楊靜，史浩，徐靜，李曉，沈平雁，王朝暉

原發(fā)性腎淀粉樣變性33例臨床病理分析

楊靜，史浩，徐靜，李曉，沈平雁，王朝暉

目的分析原發(fā)性腎淀粉樣變性疾病的臨床病理特點，提高對該病的認識。方法對確診為原發(fā)性腎淀粉樣變的33例患者的臨床和病理資料進行分析。結(jié)果33例患者中男11例，女22例；平均發(fā)病年齡（55.4±10.3）歲；所有患者均有不同程度的蛋白尿及低蛋白血癥，其中29例表現(xiàn)為腎病綜合征，12例存在輕度鏡下血尿，3例腎功能衰竭，合并心臟受累者24例，合并肝臟受累者6例，脾臟受累者3例，3例患者存在高血壓，1例患者低血壓；33例患者腎臟病理檢查提示輕鏈陽性19例，輕鏈陽性5例，1例二者均陽性，8例二者均陰性；所有患者均有腎小球損害，電鏡檢查在腎小球系膜或基膜或小血管壁或腎間質(zhì)可見淀粉樣纖維絲。結(jié)論腎臟淀粉樣變性好發(fā)于中老年人，首發(fā)癥狀往往表現(xiàn)為腎病綜合征，及時行腎穿刺活檢可明確診斷。

腎??；腎淀粉樣變性；病理；輕鏈

腎淀粉樣變性是一種代謝異常疾病，由不同種類的淀粉樣蛋白在腎組織內(nèi)沉積引起，該病可累及人體腎臟以外的多個臟器系統(tǒng)，導(dǎo)致多臟器功能進行性減退及衰竭［1］。腎臟淀粉樣變分為原發(fā)性、繼發(fā)性、家族遺傳性及單純性（淀粉樣物質(zhì)沉積于某一組織或器官），免疫球蛋白輕鏈型（AL型）是最常見的原發(fā)性淀粉樣變性，由單克隆漿細胞異常增生產(chǎn)生免疫球蛋白輕鏈異常聚集折疊形成淀粉樣物質(zhì)在腎臟及其他組織器官沉積。此病好發(fā)于中老年人，起病較隱匿，往往為非特異表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情輕重不一，容易誤診、漏診，預(yù)后不佳。腎穿刺病理活檢是診斷腎淀粉樣變性的金標準，剛果紅染色對其診斷有特異性?，F(xiàn)將原發(fā)性腎淀粉樣變性臨床病理情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2015年5月在上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎臟科住院行腎穿刺活檢確診為原發(fā)性腎淀粉樣變性的33例患者，其中男11例，女22例；平均年齡（55.4±10.3）歲。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查所以患者入院后均行24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、肝腎功能、血尿免疫固定電泳、心電圖及心臟超聲等檢查，采血標本及尿液標本均送檢驗科，檢驗方法參照既往報道的方法［2］。所有病例均行骨髓穿刺、頭顱及骨盆攝片等檢查排除多發(fā)性骨髓瘤。

1.2.2腎穿刺病理檢查在B超定位下對33例患者進行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，所取腎組織進行常規(guī)處理，采用石蠟包埋切片行HE、PAS、Jones、剛果紅及高錳酸鉀預(yù)處理剛果紅等染色后于光鏡下組織學(xué)檢查。采用新鮮冰凍切片進行直接免疫組化檢查。間接免疫組化法檢測免疫球蛋白輕鏈及，免疫酶標組織化學(xué)方法檢測淀粉樣相關(guān)蛋白。

2　結(jié)果

2.1臨床特點參照腎淀粉樣變性臨床分期［3］，單純蛋白尿期3例，腎病綜合征期27例，腎功能衰竭期3例，12例有輕度鏡下血尿，24例患者受到程度輕度不一的心臟損害，合并肝臟受累者6例，脾臟受累者3例，2例患者腎臟體積增大，3例患者存在高血壓，1例患者低血壓，有2例原存在高血壓者血壓下降至正常范圍，即3例患者出現(xiàn)血壓下降。

血清免疫固定電泳檢查中有13例檢出M蛋白，IgG、型7例，IgG、合并型1例，IgA、型4例，lgM、型1例，11例患者尿本周氏蛋白陽性。骨髓檢查提示27例患者有不同程度的漿細胞增生，漿細胞比例最高為8.5％。33例診斷為原發(fā)性腎淀粉樣變性不同臨床分期的臨床表現(xiàn)見表1。

2.2腎臟病理表現(xiàn)所有患者腎小球均有受累，即可見淀粉樣物質(zhì)沉積，但系膜區(qū)未見結(jié)節(jié)硬化，27例患者小血管壁有不同程度的淀粉樣物質(zhì)沉積，22例患者Jones染色部分毛細血管襻上皮側(cè)可見睫毛或梳齒樣改變，11例患者出現(xiàn)間質(zhì)沉積，24例患者有不同程度的間質(zhì)纖維化，27例患者腎間質(zhì)可見炎細胞浸潤，9例患者存在小管上皮細胞空泡變性。所有患者剛果紅染色均為陽性，高錳酸鉀預(yù)處理后剛果紅染色仍為陽性。26例患者腎組織中可見輕鏈沉積，其中輕鏈19例，輕鏈6例，、同時沉積1例。電鏡檢查在腎小球系膜或基膜或小血管壁或腎間質(zhì)可見淀粉樣纖維絲。

