高瑩，謝家政

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖241001）

ECT聯(lián)合血ALP、血鈣的檢測對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

高瑩，謝家政*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖241001）

目的：回顧分析行骨掃描（ECT）的肺癌患者生化檢測項(xiàng)中血清堿性磷酸酶（ALP）、血鈣水平，評(píng)價(jià)兩者監(jiān)測肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。方法：收集81例肺癌骨轉(zhuǎn)移、43例肺癌無骨轉(zhuǎn)移患者血ALP、血鈣水平和ECT檢查結(jié)果，比較2組血ALP、血鈣水平變化；將肺癌骨轉(zhuǎn)移組分級(jí)，分析各級(jí)的血ALP、血鈣水平；通過受試者工作特征（ROC）曲線及聯(lián)合檢測來評(píng)價(jià)其監(jiān)測肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。結(jié)果：（1）肺癌骨轉(zhuǎn)移組血ALP、血鈣水平高于肺癌無骨轉(zhuǎn)移組（P＜0.01）；（2）肺癌骨轉(zhuǎn)移分級(jí)后，Ⅲ級(jí)血ALP水平明顯高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)（P=0.003），Ⅰ級(jí)血鈣水平高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）肺癌患者血ALP、血鈣的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.715、0.769；通過平行聯(lián)合檢測，敏感度提高至70.4%，特異度仍保持在較高水平。結(jié)論：ECT聯(lián)合血ALP、血鈣水平對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移有一定的診斷價(jià)值，并能作為一種初篩及監(jiān)測方法。

肺癌；骨轉(zhuǎn)移；骨掃描；血堿性磷酸酶；血鈣

［Abstract］Objective：To retrospectivey analyze of serum alkaline phosphatase（ALP），calcium levels in lung cancer patients undergoing bone scan（ECT）in order to evaluate their clinical values in diagnosis of bone metastases.Methods：The results of blood ALP，calcium（Ca2+）and ECT findings from 81 cases of lung cancer patients with bone metastases and 43 cases without bone metastases were collected，the levels of ALP，calcium were compared between the two groups.Lung cancer patients were performed a grading classification for the bone metastasis，serum ALP，calcium levels were analysed.The clinical values of serum ALP，calcium in monitoring bone metastasis were evaluated through receiver operating characteristic（ROC）curve.Results：（1）The serum levels of ALP，calcium in lung cancer patients with bone metastases were higher than those in patients without bone metastases（P＜0.01）.（2）GradeⅢpatients had a significantly higher blood ALP level than gradeⅠ，gradeⅡpatients（P=0.003），whereas serum calcium levels were higher in gradeⅠpatients than that in gradeⅡ，Ⅲpatients，but there was no significant difference（P＞0.05）.（3）The area under the curve（AUC）of blood ALP，calcium in lung cancer patients were 0.715，0.769，respectively，when detection was combined，the sensitivity increased to 70.4%，and specificity remained at a high level.Conclusion：ECT combined with blood ALP，calcium has a diagnostic value in the detection of bone metastases in lung cancer patients，and can be used as a screening and monitoring methods.

［Key words］lung cancer；bone metastasis；ECT；blood alkaline phosphatase；calcium

原發(fā)性肺癌是親骨性腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后中位生存期縮短，僅為3～7個(gè)月。此外，骨轉(zhuǎn)移后，腫瘤細(xì)胞對(duì)骨骼的破壞，引起疼痛、麻木、貧血、病理性骨折甚至截癱等，嚴(yán)重影響肺癌患者的生存期和生活質(zhì)量［1-2］。因此，做到肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的早期發(fā)現(xiàn)，在治療、預(yù)后、提高生存期、改善患者生活質(zhì)量等諸多方面上起著重要作用。本研究旨在探討骨掃描（ECT）聯(lián)合檢測血堿性磷酸酶（ALP）、血鈣水平對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2014年1月至2015年12月就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者81例。其中，男53例，女28例，年齡27～90歲，平均年齡（64.1±10.3）歲；鱗癌25例，腺癌42例，小細(xì)胞肺癌9例，其他類型5例。肺癌無骨轉(zhuǎn)移患者43例，其中，男36例，女7例，年齡44～82歲，平均年齡（64.6±9.8）歲；鱗癌20例，腺癌14例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌8例。所有肺癌的診斷皆有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)資料支持，且均為肺原發(fā)性。肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷符合2014版肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)?；加心I臟疾病、甲狀旁腺疾病等影響鈣鹽代謝水平疾病的患者除外。2組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法收集肺癌骨轉(zhuǎn)移患者初始診斷為骨轉(zhuǎn)移時(shí)的血生化指標(biāo)：ALP、血鈣值和ECT檢查結(jié)果，同時(shí)收集肺癌無骨轉(zhuǎn)移患者的血ALP和血鈣值。ECT檢查采用美國GE公司SPECT儀。檢測血ALP和血鈣所用儀器為全自動(dòng)生化分析儀日立7600系列（II）（制造商：株式會(huì)社，日立高新技術(shù)），ALP參考范圍為45～125 U/L，血鈣參考范圍為1.90～2.50 mmol/L。

