吳濤+董圓+李曉宇

【摘要】內(nèi)部控制體系建設(shè)是醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營機(jī)制和防范風(fēng)險的重要手段。建立高效的內(nèi)部控制體系，不僅是政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管要求，也是公立醫(yī)院保證安全、穩(wěn)定、高效地為公眾提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。本文以實(shí)地調(diào)研為基礎(chǔ)，總結(jié)分析了目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)中存在的問題，從實(shí)務(wù)角度提出公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建整體思路，從管理職責(zé)與工作框架論述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 內(nèi)部控制體系 風(fēng)控 建設(shè) 問題 思考

一、引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)最主要的提供者，也是重要的行政事業(yè)單位。建立高效的內(nèi)部控制體系，不僅是政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管要求，也是公立醫(yī)院保證安全、穩(wěn)定、高效地為公眾提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。自《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》頒布以來，雖然眾多公立醫(yī)院已經(jīng)著手開展內(nèi)部控制體系建設(shè)工作，但取得的成效并不明顯。為了解醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作的開展及推進(jìn)情況，2015年我們在Y醫(yī)院的185名醫(yī)護(hù)工作者或醫(yī)院管理人員間開展了問卷調(diào)查，詢問受訪者所在醫(yī)院內(nèi)部控制體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及其對風(fēng)險及內(nèi)部控制的看法。基于調(diào)研結(jié)果，對該醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作中重點(diǎn)問題及成因進(jìn)行了分析，并總結(jié)了公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的思路。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)踐探索——Y醫(yī)院

在實(shí)證調(diào)查過程中，共發(fā)放問卷185份，回收問卷138份，回收率達(dá)到74.6%，其中有效問卷125份。本次調(diào)查全面覆蓋了行政管理人員及醫(yī)護(hù)人員。其中，行政條線受訪對象中，一般員工90人，占有效樣本的72%，中層以上干部為35人，占有效樣本的28%；醫(yī)護(hù)人員受訪對象中，擁有臨床職稱共71人，占有效樣本的56.8%。因此，無論是從被調(diào)查者職務(wù)屬性還是從調(diào)研規(guī)模來看，本次調(diào)查結(jié)果對本研究主題具有較強(qiáng)典型性和代表性。

（一）內(nèi)部控制建設(shè)及評價概況

在125份有效問卷中，僅40%的受訪者認(rèn)為所在醫(yī)院已經(jīng)開展并將持續(xù)實(shí)施內(nèi)部控制建設(shè)和評價工作。對于內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況及運(yùn)行效果，僅有26.4%的受訪者認(rèn)為內(nèi)部控制體系已完全落地， 22.4%的受訪者認(rèn)為內(nèi)部控制體系有效且能夠滿足單位管理層需要。從統(tǒng)計結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作的開展不盡如人意。一方面，內(nèi)部控制建設(shè)工作尚未全面推進(jìn)，也并未被全體員工所了解；另一方面，現(xiàn)有內(nèi)部控制體系尚未落地并有效運(yùn)行。見表（1）（2）。

（二）內(nèi)部控制建設(shè)存在的主要問題

1.內(nèi)部控制體系建設(shè)職責(zé)定位不清。

內(nèi)部控制體系建設(shè)，是橫向覆蓋全業(yè)務(wù)，縱向覆蓋全體員工的、長期的、持續(xù)性的工作。完整的內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)應(yīng)當(dāng)包含三道防線。第一道防線包括日常業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中的一線業(yè)務(wù)處室及行政管理處室，主要負(fù)責(zé)內(nèi)部控制體系的建設(shè)及執(zhí)行；第二道防線由專門的風(fēng)險與內(nèi)部控制管理委員會及其下屬的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)組成，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督單位內(nèi)部控制體系建設(shè)、持續(xù)運(yùn)行、自我評價和持續(xù)完善工作；第三道防線由紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計等部門擔(dān)任，負(fù)責(zé)獨(dú)立的監(jiān)督和檢查內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況。

