任 佳，劉世喜，鄒 劍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

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喉淀粉樣變的研究進(jìn)展

任 佳，劉世喜，鄒 劍

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

喉淀粉樣變是一種淀粉樣變物質(zhì)沉積于喉部的疾病。該疾病的病因、臨床分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法均有自身特點(diǎn)，本文對該疾病近年來的國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

淀粉樣變；喉部病變；二氧化碳激光

淀粉樣變是一種病理性蛋白質(zhì)在不同的組織細(xì)胞間沉積，淀粉樣蛋白質(zhì)沉積的部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn)。頭頸部為局部淀粉樣變最易發(fā)病部位，喉部淀粉樣變又在頭頸部最為常見[1]，目前該病發(fā)病機(jī)理不明確，常與其他喉部腫瘤相混淆。本文主要對喉部淀粉樣變的近年研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)理

Virchow最早發(fā)現(xiàn)了一種沉淀于組織細(xì)胞間的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)對碘有類似淀粉的反應(yīng)，由此提出將這種沉淀于組織細(xì)胞間的蛋白質(zhì)稱為淀粉樣變[2]。淀粉樣變的好發(fā)年齡為50～70歲，男女之比為3∶1。淀粉樣變積聚于喉部的疾病稱為喉淀粉樣變。雖然淀粉樣變并非全部表現(xiàn)為良性改變，而頭頸部的病變常為良性。喉淀粉樣變較為少見，占喉部良性腫瘤約0.2%～1.2%[3]。頭頸部淀粉樣變其次好發(fā)于鼻咽、唾液腺、鼻竇、鼻腔、眼眶、口咽等等[4]。喉淀粉樣變多為局部病變，而口腔及鼻咽部淀粉樣變多為全身性病變的局部表現(xiàn)[5]。目前關(guān)于淀粉樣變的病因和機(jī)理尚未完全闡明，可能的病因包括[6]：(1)遺傳傾向。有文獻(xiàn)報(bào)道一位66歲母親和自己40歲女兒分別患有喉部淀粉樣變和人中皮下的淀粉樣結(jié)節(jié)。(2)全身性疾病。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病與淀粉樣變相關(guān)，而有文獻(xiàn)報(bào)道淀粉樣變又是多發(fā)性骨髓瘤早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。(3)局部腫物退行性改變。局部原有一新生物(常為聲帶息肉和纖維瘤)，以后在此新生物內(nèi)發(fā)生退行性變，從而產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)沉積[8]?，F(xiàn)在有兩種理論闡述喉淀粉樣變的發(fā)病機(jī)理：一種觀點(diǎn)認(rèn)為，漿細(xì)胞對于炎性抗原反應(yīng)所導(dǎo)致，已經(jīng)被病理學(xué)所證實(shí)是混合性漿細(xì)胞的多克隆表達(dá)構(gòu)成了淀粉樣變組織；另外一種觀點(diǎn)卻認(rèn)為，機(jī)體不能清除由淋巴組織內(nèi)的漿細(xì)胞所產(chǎn)生的輕鏈蛋白，導(dǎo)致蛋白質(zhì)沉積[9]。

2 臨床分類

由于淀粉樣變的臨床表現(xiàn)多樣，有多種分類方式。而臨床中最為常用的是Symmers分類：(1)原發(fā)性淀粉樣變(局部或全身性)；(2)繼發(fā)性淀粉樣變(局部或全身性)；(3)與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變；(4)遺傳或家族性淀粉樣變[10]。后來，Cohen在Symmers分類的基礎(chǔ)上提出更為詳細(xì)的分類[11]：(1)原發(fā)性淀粉樣變，在病灶中沒有共同存在的疾??；(2)與多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變；(3)慢性疾病繼發(fā)性或反應(yīng)性淀粉樣變；(4)遺傳或家族性淀粉樣變；(5)與衰老相關(guān)的淀粉樣變；⑹在獨(dú)立的器官發(fā)生局部淀粉樣變，呈腫瘤樣沉積，并無全身累及。