1.3骨轉(zhuǎn)移判斷所有患者ECT圖像均由2位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同讀片，陽性結(jié)果：ECT表現(xiàn)為局部放射性濃聚或缺損定為異常（與對(duì)側(cè)或鄰近部位對(duì)比），排除外傷、炎癥、代謝性疾病及骨退行性病變等所致，并根據(jù)患者癥狀體征以及CT、X線、MRI或PET-CT等檢查結(jié)果來綜合判斷患者有無骨轉(zhuǎn)移。采用Soloway分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，根據(jù)骨病灶的數(shù)目及顯影情況，把骨顯像分為四級(jí)：無骨轉(zhuǎn)移—正常骨顯像；Ⅰ級(jí)—轉(zhuǎn)移灶1～2個(gè)；Ⅱ級(jí)—轉(zhuǎn)移灶3～5個(gè)；Ⅲ級(jí)—轉(zhuǎn)移灶在5個(gè)以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，多組均數(shù)間的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1肺癌骨轉(zhuǎn)移組、肺癌無骨轉(zhuǎn)移組的血ALP、血鈣水平肺癌骨轉(zhuǎn)移組血ALP、血鈣水平均高于肺癌無骨轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.140、4.516，P＜0.01），見表1。

表1　骨轉(zhuǎn)移和無骨轉(zhuǎn)移肺癌患者血ALP、血鈣水平比較（±s）

表1　骨轉(zhuǎn)移和無骨轉(zhuǎn)移肺癌患者血ALP、血鈣水平比較（±s）

注：與肺癌無骨轉(zhuǎn)移組比較，1）P＜0.01

組別肺癌骨轉(zhuǎn)移組肺癌無骨轉(zhuǎn)移組n 81 43 ALP（U/L）118.44±85.331）76.86±20.98 Ca2+（mmol/L）2.31±0.231）2.14±0.12

2.2肺癌骨轉(zhuǎn)移組病理類型和血ALP、血鈣水平分析按Soloway分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)17例。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移組各級(jí)間血ALP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅲ級(jí)血ALP水平明顯高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)（F=6.328，P=0.003），進(jìn)一步行SNK-q檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Ⅲ級(jí)與Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ、Ⅲ級(jí)血鈣水平反而低于Ⅰ級(jí)，但各級(jí)間血鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.725，P=0.488），見表2。

表2　不同骨轉(zhuǎn)移級(jí)別肺癌患者血ALP、血鈣水平的比較（±s）

表2　不同骨轉(zhuǎn)移級(jí)別肺癌患者血ALP、血鈣水平的比較（±s）

注：與Ⅰ、Ⅱ級(jí)比較，1）P＜0.05

組別Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)n 38 26 17 ALP（U/L）102.39±46.17 102.04±48.97 180.00±150.341）Ca2+（mmol/L）2.34±0.28 2.28±0.20 2.27±0.13

2.3血ALP、血鈣監(jiān)測肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)通過ROC曲線評(píng)價(jià)血ALP、血鈣監(jiān)測肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。本結(jié)果顯示患者血ALP、血鈣的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.715、0.769，有一定的準(zhǔn)確性；95%CI分別為0.624～0.806，0.786～0.851。血ALP的敏感度為43.2%，特異度為88.4%；血鈣的敏感度為55.6%，特異度為90.7%。見圖1和表3。

圖1　血ALP、血鈣監(jiān)測肺癌患者骨轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.4血ALP、血鈣聯(lián)合檢測對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的監(jiān)測價(jià)值采用平行聯(lián)檢法，即兩項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)≥臨界值定為陽性，提高了檢測的敏感度（70.4%），特異度仍保持在較高水平；采用系列聯(lián)檢法，即兩項(xiàng)指標(biāo)均≥臨界值定為陽性，提高了檢測的特異度（97.7%），但降低了敏感度，見表4。

表3　血ALP、血鈣監(jiān)測肺癌骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

表4　血ALP、血鈣聯(lián)合檢測對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的監(jiān)測價(jià)值