從調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)工作目前仍未形成體系化，未形成“三道防線”組織架構(gòu)，員工對業(yè)務(wù)部門、風(fēng)險管理部門及內(nèi)部審計部門在內(nèi)部控制體系建設(shè)中的定位不清晰。在“內(nèi)部控制建設(shè)的責(zé)任部門（可多選）”項中，僅有32%的受訪者認(rèn)為，業(yè)務(wù)部門負(fù)有內(nèi)部控制體系搭建的責(zé)任，而在“審計機(jī)構(gòu)開展的主要工作”項中，僅有28.8%的受訪者回答審計部門還負(fù)責(zé)內(nèi)部控制評價工作。大多數(shù)受訪者認(rèn)為，內(nèi)部控制建設(shè)工作應(yīng)該是“某個部門”的工作，并且對內(nèi)部審計部門在內(nèi)部控制體系中的獨(dú)立監(jiān)督評價職能認(rèn)識不清。相關(guān)業(yè)務(wù)部門對自己在內(nèi)部控制建設(shè)工作中的職責(zé)和權(quán)利認(rèn)識不清，必然導(dǎo)致參與程度不足、內(nèi)部控制改進(jìn)工作推進(jìn)阻力大、部門間推諉情況的發(fā)生，降低了內(nèi)部控制建設(shè)工作的效率及效果。見表（3）（4）。

2.內(nèi)部控制工作基礎(chǔ)流程與標(biāo)準(zhǔn)不清晰。

內(nèi)部控制建設(shè)主要包括風(fēng)險評估、制度管理、流程管理、監(jiān)督評價。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這四部分工作中存在如下問題。

（1）風(fēng)險評估工作未能定期、有效開展。風(fēng)險評估是內(nèi)部控制建設(shè)工作的基礎(chǔ)，只有在全面、清晰掌握單位所面臨的風(fēng)險，才有可能有的放矢地設(shè)計有效的內(nèi)部控制，以保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中明確要求，行政事業(yè)單位每年需至少開展一次風(fēng)險評估工作。

“醫(yī)院是否定期開展風(fēng)險評估”，見表（5）。27.2%的受訪者表示醫(yī)院定期開展風(fēng)險評估，尚未開展和不知道的受訪者超過45%，數(shù)據(jù)的離散程度極高。“是否對風(fēng)險評估結(jié)果進(jìn)行了積極應(yīng)對”，見表（6）。僅24.8%的受訪者認(rèn)為，醫(yī)院對主要風(fēng)險已制定了應(yīng)對措施并通過相關(guān)文件加以規(guī)范。

以上結(jié)果說明，該醫(yī)院的風(fēng)險評估工作并未定期、有效開展。對風(fēng)險認(rèn)知不足，必然導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)工作缺少明確的方向，變成以建章立制為核心的“泛泛而談”的工作，內(nèi)部控制體系的作用和效果也無法顯現(xiàn)。

（2）制度管理系統(tǒng)性不足。制度與流程是對管理要求的固化，是有形的內(nèi)部控制建設(shè)成果。要建立系統(tǒng)、高效，并且能夠有效運(yùn)行的內(nèi)部控制體系，完善的制度體系必不可少。Y醫(yī)院運(yùn)營至今，雖然建立了非常多的制度，但制度缺乏系統(tǒng)化管理。

從調(diào)查結(jié)果看，受訪者對于目前醫(yī)院制度建設(shè)的職責(zé)歸屬看法并不統(tǒng)一，僅20%的人員認(rèn)為制度是由歸口部門統(tǒng)一管理的，而超過60%的人員認(rèn)為，制度是按需由各部門或工作組分別制定，另有19.2%的受訪者表示尚不清楚制度建設(shè)職責(zé)的歸屬。數(shù)據(jù)表明，目前醫(yī)院的制度建設(shè)還是各部門分頭編制為主，制度建設(shè)的責(zé)任部門尚不明確。從醫(yī)院內(nèi)部管理制度體系完善程度來看，大部分受訪者認(rèn)為，醫(yī)院的制度體系覆蓋面較好。但約40%的受訪者認(rèn)為，醫(yī)院目前的制度體系制度間協(xié)同性不高，存在不健全、效率低下的問題。見表（7）（8）。

