神庭、百會(huì)、水溝、神道通督脈，調(diào)元神，共奏疏通經(jīng)絡(luò)，引陽入陰，使人體陰陽重歸平衡之作用。

中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎(chǔ)，以臟腑辨證為核心的思想指導(dǎo)下的辨證施護(hù)。腦卒中后睡眠障礙患者有時(shí)癥狀表現(xiàn)并不十分典型，例如在康復(fù)訓(xùn)練之后，部分患者回到病房后臥床休息會(huì)被認(rèn)為是訓(xùn)練勞累后的正常反應(yīng)而忽視其中有可能存在日間睡眠增多的因素。再如，日間由于家屬探望，部分患者可因精神激動(dòng)，而出現(xiàn)興奮、多語、不眠，不能排除睡眠倒錯(cuò)的存在。這就需要護(hù)理過程中耐心細(xì)致的觀察，對(duì)病情進(jìn)行全面而周密的了解，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。此外，中醫(yī)對(duì)心理精神的調(diào)攝在護(hù)理干預(yù)中也非常必要?！端貑枴乎蝉氛撈分赋觯骸熬癫贿M(jìn)，意志不治，故病不可愈?！睔v代醫(yī)家一再提倡：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！蓖ㄟ^勸說開導(dǎo)，交心談心，移情易性，排遣情思，改變內(nèi)心指向性，而且在疾病發(fā)展中，患者情緒多有反常，應(yīng)先順其情，從其意，有助于心身康復(fù)。正如《石室秘錄》云：“因病人之意而用之奈何？如病人喜食寒，即從寒物投之；病人喜食熱，即以熱物投之也。隨病人之性，而加以順性之方，則不違而得大益?！?/p>

腦卒中后出現(xiàn)睡眠問題的患者預(yù)后不良［7］。有臨床研究［8-9］表明，腦卒中后睡眠-覺醒周期的紊亂不利于患者認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。腦卒中后異常的睡眠模式可能會(huì)使病情顯著惡化［10］。睡眠紊亂或者睡眠剝奪可增加健康人體中炎性標(biāo)記物IL-6，IL-1和TNF-α的表達(dá)［11］。相關(guān)研究證實(shí)［12］，由于缺血損傷，上述炎性標(biāo)記物會(huì)大量出現(xiàn)在腦卒中后患者的受損腦組織中。

綜上所述，通督調(diào)神針法配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，可有效治療臨床中常見的腦卒中后睡眠障礙，西藥治療多為改善夜間睡眠的對(duì)癥處理，不能兼顧其他表現(xiàn)類型的卒中后睡眠障礙。相較于西藥治療，針刺療法配合中醫(yī)護(hù)理可隨癥加減，適用于各類型卒中后睡眠障礙患者，具有操作簡(jiǎn)便，適應(yīng)癥廣，療效突出的特點(diǎn)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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The Influence of Needling Method of Opening up Governor Meridian and Regulating Spirit Combined with TCM Care on Sleep Disorder of the Patients with Stroke

QI Xiazhen1，QIN Songjie2，HU Yun1△
1 Department of Acupuncture and Moxibustion of Wuxi Municipality TCM Hospital，Wuxi 214001，China；2 Internal Medicine Department of Guizhou Provincial Orthopedic Hospital

Objective:To observe the influence of the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention on sleep disorder of the patients with stroke.Methods:Seventy-six patients were divided into the control group and the treatment group.38 cases of the control group took Estazolam to improve the sleep，and 38 case of the treatment group adopted the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention.PSQI was used to assess quality of sleep，and clinical effects were analyzed.Results:The difference had statistical meaning in the comparison of PSQI scales between both groups after treating（P＜0.05）.Seven scaling items in PSQI of the treatment group decreased compared with the control group.The treatment group was higher than the control group in effective rates obviously（P＜0.05）. Conclusion:The needling method of opening up governor meridian and regulating spirit combined with nursing intervention on sleep disorder of the patients with stroke.

stroke；sleep disorder；the needling method of opening up governor meridian and regulating spirit；TCM Nursing

R473

B

1004-6852（2016）05-0113-04

2016-01-14

祁霞珍（1974—），女，主管護(hù)師。研究方向：針灸康復(fù)護(hù)理。

胡赟（1980—），男，博士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：特色針灸。