李海如，鄭 健，吳 蕾，陸 娟，時恩來，張 濤，唐夢霓，彭莎莎

·頜面美容·

Sommerlad-Furlow法在腭裂整復術中的應用

李海如，鄭 健，吳 蕾，陸 娟，時恩來，張 濤，唐夢霓，彭莎莎

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科江蘇 鹽城224001）

目的：采用Sommerlad-Furlow法對腭裂患者進行腭裂唇整復術，并對其手術方式及療效進行了探討。方法：腭裂患者67例，其中單側完全性腭裂29例（左側13例，右側16例），不完全性腭裂38例；67例患者手術年齡為1～9歲，平均2.5歲。手術方法是先采用鼻咽側壁松弛切口以此有效地縮小咽側壁間的腭咽距離，再以Sommerlad法進行腭帆提肌的解剖復位和重建術，最后運用Furlow法即反向雙Z成形術進行有效的進行軟腭延長即Sommerlad-Furlow法。結果：本文中所有手術病例均無局部出血、感染、出血、復裂、穿孔。有4例局部創(chuàng)口糜爛；術后隨訪時間1～3個月，所有患者均無復裂及穿孔。結論：采用Sommerlad-Furlow法進行腭裂整復術可以在術中有效地進行腭帆提肌的解剖復位與重建，從而保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉，極大地減少了腭裂術后復裂及穿孔的發(fā)生率并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應用的概率。由于術中有效地延長軟腭，從而為提高臨床上腭裂整復術的腭咽閉合率以及今后患者的語音訓練提高了很好的基礎。至于該方法對腭裂患者遠期臨床療效以及術后語音評估的影響需進一步觀察研究。

腭裂；整復；Sommerlad-Furlow法；反向雙“Z”成形；腭帆提肌重建

腭裂整復術的目的是重建患者的腭咽閉合功能，為實現(xiàn)正常的語音創(chuàng)造條件。而要達到上述目標就需要做到封閉腭部裂隙、重建軟腭肌肉環(huán)的括約功能以及重建軟腭的位置與形態(tài)。為此，眾多學者為完成腭裂整復術的目的而提出了許多手術方法，其中Sommerlad-Furlow法為近幾年提出的較好的手術方法［1-4］。筆者從 2014 年開始應用Sommerlad-Furlow法進行腭裂修復，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科2014年1月-2015年12月住院手術的腭裂患者67例，其中單側完全性腭裂29例（左側13例，右側16 例），不完全性腭裂38例；67例患者手術年齡為1～9歲，平均2.5歲?；颊咝g后隨訪為1～3個月，平均 2 個月。

1.2手術方法

1.2.1手術原則：以腭帆提肌解剖復位和重建術（Sommerlad法）［5-7］與反向雙Z成形術（Furlow法）［6-8］為基礎，結合能夠有效縮小咽側壁間的腭咽距離的鼻咽側壁松弛切口形成的Sommerlad-Furlow法進行腭裂整復［2，9-10］。設計方法見圖1。

圖1　手術示意圖

1.2.2切開與分離：在鼻側與口腔粘膜交界處切開兩側裂隙緣，沿硬軟腭交界處用小骨膜剝離器在骨面上分別向兩側牙槽嵴進行潛行剝離；由裂隙緣的硬腭后緣向后外方向用組織剪在黏膜組織深面分離到翼內板及翼勾表面骨膜，紗條填塞止血后繼續(xù)分離軟腭黏膜組織與軟腭肌層直至懸雍垂根部；須后沿翼勾及翼內板表面切開骨膜，向前、后及顱底方向剝離。在鼻側裂隙黏膜完全無張力下從軟硬腭交界處開始縫合鼻腔側黏膜直到硬腭前段，將鼻側的完全性腭裂變成不完全性腭裂。

1.2.3腭帆提肌的解剖：從一側近中線的軟腭肌肉表面做一由上至下的切口，將鼻側黏膜暴露，再由水平方向由內至外在鼻側黏膜與肌肉之間進行銳性分離，完整暴露軟腭肌肉，然后在腭腱膜水平切斷，提起，將在軟腭鼻側面水平走行的柱狀肌束（腭帆張肌）從軟腭肌肉中分離出來。將兩側的腭帆張肌向后旋轉到水平方向后盡可能地在靠后的位置進行相對縫合。

1.2.4口腔粘膜反向雙“Z”成形：先從軟硬腭交界處的口腔黏膜開始進行對位縫合，然后再縫合硬腭裂隙的口腔黏膜，此處如果張力過大，可再縫合幾針，使口腔面的完全性腭裂成為不完全性腭裂，再以裂隙為軸在其兩側各作一個方向相反的斜切口即形成“Z”形切口，交叉后縫合。如果三角黏膜瓣不能完全插入對側切口末端，則可進行切口兩對邊相對縫合。