各職能部門分頭制定規(guī)章制度是公立醫(yī)院乃至企業(yè)都普遍存在的情況。雖然這種管理方法貌似具有“靈活性”，但由于缺少制度管理部門對制度內(nèi)容進(jìn)行審閱，勢必導(dǎo)致各制度規(guī)定對業(yè)務(wù)執(zhí)行的規(guī)定及要求不一致，使得員工在執(zhí)行相應(yīng)業(yè)務(wù)時無所適從。另外，多數(shù)公立醫(yī)院通常尚未建立制度的定期審閱、更新機(jī)制，致使制度文件不更新。業(yè)務(wù)執(zhí)行人經(jīng)常會遇到制度執(zhí)行不下去的情況。缺少明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行人只能報請領(lǐng)導(dǎo)批示。長此以往，制度嚴(yán)肅性逐漸喪失，變成“一紙文件”。業(yè)務(wù)處理過于依賴領(lǐng)導(dǎo)決策，使得內(nèi)部控制無法發(fā)揮作用。

（3）流程設(shè)計有待完善。流程管理是內(nèi)部控制體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有根據(jù)風(fēng)險合理設(shè)置相關(guān)控制活動，才能構(gòu)建有效防范風(fēng)險的業(yè)務(wù)流程。

為了解公立醫(yī)院控制活動的建立情況，本文分別從不相容職責(zé)分離、授權(quán)審批制度、會計控制系統(tǒng)、財產(chǎn)日常管理制度和定期清查制度、預(yù)算管理制度、績效考評制度、重大風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制的建立等核心領(lǐng)域進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計結(jié)果顯示，不相容職責(zé)分離的檢查控制的執(zhí)行情況明顯弱于其他領(lǐng)域。見表（9）。

目前公立醫(yī)院職能分配中，更多關(guān)注業(yè)務(wù)執(zhí)行的便利，未重視業(yè)務(wù)流程中不同部門、不同崗位間的互相牽制，導(dǎo)致一項業(yè)務(wù)由一個部門甚至一人即可處理完成。職責(zé)未能做到有效分離，部門管理、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程等相互制約和相互監(jiān)督不夠。由于缺少交叉復(fù)核和相互牽制，業(yè)務(wù)人員可能會利用職能便利，采取各種手段掩蓋錯誤，從而導(dǎo)致發(fā)生錯誤、舞弊甚至腐敗的可能性會增大。部門或人員又可能利用崗位職能與分工重合的便利，采取各種手段掩蓋錯誤、舞弊和腐敗。

在“最亟待規(guī)范的業(yè)務(wù)領(lǐng)域”中，41.6%的受訪者選擇了信息系統(tǒng)管理。通過進(jìn)一步訪談，了解到雖然信息系統(tǒng)越來越多地在業(yè)務(wù)流程中使用，但醫(yī)院對信息系統(tǒng)的管理仍不完善。實(shí)際業(yè)務(wù)中存在同一用戶同時擁有供方主數(shù)據(jù)維護(hù)、庫存收發(fā)、盤虧審核等多項不相容權(quán)限、收貨數(shù)量可無限制超出訂貨數(shù)量、信息數(shù)據(jù)未定期備份等問題。

信息系統(tǒng)使用是雙刃劍，一方面可以將業(yè)務(wù)流程固化在系統(tǒng)中，通過信息化手段，提高業(yè)務(wù)執(zhí)行效果，還可以通過系統(tǒng)功能設(shè)置，減少或消除人為操縱因素，從而提升內(nèi)部控制管理效果。但另一方面，醫(yī)院系統(tǒng)中的信息極為敏感，如果在程序開發(fā)及變更管理、訪問控制與信息安全管理、信息系統(tǒng)運(yùn)維管理等方面管理不當(dāng)，所造成內(nèi)部控制方面的問題會通過系統(tǒng)放大，加重負(fù)面影響。