3　討論

腎淀粉樣變性在40歲以上中老年人群中好發(fā)，本組患者平均發(fā)病年齡（55.4±10.3）歲，既往國內(nèi)報道男性發(fā)病率較女性高［4］，本組資料中女性患病率高于男性。AL型腎淀粉樣變性是最常見的原發(fā)性淀粉樣變性類型，但由于輕鏈蛋白沉積亦可見于多發(fā)性骨髓瘤病等引起腎臟損害，所以在診斷原發(fā)性腎淀粉樣變性前需完善骨髓穿刺、頭顱及骨盆攝片等檢查排除多發(fā)性骨髓瘤或其他漿細胞疾病。本組患者骨髓檢查評估骨髓中漿細胞負荷，最高比例為8.5％，未見幼稚或異形漿細胞，未達到多發(fā)性骨髓瘤診斷標準。

本組中所有患者都有不同程度的蛋白尿，且27例（81.8％）表現(xiàn)為腎病綜合征，這與腎小球基膜及系膜淀粉樣纖維絲沉積改變其局部結(jié)構(gòu)，從而影響基膜的電荷屏障與機械屏障有關(guān)［5］。AL型腎淀粉樣變性可累及腎臟以外的全身多臟器系統(tǒng)，如心臟、胃腸道、肝臟、脾臟及神經(jīng)系統(tǒng)等，本組患者中有25例（75.8％）出現(xiàn)2個以上系統(tǒng)損害，受累程度輕度不一。臨床上遇到多臟器系統(tǒng)受累的、血壓不高及血尿不明顯的中老年腎病綜合征應(yīng)高度警惕腎淀粉樣變性［6］。有報道血尿免疫固定電泳及免疫球蛋白輕鏈檢測對腎淀粉樣變性的靈敏度可達90％［7］，本組患者中血尿單克隆免疫球蛋白及輕鏈升高比例為45.6％，對中老年腎病綜合征患者行血尿免疫固定電泳檢查有助于減少漏診率。

腎穿刺病理學(xué)檢查及剛果紅染色是診斷腎淀粉樣變性的重要手段，高錳酸鉀預(yù)處理即氧化剛果紅染色可用來區(qū)別AL型與AA型腎淀粉樣變性，本組患者剛果紅染色及高錳酸鉀處理后剛果紅染色均為陽性，腎組織輕鏈沉積以為主，均診斷為AL型腎淀粉樣變性，與我國及美國曾報道的腎淀粉樣變性中以AL型為主一致。本組患者中13例檢出血免疫球蛋白輕鏈、，而在腎組織病理檢查中26例可見輕鏈沉積，符合既往報道［8］血液與腎組織檢出輕鏈、的機會是不同步的。

原發(fā)性腎淀粉樣變性的診斷主要依靠腎穿刺病理學(xué)檢查，但在腎淀粉樣變性早期，光鏡下可表現(xiàn)為無明顯淀粉樣物質(zhì)沉積，易漏診，而電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)沉積于腎小球系膜區(qū)、小血管壁及毛細血管基膜等部位的淀粉樣細纖維絲，再結(jié)合剛果紅染色及高錳酸鉀預(yù)處理后剛果紅染色可診斷。

大部分患者在腎病綜合征期腎功能可保持正常，但是一旦出現(xiàn)腎功能不全，病情則進行性惡化，因此盡早明確診斷后及時治療顯得尤為重要。根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查懷疑為腎淀粉樣變性的患者盡早予腎穿刺行剛果紅染色、高錳酸鉀預(yù)處理染色及電鏡檢查以明確診斷。

表1　33例AL型腎淀粉樣變性不同臨床分期臨床表現(xiàn)

［1］柳長青，劉樹軍，林萍.老年及老年前期腎淀粉樣變性病臨床及病理特點［J］.中國實驗診斷學(xué)，2014，18（7）：1180-1182.

［2］胡偉新，陳惠萍，唐政，等.霉酚酸酯與間斷環(huán)磷酰胺沖擊療法治療IV型狼瘡性腎炎的療效比較［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（1）：3-8.

［3］隋燕霞，蔣娜，解立怡，等.淀粉樣變性腎病31例臨床病理學(xué)分析［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2014，30（12）：1379-1382.

［4］陳惠萍.腎淀粉樣變性病理診斷的體會［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14（5）：433-435.

［5］Shaflque S，Wetmore J，Almehmi A.Pri maryamyloidosisofthekidhey［J］.WVMed J，2010，106（1）：22-24.

［6］周璇，任紅旗，蔡青，等.腎淀粉樣變性病患者臨床病理分析（附15例報告）［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（2）：24-26.

［7］曲貞，劉剛.腎淀粉樣變病診斷的新認識及治療進展［J］.診斷學(xué)理論與實踐，2007，6（6）：502-504.

［8］張晶鳳，孫晶，吳曼，等.腎淀粉樣變性病臨床病理研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2012，16 （1）：131-133.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.010

R365

A

1671-0800（2016）08-0998-03

2016-03-15

（本文編輯：陳志翔）

321000浙江省金華，金華市人民醫(yī)院（楊靜）；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（史浩、徐靜、李曉、沈平雁、王朝暉）

王朝暉，Email：wzhaohui@163.com