1.2.5術后評估：患者術后常規(guī)應用抗菌藥物5d，保持口腔清潔，于術后第5天出院，并觀察患者創(chuàng)口愈合情況：出血、糜爛、感染、復裂、穿孔?；颊哂谛g后1個月、3個月進行隨訪，觀察患者的創(chuàng)口有無復裂及穿孔。按規(guī)定對所有病例進行術前、術后和隨訪時的拍照并存檔。

2　結果

本文中所有手術病例均無局部出血、感染、出血、復裂、穿孔。有4例局部創(chuàng)口糜爛；術后隨訪時間1～3 個月，所有患者均無復裂及穿孔。典型病例術中處理情況見圖2。

圖2　典型病例術中照片

3　討論

3.1腭裂整復術中的技術發(fā)展：腭裂整復的最終目的是實現(xiàn)腭咽閉合，在唇腭裂序列治療過程中影響腭咽閉合的眾多因素如：如何恢復腭帆提肌的功能、增加軟腭的長度、咽腔體積的縮小、手術年齡的提早，以及咽后壁和側壁的向心移動能力是從事唇腭裂診治?？漆t(yī)師應該考慮的課題。

Von Langenbeck在1861年創(chuàng)建的通過兩側硬腭緣的松弛切口進行減張而封閉腭部裂隙的腭裂整復術［1-2］，目前仍在臨床上應用。1937年提出的后退法使在硬腭黏骨膜上通過V-Y成形術后達到延長軟腭［1-2］，從而來改善語音效果。但上述方法在術中均要切斷腭帆張肌肌腱、硬腭松弛切口、鑿斷翼鉤及游離血管神經束，這些目前已被臨床及動物實驗證明是有害的。而“兩瓣法”則通過游離由腭大神經血管束支配的兩瓣［1-2］，一直向前延伸到牙槽突緣，通過硬腭黏骨膜的剝離，充分暴露軟腭肌肉，并獲得軟腭后退，達到因此軟腭目的。但上述手術的操作是否會對上頜的影響造成牙頜畸形需進一步觀察。

基于上述臨床上出現(xiàn)的問題， Furlow在1986年創(chuàng)建了反向雙Z瓣的方法［6-8，12-13］，首次提出了同時延長軟腭長度和重建腭帆提肌功能的觀點，此方法可明顯異常軟腭的長度，是當今腭裂整復術的最流行術式之一。但該術式比較適用于隱形腭裂及軟腭裂，未能達到真正的腭帆提肌的解剖復位。為了解決上面的問題，2003年Sommerlad提出在腭裂整復術中免做松弛切口［5-7，11］，并在術中將含有腭帆提肌的軟腭肌肉束分離出來，并對位縫合，在臨床上真正地達到了腭帆提肌的解剖重建和復位。

3.2腭裂整復術的關鍵技術：近50年的腭裂整復技術的發(fā)展，其最具代表性關鍵技術一是能夠最大限度地發(fā)揮腭帆提肌功效的Sommerlad法即腭帆提肌解剖的復位和重建術，二是最能有效的進行軟腭延長的Furlow法即反向雙Z成形術。前者最大的優(yōu)點是軟腭功能恢復較好，但其整體手術效果尤其是對年齡較大的腭裂患者并不像Sommerlad報道的那樣十分理想。后者的優(yōu)點是在于能夠有效地增加人、額的長度，但在臨床上較為受限，主要應用于軟腭裂患者的整復。以上二種腭裂整復方法其療效尤其在大齡患者間與傳統(tǒng)的方法比較無明顯的差別。盡管如此，以上二種手術方法仍有以下優(yōu)點：①腭部術創(chuàng)瘢痕較?。虎谏项M骨生長發(fā)育優(yōu)于傳統(tǒng)的腭裂整復手術方法；③能夠最合理及最直接地完成腭裂手術的目的。基于上述基礎，本文根據腭裂患者個性化的特點，應用Sommerlad-Furlow法［2-3，9-10］，并結合在術中采用鼻咽側壁松弛切口對67例腭裂患者進行腭裂整復手術，臨床效果滿意，所有手術病例均無局部出血、感染、出血、復裂、穿孔；術后隨訪所有患者均無復裂及穿孔，為今后患者的語音訓練提高了很好的基礎。