（4）監(jiān)督評價機(jī)制有待提高。監(jiān)督評價機(jī)制是促進(jìn)內(nèi)部控制體系持續(xù)有效運(yùn)行的有力保障。通過對內(nèi)部控制體系進(jìn)行評價，可以發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)部現(xiàn)有業(yè)務(wù)中存在的問題并加以改進(jìn)。對內(nèi)部控制評價工作目的開展情況進(jìn)行了調(diào)查，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院的內(nèi)部控制評價機(jī)制在以下方面還存在不足。

約13.6%的受訪者認(rèn)為，從未開展過內(nèi)部控制評價，說明內(nèi)控評價工作覆蓋面不足，未對醫(yī)院所有流程內(nèi)部控制情況進(jìn)行評價。見表（10）。

僅32.8%的受訪者認(rèn)為，評價工作定期開展，說明內(nèi)部控制評價工作尚未建立定期評價機(jī)制，或者內(nèi)部控制評價工作開展情況未被全體員工所認(rèn)識。

僅25.6%的受訪者認(rèn)為是依靠自身內(nèi)部團(tuán)隊完成，而內(nèi)部控制評價工作也大都需要依賴外部機(jī)構(gòu)完成，醫(yī)院內(nèi)部尚未建立起內(nèi)部控制評價工作團(tuán)隊。見表（11）。

本文認(rèn)為，公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制建設(shè)問題，是由以下原因?qū)е?。一是監(jiān)督評價相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)不明確，業(yè)務(wù)部門、風(fēng)險控制部門與內(nèi)部審計部門不明確各自在監(jiān)督評價機(jī)制中的工作職責(zé)，對于相應(yīng)評價業(yè)務(wù)的評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（如覆蓋范圍、評價頻率、測試方法、抽樣原則、缺陷認(rèn)定等）也不明確。工作標(biāo)準(zhǔn)不清晰導(dǎo)致內(nèi)部控制評價工作無法有效安排和開展。二是醫(yī)院內(nèi)部未建立內(nèi)部控制評價團(tuán)隊。受人員及專業(yè)知識等因素的限制，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制評價工作大都靠聘請外部機(jī)構(gòu)專業(yè)人員完成。這種方法雖然短期看成本較低、收效較快；但從長期看，過于依賴外部機(jī)構(gòu)可能導(dǎo)致內(nèi)部控制評價無法持續(xù)開展，而外部人員由于對業(yè)務(wù)了解程度不足，可能導(dǎo)致無法發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系運(yùn)行中的關(guān)鍵問題。三是內(nèi)部監(jiān)督評價工作缺少激勵。通過調(diào)查對象績效考核指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)目前內(nèi)部控制相關(guān)工作尚未納入考核指標(biāo)內(nèi)。由于缺少約束與激勵，勢必導(dǎo)致內(nèi)部控制工作形成“做與不做一個樣，干多干少沒區(qū)別”的風(fēng)氣，阻礙了公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平的提升。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)體系構(gòu)建思路

內(nèi)部控制體系的建設(shè)，是一個長期過程，不可一蹴而就。公立醫(yī)院要構(gòu)建內(nèi)部控制體系的建設(shè)框架，完善管理機(jī)構(gòu)及工作流程，保證內(nèi)部控制建設(shè)工作的有效開展。

（一）完善管理機(jī)構(gòu)，建立風(fēng)控三道防線

內(nèi)部控制建設(shè)是應(yīng)由全員參與的持續(xù)性工作，各級管理層和職能部門應(yīng)當(dāng)明確其在醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)和運(yùn)行中的角色定位，并切實(shí)履行相應(yīng)職責(zé)。從風(fēng)險防范和應(yīng)對的目標(biāo)出發(fā)，完整的內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)應(yīng)當(dāng)包含三道防線。