3　討論

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨骼系統(tǒng)常常遭受侵犯。本文對(duì)2014至2015年就診于弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科的肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的分析中發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性肺癌中，腺癌最常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，約51.9%，其次為鱗癌（30.9%）、小細(xì)胞肺癌（11.1%），這與既往的研究結(jié)果［4］大致相仿。提示在患者診斷為原發(fā)性肺腺癌后，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查如ECT、X線等，評(píng)估是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，便于治療方案的選擇，盡早地控制病情，使患者臨床獲益。

盡管肺癌骨轉(zhuǎn)移的檢查方法較多，有ECT、X線、PET-CT等，但綜合來看，ECT具有全身顯像、敏感性高、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床上診斷骨轉(zhuǎn)移的首選方法［5-6］。此外，在《肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2014版）》中亦將ECT作為初篩方法。本文ECT，在排除某些疾病如骨折、骨退行性病變等影響放射性核素濃集的前提下，根據(jù)ECT原理［7］將結(jié)果分為放射性核素異常濃聚影或稀疏影定為骨轉(zhuǎn)移。教材中曾提到骨掃描比X線早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶［7］。尚有研究發(fā)現(xiàn)，ECT可以提前18個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶［6］。有研究認(rèn)為ECT可為腫瘤臨床分期、選擇治療方法、判斷預(yù)后及隨訪觀察提供重要依據(jù)［5］。

ALP是一組磷酸單酯水解酶，以骨骼和肝臟含量較高，主要由成骨細(xì)胞分泌。骨折、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病造成骨骼損傷后，成骨細(xì)胞分泌ALP增加，引起血清ALP活性升高［8］，在腫瘤骨轉(zhuǎn)移中升高更著［9］。所以，血清ALP可以反映惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移。在本文中，將肺癌骨轉(zhuǎn)移患者與肺癌無骨轉(zhuǎn)移患者的血ALP水平作了比較，發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移組患者血ALP水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是，與既往研究相比，此研究中肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的血ALP平均水平較低，如韓亮［9］的研究中，血清ALP水平為（235.313±96.910） U/L?？紤]此偏差可能與地域差異、人口特性、檢測儀器不同以及系統(tǒng)誤差等因素有關(guān)。但結(jié)合我院所接受患者來源，該檢測值大致能反映該地區(qū)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的血ALP平均水平。該研究將肺癌骨轉(zhuǎn)移患者分級(jí)后分析血ALP水平，發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)患者的血ALP水平明顯高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者，暗示血ALP持續(xù)升高反映骨轉(zhuǎn)移灶多、病情多已進(jìn)入晚期、治療效果欠佳等。

腫瘤細(xì)胞破壞骨的無機(jī)成分或通過溶骨作用，使骨骼中的大量鈣釋放到細(xì)胞外液中，引起血鈣升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，血清鈣、游離鈣水平變化與肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系［10］。在此次臨床研究中，亦發(fā)現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者血鈣高于肺癌無骨轉(zhuǎn)移組。將肺癌骨轉(zhuǎn)移組分級(jí)后再次分析血鈣水平，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際數(shù)據(jù)提示Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者的血鈣水平反而低于Ⅰ級(jí)者，這一發(fā)現(xiàn)并不違背前期研究。在既往研究中，就提出惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥［11］，考慮可能與腫瘤溶解綜合征［12］、異位分泌降鈣素［13］（與肺癌相關(guān)的副腫瘤綜合征）以及抗骨吸收藥物的應(yīng)用［14］（如地諾單抗）等有關(guān)。但是，該研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ級(jí)患者的血ALP水平明顯高于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者，提示骨轉(zhuǎn)移過程中，成骨作用與破骨作用是相互影響的［5］，ALP反映成骨細(xì)胞活性，血鈣水平反映溶骨作用程度。在Kinoshita等［15］的研究中就提出：較高的血清ALP水平患者，低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。具體如何，仍需要大樣本臨床資料進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，血ALP、血鈣水平反映骨代謝情況，對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移患者能提供一定的臨床診斷價(jià)值。血ALP與鈣的聯(lián)合檢測，提高了診斷的敏感性（70.37%），且特異度（81.40%）仍保持在較高水平，給予臨床醫(yī)師一些提示：盡管患者沒有骨痛、貧血、發(fā)熱等癥狀，但若患者生化檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP和血鈣升高，及時(shí)行ECT檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使患者獲益最大化。綜上所述，骨掃描聯(lián)合血ALP、血鈣水平對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷存在一定的臨床價(jià)值。

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Diagnostic Value of ECT plus Serum ALP，Calcium Detection in Lung Cancer Patients with Bone Metastases

GAO Ying，XIE Jiazheng*
（Respiratory Department of Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R734.2

A

1008-2344（2016）05-0328-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.003

2016-03-14

（吳迪 編輯）

謝家政（1963—），男（漢），主任醫(yī)師，研究方向：肺癌防治.E-mail：yjsyyxjz@126.com