3 臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位

患者大多數(shù)以聲嘶就診，也可能單獨(dú)或者伴隨出現(xiàn)咳嗽、咯血、咽部異物感、呼吸困難等癥狀，由于該疾病發(fā)展緩慢，也可發(fā)病多年無任何癥狀。由于喉淀粉樣變可為全身淀粉樣變的局部表現(xiàn)，故患者可伴隨出現(xiàn)其他部位淀粉樣變相應(yīng)的癥狀。喉淀粉樣變可以出現(xiàn)在喉的所有部位，發(fā)生的頻率依次為喉室、室?guī)?、聲帶、會厭、披裂及聲門下區(qū)。也有文獻(xiàn)報(bào)告不同的發(fā)病頻率次序，吉曉濱等[4]通過對11例喉淀粉樣變患者的臨床資料進(jìn)行分析后認(rèn)為發(fā)病次序?yàn)槁晭А⑹規(guī)?、喉室、杓狀會厭襞、聲門下區(qū)、氣管、會厭前間隙、梨狀窩。Raymond等[5]也認(rèn)為聲帶為喉部淀粉樣變最為常見的發(fā)病部位。間接喉鏡或電子纖維喉鏡下主要有以下3類表現(xiàn)：(1)單個(gè)腫瘤樣沉積，形似息肉，黏膜表面光滑，顏紅；(2)黏膜下結(jié)節(jié)狀隆起，可局限于喉或氣管內(nèi)壁，也可呈多發(fā)性，在喉、咽、氣管內(nèi)壁等處形成多發(fā)性的黏膜下淀粉樣沉積；(3)黏膜下彌散性沉積，可在喉或氣管內(nèi)壁形成彌散性黏膜下淀粉樣物沉積，從而導(dǎo)致喉或氣管狹窄[12]。

4 診斷及鑒別診斷

對于喉淀粉樣變，最主要的診斷手段為電子纖維喉鏡及病理檢查。在電子纖維喉鏡下，喉淀粉樣變主要表現(xiàn)為：黏膜下彌散性或結(jié)節(jié)狀隆起，黏膜表面光滑，呈淡紅色，呈灰黃色、灰黃色類似臘樣斑塊 ，病變可沿管壁向上下生長，使管壁增厚，造成聲門或聲門下狹窄。若病變累及聲帶，在頻閃喉鏡下也可顯示為聲帶黏膜波及震動(dòng)減弱或消失[13]。喉淀粉樣變單憑肉眼無法與肉芽組織、息肉等腫物區(qū)別，需依賴活檢后對于淀粉樣組織進(jìn)行染色的顯示情況。喉淀粉樣變組織活檢時(shí)，質(zhì)韌，呈黃色、半透明，不易取檢，這與喉部惡性腫瘤、喉結(jié)核不同，后兩者鉗取病變組織時(shí)，質(zhì)脆，有易鉗取感[14]。在蘇木精-伊紅染色及光學(xué)顯微鏡下，呈紅色、無細(xì)胞、相同性質(zhì)，片或團(tuán)狀分布于細(xì)胞間質(zhì)，通常分布在黏液腺及血管周圍的平滑肌、結(jié)締組織處，具有一定的吸附能力，也可沉積血管壁外層，以血管為中心向周圍侵襲，因此病變部位存在一定的出血傾向。偏光顯微鏡下呈現(xiàn)雙折光和綠熒光。電子顯微鏡研究顯示：淀粉樣物是由長8 000 nm，直徑50～150 nm、串珠狀75 nm周期的纖維組成，這些纖維剛硬、沒有分支，在X線衍射下呈交叉的β排列，形成氈樣的篩孔[4]。而剛果紅染色后，淀粉樣變組織呈紅色或磚紅色，剛果紅染色是診斷淀粉樣變最經(jīng)典、最特異的組織化學(xué)檢查，更成為診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI檢查可以用于發(fā)現(xiàn)淀粉樣變，MRI檢查在T1加權(quán)下表現(xiàn)為中度強(qiáng)度信號影，在T2加權(quán)下表現(xiàn)為低信號影[16]。由于在電子纖維喉鏡下，部分喉淀粉樣變表現(xiàn)類似喉部惡性腫瘤，可行喉部增強(qiáng)CT檢查相鑒別，喉部惡性腫瘤表現(xiàn)為腫瘤累積部位軟組織黏膜增厚，異常強(qiáng)化，可能存在骨質(zhì)破壞或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于喉淀粉樣變，CT雖然無法確定病變性質(zhì)，但可以對病變范圍進(jìn)行評估，有助于選擇治療方式和手術(shù)進(jìn)路[17]。喉淀粉樣變病情進(jìn)展緩慢，病程通常較長，且不會出現(xiàn)聲帶固定；而喉部惡性腫瘤病情進(jìn)展較快，病程短，可出現(xiàn)聲帶固定及頸部淋巴結(jié)增大。