第一道防線應(yīng)當(dāng)包括日常業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中的一線業(yè)務(wù)部門及行政管理部門。就公立醫(yī)院來說，業(yè)務(wù)部門一般包括所有臨床醫(yī)療科室，行政支持和管理部門一般包括采購管理、后勤保障管理、基建管理、科研管理、人事管理、財務(wù)管理等相關(guān)職能部門，其主要職責(zé)包括基礎(chǔ)風(fēng)險信息的收集和評估、制度規(guī)則的起草與修訂、執(zhí)行內(nèi)部控制、監(jiān)督控制的執(zhí)行情況、配合開展內(nèi)部控制自評工作等。

第二道防線應(yīng)當(dāng)由專門的風(fēng)險與內(nèi)部控制管理委員會及其下屬的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)組成。風(fēng)險與內(nèi)部控制管理委員會（以下簡稱風(fēng)控委員會）作為單位風(fēng)險與內(nèi)部控制管理相關(guān)工作的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，全面領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督單位內(nèi)部控制體系建設(shè)、持續(xù)運(yùn)行、自我評價和持續(xù)完善工作，同時應(yīng)指定某職能部門作為其常設(shè)辦公室，組織、管理和匯報內(nèi)部控制相關(guān)工作。風(fēng)險與內(nèi)部控制管理委員會的常設(shè)辦公室（以下簡稱風(fēng)控辦公室），應(yīng)當(dāng)選擇能夠全面掌握單位業(yè)務(wù)運(yùn)行情況并履行一定監(jiān)督職能的部門，如利用財務(wù)管理在單位業(yè)務(wù)中的特殊作用，使其同時承擔(dān)風(fēng)險與內(nèi)部控制辦公室的職能。

第三道防線應(yīng)由紀(jì)檢監(jiān)察、內(nèi)部審計等部門組成，通過開展獨(dú)立的內(nèi)部控制評價、專項審計及檢查等，發(fā)揮監(jiān)督和評價職能，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中的薄弱環(huán)節(jié)并督促其改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的閉環(huán)管理。紀(jì)委監(jiān)察審計部門職責(zé)包括制定獨(dú)立監(jiān)督、評價管理辦法、流程、工具，制定年度獨(dú)立監(jiān)督、評價工作計劃，并在內(nèi)部控制自我評價的基礎(chǔ)上開展獨(dú)立監(jiān)督評價工作，并對整改情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。

（二）搭建內(nèi)部控制工作框架，打造內(nèi)部控制生態(tài)循環(huán)

內(nèi)部控制體系建設(shè)工作，應(yīng)遵循以風(fēng)險為導(dǎo)向、制度為保障、流程為載體、評價為手段。根據(jù)這一思路，內(nèi)部控制體系建設(shè)工作總體上可分為風(fēng)險評估、制度管理、流程管理及評價管理等部分。公立醫(yī)院應(yīng)充分利用醫(yī)院已經(jīng)積累的管理基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)，在完善管理組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)的基礎(chǔ)上，建立健全各項工作的基礎(chǔ)流程與標(biāo)準(zhǔn)。其中制度與流程相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)屬于內(nèi)部控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)單位內(nèi)部控制的日常運(yùn)行，風(fēng)險評估與監(jiān)督評價相關(guān)的工作標(biāo)準(zhǔn)屬于內(nèi)部控制檢查標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)單位如何對內(nèi)部控制有效性開展持續(xù)動態(tài)的監(jiān)控、檢查和完善。四類工作緊密聯(lián)合、相輔相成，構(gòu)建自我行動、自我檢查、自我完善、自我更新的內(nèi)部控制生態(tài)循環(huán)。