Furlow法雖較其他方法尤其明顯優(yōu)點，如延長軟腭、少做硬腭松弛切口、重建腭帆提肌功能等，但在臨床上受限明顯，比較適用于軟腭裂及隱形腭裂，其困難之處在于封閉鼻腔側裂隙組織的旋轉及移位不足。Sommerlad法的特點是解剖重建腭帆提肌以及盡可能不作松弛切口來封閉腭裂隙，術中充分延展腭黏骨膜，松解腭大神經血管束，切斷腭帆張肌肌腱，切口向硬腭后緣延伸，將軟腭肌肉解剖出來，并且在分離時后端至軟腭，兩側至翼鉤，分離出的腭帆提肌進行端端縫合，通過腭帆提肌的解剖形態(tài)重建來恢復其功能。在此過程中關鍵是嚴密封閉鼻腔側裂隙，術中充分地將鼻腔側壁和腭骨鼻腔面直至翼內板的后緣，使鼻腔側組織充分松解，在無張力的情況下封閉鼻腔側裂隙。這樣一來可以從裂隙緣保留較多的口腔層住宅用于口腔側裂隙，二來可以避免在封閉口腔側裂隙時作褥式縫合而犧牲較多的口腔層的組織，由此可極大地提高了Sommerlad法術中免做松弛切口的比例。將Sommerlad法與Furlow法結合起來，同時再采用鼻咽側壁松弛切口以此有效地縮小咽側壁間的腭咽距離，從而形成Sommerlad-Furlow法［2-3］，這樣既可以實現(xiàn)腭帆提肌的解剖復位與重建，又可以有效地延長軟腭，保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應用的概率［4，14-15］。

3.3Sommerlad-Furlow法的特點：筆者從2014年在臨床上開始使用本方法以來，通過其臨床隨訪觀察，該手術方法有如下優(yōu)點：①先通過Sommerlad法將完全性腭裂變成不完全性腭裂以便有利于進行Furlow法的手術；②在口鼻腔黏膜瓣一次旋轉的基礎上對兩側軟腭肌肉瓣進行再旋轉；③可以在術中有效地進行腭帆提肌的解剖復位與重建，從而保證了各種腭裂鼻腔裂隙的完整封閉，極大地減少了腭裂術后復裂及穿孔的發(fā)生率并且最大限度地減少傳統(tǒng)的硬腭松弛切口應用的概率。由于術中有效地延長軟腭，從而為提高臨床上腭裂整復術的腭咽閉合率以及今后患者的語音訓練提高了很好的基礎。至于該方法對腭裂患者遠期臨床療效以及術后語音評估的影響需進一步長期觀察研究。Sommerlad-Furlow法是在前人的基礎上通過對當今國際優(yōu)秀腭裂整復術進行臨床實踐與體會而創(chuàng)立的腭裂整復術新方法，要客觀評價本方法，仍需要病例數(shù)的增加，以及對術后的隨訪，其遠期療效也需要較長的時間來檢驗，但對腭裂整復術不斷的自身技術創(chuàng)新、對其療效的關注以及探尋創(chuàng)建更加合理與滿足臨床需求的新方法是從事唇腭裂診治專科醫(yī)師孜孜追求的永恒的發(fā)展方向。

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編輯/張惠娟

Application of sommerlad-furlow method in cleft palate repair

LI Hai-ru，ZHENG Jian，WU Lei，LU Juan，SHI En-lai，ZHANG Tao，TANG Meng-ni，PENG Sha-sha
（Department of Stomatology， The First People's Hospital of Yancheng，Yancheng 224001，Jiangsu，China）

ObjectiveTo explore the technique and effect of Sommerlad-Furlow's palatoplasty in repairing cleft palate. MethodsSommerlad-Furlow's palatoplasty had been performed in 67 patients with cleft palate including 29 cases of unilateral complete cleft palate （13 cases on the left side， 16 cases on the right side） and 38 cases of incomplete cleft palate； Surgery 1 years up to 4 years of age in 67 patients， average 2.5 years. Surgical method was combination of Sommerlad and Furlow technique， at first lateral relaxing incision was carried out at the lateral nasopharynx wall， then Sommerlad technique was used to reconstruct levator veli palatine，and finally the soft palate was extended with Furlow's double-opposing Z-plasty.Results Local hemorrhage， infection， bleeding， postoperative cleft and perforation were not found in all cases. local tissue erosion was found in 4 cases； all Patients were followed up 1 to 3 months after operation， postoperative cleft and perforation were not found. ConclusionsIt suggestes that the Sommerlad-Furlow's palatoplasty is a useful procedure for the restoration and reconstruction of levator veli palatine to reach velopharyngeal competence， can greatly reduce the incidence of postoperative cleft and perforation and the traditional application of relaxing incision on the hard palate. Because the soft palate was effectively extended， the closure rate of velopharyngeal and voice training can be significantly improved. As for the long-term curative effect and the evaluation of postoperative voice need to be studied further.

cleft palate； repair； Sommerlad-Furlow method； double-opposing Z-plasty； palatine veli revascularization

R782.2

A

1008-6455（2016）09-0041-03

2016-05-23

2016-09-06