根據(jù)Symmers分類，喉淀粉樣變可能是全身性淀粉樣變的局部表現(xiàn)。因此，一旦喉淀粉樣變確診后，須進(jìn)一步檢查，排除全身性淀粉樣變。多發(fā)性漿細(xì)胞瘤、類風(fēng)濕性疾病、結(jié)核、內(nèi)分泌疾病(如髓樣甲狀腺癌)及家族性綜合征都是必須考慮的全身性原因。檢查包括血常規(guī)、血沉、肺部檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、肝功能、尿常規(guī)、抗核抗體等；有學(xué)者認(rèn)為，通過口腔、直腸黏膜及腹部脂肪盲目活檢，陽性率低，而通過細(xì)針活檢腹壁脂肪是一種排除全身性淀粉樣變的有效檢查方法[5]。用放射性核素標(biāo)記的血漿淀粉樣P蛋白更能精確定位全身性淀粉樣變性的位置，從而排除全身性淀粉樣變[9]。

5 治療及預(yù)后

雖然喉淀粉樣變是一種良性病變，但是，我們還未找到一種方式能徹底治愈這種疾病。目前，針對喉淀粉樣變的治療方式主要包括藥物、放療及手術(shù)治療。由于淀粉樣蛋白質(zhì)經(jīng)離子橋結(jié)合形成的纖維相對穩(wěn)定，可耐受酶的作用，令藥物治療效果不滿意。有學(xué)者嘗試通過放療治療喉淀粉樣變，但可能引起放療相關(guān)性并發(fā)癥，如食管炎、放射性肺炎、鄰近組織纖維化等[18]。從考慮保護(hù)器官的正常功能的角度出發(fā)，手術(shù)仍然是喉淀粉樣變的首選治療方式[19]。因?yàn)楹砭哂泻粑?、發(fā)音、吞咽等重要功能，在徹底切除淀粉樣變組織的同時(shí)，需要盡可能保留喉部功能，因此治療方案須“個(gè)體化”。針對喉淀粉樣變的病變范圍不同，制定不同的治療方案。由于喉淀粉樣變?yōu)榱夹圆∽?，且目前無喉淀粉樣惡性變的文獻(xiàn)報(bào)告，有學(xué)者主張對局限于喉腔的淀粉樣變，沒有臨床癥狀的患者一般不需要臨床干預(yù)[3]。Kennedy等[10]報(bào)告1例伴有Down綜合征，而未接受外科切除的患者，其疾病超過10年仍維持穩(wěn)定。對于有臨床癥狀的患者，由于術(shù)后短期或幾年內(nèi)可能復(fù)發(fā)，因此完整切除病變相當(dāng)重要。手術(shù)方式分為經(jīng)頸外進(jìn)路行喉裂開術(shù)切除病灶和利用顯微鏡或內(nèi)鏡行微創(chuàng)手術(shù)切除病灶。由于手術(shù)目的是保持患者氣道通暢及發(fā)音質(zhì)量，手術(shù)方式的選擇可依據(jù)病變的范圍和部位以及患者意愿進(jìn)行。喉淀粉樣變?yōu)榱夹圆∽儯颊呖赡芤虿∽儚?fù)發(fā)需要多次手術(shù)切除病變，大部分患者不愿接受頸外入路喉裂開手術(shù)。而顯微鏡下CO2激光手術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)空間要求小，瞄準(zhǔn)精確，作用距離較遠(yuǎn)；(2)CO2激光可在不同的參數(shù)下，產(chǎn)生不同的作用方式(切割、消融、碳化等)；(3)CO2激光切割黏膜時(shí)還具有止血作用[20]。故喉顯微鏡下CO2激光病變切除是目前廣泛應(yīng)用的、行之有效的治療方法。對于術(shù)前出現(xiàn)呼吸困難或評估麻醉插管困難的患者，須預(yù)防性做氣管切開。吉曉濱[21]對6例確診喉淀粉樣變患者術(shù)后行5～15年隨訪，均未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于喉淀粉樣變患者一定要詳細(xì)詢問病史，取病變組織活檢，剛果紅染色為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。確診喉淀粉樣變后，須行相應(yīng)檢查排除全身性病變。必要時(shí)輔助影像學(xué)檢查，確定病變范圍。根據(jù)患者癥狀、病變范圍及自身需求制定“個(gè)體化”治療方案，保持呼吸道通暢，盡量保留發(fā)音功能和質(zhì)量，同時(shí)，還需加強(qiáng)隨訪，及時(shí)做出正確的診斷和治療。

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鄒劍，zoujian926@163.com

R766.5

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.024

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161109.1559.006.html

2016-05-16)