1.風(fēng)險評估。

根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基本規(guī)范》要求，醫(yī)院每年至少應(yīng)組織開展一次風(fēng)險評估工作。評估期間應(yīng)與本院經(jīng)營目標(biāo)的設(shè)定期間相一致，通常為一個自然年度。醫(yī)院內(nèi)部的風(fēng)控部門需建立統(tǒng)一的風(fēng)險分類標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范的重大風(fēng)險評估方法、程序與應(yīng)對措施，明確風(fēng)險考核標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任追究機(jī)制，促使風(fēng)險管理工作落地和控制措施有效執(zhí)行。在風(fēng)險評估過程中，相關(guān)業(yè)務(wù)部門應(yīng)充分參與到風(fēng)險信息收集、風(fēng)險評估以及風(fēng)險應(yīng)對策略制定中來，確保風(fēng)險評估范圍的完整性和風(fēng)險應(yīng)對策略的可行性。

2.制度管理。

為提升制度建設(shè)的效率效果，企業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)是由某個部門牽頭，負(fù)責(zé)制度的管理，包括指定制度管理規(guī)則，明確制度的格式內(nèi)容要求，設(shè)計制度的編制、審核、發(fā)布、更新流程，并定期對制度體系運(yùn)行情況進(jìn)行檢查等。公立醫(yī)院可以借鑒企業(yè)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身管理特色，設(shè)計制度管理架構(gòu)。

在制度的內(nèi)容方面，應(yīng)遵循全面性、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和適應(yīng)性原則。首先，制度應(yīng)涵蓋所有重要業(yè)務(wù)流程；其次，制度規(guī)定應(yīng)清晰明確，包括責(zé)任部門及崗位職責(zé)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行頻率，涉及文檔及系統(tǒng)，做到“四定”，提高制度的可操作性。再次，制度流程設(shè)計過程中，應(yīng)特別注意建立流程之間的接口，明確流程對接過程中的職責(zé)劃分，避免出現(xiàn)職能重疊或規(guī)定沖突，提高業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)的效率。最后，制度內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的實(shí)際情況，并隨著外部環(huán)境的變化、內(nèi)部業(yè)務(wù)活動的調(diào)整和管理要求的提高，不斷修訂和完善。

3.流程管理。

公立醫(yī)院在開展流程管理工作時，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，建立覆蓋全業(yè)務(wù)的流程框架，并以此為基礎(chǔ)對各個業(yè)務(wù)流程的控制點(diǎn)進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制體系中的控制弱點(diǎn)并加以改進(jìn)。在控制活動設(shè)計過程中，除了確保物流、信息流、資金流的匹配外，需特別關(guān)注以下問題。

（1）厘清職責(zé)界限，確保不相容職責(zé)分離。責(zé)是應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任，是職務(wù)上對應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。權(quán)是個人職責(zé)范圍內(nèi)的支配力量，是國家行政體制與行業(yè)業(yè)務(wù)運(yùn)行中所賦予特定人（單位）的支配力量。利是利益，利益有物質(zhì)的和精神的。不論是事業(yè)單位還是企業(yè)，整體管理水平的提升，必須依賴于組織內(nèi)各人員、部門間權(quán)、責(zé)、利的清晰界定。三者相輔相成、相互作用，才能充分調(diào)動員工的積極性。在權(quán)責(zé)利的設(shè)置過程中，應(yīng)該建立以責(zé)為中心的管理系統(tǒng)，以責(zé)定權(quán)，以責(zé)定利，做到責(zé)權(quán)相稱和責(zé)利相稱，并通過制度固化下來，便于執(zhí)行。在流程設(shè)計中，應(yīng)特別關(guān)注不相容職責(zé)分離，設(shè)計不相容職責(zé)檢查表，定期對不相容職責(zé)分離進(jìn)行檢查。

（2）強(qiáng)化信息化手段在內(nèi)部控制流程中的應(yīng)用。公立醫(yī)院在信息系統(tǒng)的引入過程中，應(yīng)關(guān)注系統(tǒng)在“反映、控制、監(jiān)督”方面的問題。

