譚　杰，康艷虹，馬　為

1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣東 廣州 510080) 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(廣東 廣州510180)

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胸部CT評(píng)分對(duì)惡性胸腔積液的診斷價(jià)值

譚杰1，康艷虹1，馬為2

1.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣東 廣州 510080) 2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院(廣東 廣州510180)

目的探討胸部CT評(píng)分對(duì)惡性胸腔積液的診斷價(jià)值。方法因胸腔積液行胸部增強(qiáng)CT患者213例，對(duì)惡性胸水進(jìn)行CT評(píng)分，分析評(píng)分結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果CT評(píng)分診斷良惡性胸水的敏感性96.03%、特異性83.91%，符合率91.08%，ROC曲線下面積為(AUC)0.891，95%CI為0.839～0.943(P<0.01)。結(jié)論CT評(píng)分對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別診斷有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

CT評(píng)分；胸腔積液；診斷

胸水是一種臨床常見(jiàn)病變，許多疾病如肺癌、結(jié)核性胸膜炎、乳腺癌等都均可導(dǎo)致胸水的產(chǎn)生，成人胸水中大約20%是惡性胸水(malignantpleuraleffusions，MPE),其中以肺癌性惡性胸水最多，約占50%，肺癌患者以惡性胸水為首發(fā)癥狀者約占10%～50%[1]。目前診斷方法中，細(xì)胞學(xué)檢查敏感性低，僅能診斷50%～60%的胸水，而有創(chuàng)性檢查如胸腔鏡及開(kāi)胸檢查，診斷敏感性雖高但由于費(fèi)用高、創(chuàng)傷大而不能廣泛應(yīng)用于臨床[2]。良惡性胸水的鑒別診斷一直是臨床難題，Porcel等[3]提出胸部CT評(píng)分將最具特征的胸部CT圖像量化，按得分積累制評(píng)估病情。本研究將胸部CT評(píng)分及與肺組織病理活檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，分析CT評(píng)分對(duì)惡性胸腔積液的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年03月—2015年03月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院因胸腔積液行胸部增強(qiáng)CT的213例檢查者，年齡18～76歲，平均(56.03 ±4.25)歲，其中男性165例，女性48例，所有行胸部增強(qiáng)CT檢查者均行胸部CT評(píng)分。

1.2檢查方法采用ToshibaAquilionOne320排CT機(jī)(日本東芝公司)，掃描前對(duì)受試者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，患者取仰臥位，先行常規(guī)平掃，掃描范圍從肺尖至膈肌水平，一次屏氣狀態(tài)下從足側(cè)向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120～140kV，管電流250mA,準(zhǔn)直0.5mm×16/1mm×16,螺距0.937 5(15/16)，機(jī)架螺旋時(shí)間0.5s，層厚7mm，層間隔0.5mm。對(duì)比劑為優(yōu)維顯(德國(guó)拜耳公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970416)300mg/mL,劑量2.0mL/kg，流速3mL/s經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。

1.3圖像分析由2名主治醫(yī)師采用雙盲法對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，記錄有無(wú)肺部病灶及數(shù)量、部位、大小，有無(wú)心包積液，胸腔積液有無(wú)分隔，有無(wú)心影增大，有無(wú)胸部病變。

1.4CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分總分20分[3]，根據(jù)以下7項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分：①有胸膜病變(如結(jié)節(jié)、腫塊或胸膜增厚)≥1cm，計(jì)5分；②合并肝轉(zhuǎn)移，計(jì)3分；③合并腹部腫塊，計(jì)3分；④合并肺部腫塊或結(jié)節(jié)≥1cm，計(jì)3分；⑤胸水無(wú)分隔，計(jì)2分；⑥無(wú)心包積液，計(jì)2分；⑦無(wú)心影增大，計(jì)2分。總分≥7分為惡性胸水，總分<7分為良性胸水。

1.5診斷標(biāo)準(zhǔn)惡性胸腔積液以胸水細(xì)胞學(xué)檢查或病理活檢為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核性胸膜炎以胸水、痰抗酸染色陽(yáng)性或胸水、痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性或胸膜活檢為診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺炎旁積液定義為任一與細(xì)菌性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等相關(guān)的胸腔積液。心功能不全以病史、體格檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖為診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他類型胸腔積液的診斷參考具體臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有良性胸腔積液患者隨訪至體格檢查、影像學(xué)檢查均提示胸腔積液完全吸收。