一是反映。信息系統(tǒng)應(yīng)將業(yè)務(wù)詳實(shí)、準(zhǔn)確地記錄下來，并將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為支持管理經(jīng)營、內(nèi)部監(jiān)督、對外報送需要的報告。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，一方面需要建立數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)共享，這樣才能提升數(shù)據(jù)的利用效率，從而為滿足各項管理需求提供充分的數(shù)據(jù)支持；另一方面，應(yīng)注重系統(tǒng)功能的進(jìn)一步提升，盡可能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理數(shù)字化，提升管理效率。

二是控制。借助信息系統(tǒng)固化控制節(jié)點(diǎn)和控制規(guī)則，從而對業(yè)務(wù)活動的全過程進(jìn)行實(shí)時控制，確保達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。系統(tǒng)的控制管理首先要在業(yè)務(wù)邏輯中，根據(jù)制度要求及授權(quán)審批體系，設(shè)計相應(yīng)的審批環(huán)節(jié)，借助系統(tǒng)功能，最大化提升內(nèi)部控制效率。此外，要特別關(guān)注系統(tǒng)賬號權(quán)限的分配，權(quán)限的分配必須遵循不相容職責(zé)分離原則，從而強(qiáng)化內(nèi)部牽制作用，防止錯誤和舞弊事項的發(fā)生。

三是監(jiān)督。通過系統(tǒng)固化在線監(jiān)督策略，對業(yè)務(wù)執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)督，并進(jìn)行預(yù)警，從而更好地防范業(yè)務(wù)存在的風(fēng)險。如可以通過在系統(tǒng)中對特殊藥品的使用設(shè)置預(yù)警值，當(dāng)累積使用量超過預(yù)警值時，系統(tǒng)自動向醫(yī)務(wù)監(jiān)管人員發(fā)送預(yù)警提示，從而在事前規(guī)避藥品不當(dāng)使用的風(fēng)險。

4.監(jiān)督評價。

強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制是高效組織的保障。相對而言，授權(quán)文件等通常只是管理的規(guī)則要求，各部門是否去落實(shí)，還需要監(jiān)督機(jī)制發(fā)揮效能促進(jìn)實(shí)現(xiàn)。為促進(jìn)內(nèi)部控制體系的建立和完善，公立醫(yī)院應(yīng)通過設(shè)置科學(xué)、完整、規(guī)范的績效考核指標(biāo)體系，對醫(yī)院內(nèi)部各責(zé)任主體的內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行定期考核和客觀評價?？荚u體系的設(shè)計，應(yīng)從各崗位的工作職責(zé)出發(fā)，通過設(shè)計定性和定量相結(jié)合的指標(biāo)體系，對工作執(zhí)行的效率及效果均進(jìn)行評價。此外，評價結(jié)果應(yīng)與個人利益直接掛鉤，對員工產(chǎn)生約束力，監(jiān)督機(jī)制才能發(fā)揮實(shí)效。紀(jì)委監(jiān)察部門一方面應(yīng)利用其獨(dú)立性，充分發(fā)揮“第三道防線”的作用，對關(guān)鍵風(fēng)險進(jìn)行更有效的監(jiān)控；另一方面也可以充分利用內(nèi)部監(jiān)控體系成果，更好地發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)中存在的問題，并及時加以改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張文賢，孫琳.內(nèi)部控制會計制度設(shè)計：理論·實(shí)務(wù)·案例[M].上海：立信會計出版社，2004.

[2] 張文賢，高建兵.高級財務(wù)會計[M].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2003.

[3] 張文賢.會計制度設(shè)計案例[M].上海：立信會計出版社，2001.

[4] 馮雁，楊興宇.基于COSO風(fēng)險管理框架下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[J].企業(yè)導(dǎo)報，2012（9）.

[5] 梁志強(qiáng).公立醫(yī)院文化軟約束與內(nèi)部控制[J].前沿，2012（18）.

[6] 鄭大喜.基于財務(wù)風(fēng)險導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012（2）.