2　結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果213例患者中惡性胸水126例，其中肺腺癌82例，肺鱗癌31例，大細(xì)胞肺癌6例，小細(xì)胞肺癌6例，未分化癌1例。良性胸水病變87例，其中結(jié)核性胸膜炎55例，肺炎旁積液32例。胸部CT評(píng)分≥7分的有135例，CT評(píng)分為(10.16±2.56)分，<7分的有78例，CT評(píng)分為(5.50±0.75)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　胸部CT評(píng)分與病理診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.2胸部CT評(píng)分的診斷價(jià)值由表1得出胸部CT評(píng)分診斷良惡性胸水的敏感性96.03%、特異性83.91%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.63%、陰性預(yù)測(cè)值93.59%、陽(yáng)性似然比5.97%、陰性似然比為0.05，符合率為91.08%，ROC曲線下面積為(AUC)0.891，95%CI為0.839～0.943(P<0.01)，見(jiàn)圖1。

圖1　良惡性胸水胸部CT評(píng)分診斷ROC曲線

3　討論

肺、胸膜病變、心臟、肝臟、結(jié)締組織、乳腺等其他組織器官病變等[4]均可導(dǎo)致胸腔積液，在所有胸腔積液中惡性胸腔積液占25%以上，主要為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等所致[5]。腫瘤阻塞淋巴管和壁層胸膜血管，直接導(dǎo)致胸腔積液的產(chǎn)生。惡性胸水的出現(xiàn)往往預(yù)示著惡性腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散，病變已經(jīng)達(dá)到晚期[6]。因此，臨床上面臨的最常見(jiàn)的問(wèn)題是如何確定胸腔積液的良惡性。臨床常用的檢查方法有胸水找癌細(xì)胞及胸膜活檢等，但陽(yáng)性率檢出率不足60%[7]。影像學(xué)檢查是胸水鑒別診斷的重要手段之一，對(duì)于大中量的胸腔積液，胸部X線檢查可以較容易發(fā)現(xiàn)，但少量的或包裹的胸腔積液，則需要更多的檢查來(lái)明確[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)[9]胸部CT見(jiàn)到以下征象則可能傾向于惡性胸腔積液：①外周胸膜增厚；②結(jié)節(jié)狀胸膜增厚；③壁層胸膜增厚大于1cm；④縱膈胸膜受累或有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。但總的來(lái)說(shuō)，借助以上胸部CT指征鑒別良惡性胸腔積液的特異性較差，因而限制了其在臨床鑒別診斷中的運(yùn)用。Porcel等[3]以胸膜病變、肝轉(zhuǎn)移、腹部腫塊、肺腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔積液有無(wú)分隔、心包積液、心影增大等為評(píng)分內(nèi)容，按積累制計(jì)分，通過(guò)Logistic回歸分析，設(shè)計(jì)了胸部CT評(píng)分模型，以CT高危評(píng)分7分為最佳臨界值，對(duì)343名胸腔積液患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分≥7分考慮為惡性胸腔積液，與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，診斷敏感性為74%，特異性為92%，曲線下面積為0.908，具有較高的診斷價(jià)值?？傊?，胸部CT評(píng)分用于鑒別良惡性胸腔積液是個(gè)值得研究的新課題。

本研究中胸部CT評(píng)分≥7分的有135例，其中惡性胸水121例，全部為肺癌，良性胸水14例，包括肺炎旁積液3例，結(jié)核性胸膜炎11例。胸部CT評(píng)分<7分的有78例，其中惡性胸水5例，全部為肺癌，良性胸水73例，包括結(jié)核性胸膜炎44例，肺炎旁積液29例。結(jié)果顯示惡性胸腔積液的CT評(píng)分要高于良性胸腔積液(P<0.05)。本組研究表明，CT評(píng)分≥7分時(shí)惡性胸腔積液的可能性大，多數(shù)為肺癌(89.63%)，胸部CT評(píng)分<7分時(shí)良性胸腔積液的可能性大，多數(shù)為結(jié)核性胸膜炎(56.41%)。本組研究病理確診為惡性胸腔積液的病例共126例，胸部CT評(píng)分診斷良惡性胸水的敏感性96.03%、特異性83.91%，診斷符合率為91.08%，ROC曲線下面積為(AUC)0.891。95%CI為0.839～0.943(P<0.01)，與Porcel等[3]的研究結(jié)果較一致，說(shuō)明胸部CT評(píng)分模型的診斷準(zhǔn)確率較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。胸部CT評(píng)分分值越小診斷良性胸腔積液的可能性就越大；胸部CT評(píng)分分值越大則診斷惡性胸腔積液的可能性就越大。

綜上所述，胸部CT評(píng)分對(duì)于鑒別良惡性胸腔積液是一種無(wú)創(chuàng)的新方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但鑒于目前國(guó)內(nèi)研究較少，病例數(shù)不足，還需在臨床工作中做進(jìn)一步的研究。

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責(zé)任編輯：艾茜

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2016-06-26