董廣宇　吳春波　禹婷婷　王新軍　蘭周華

【摘要】 目的：探討腦室-腹腔分流術（VPS）治療正常壓力腦積水（NPH）的臨床效果。方法：回顧性分析28例NPH患者VPS前后的臨床資料及預后。結果：本組資料中無堵管、顱內(nèi)出血、VPS相關感染及死亡病例。18例選用定壓分流管者，術后出現(xiàn)分流不足2例，分流過度1例。隨訪3～12個月，顯效19例，有效6例，無效3例，總有效率為89.3%（25/28）。結論：VPS可有效改善NPH患者的預后，手術病例的選擇需要綜合分析臨床資料，選用可調壓分流管可避免分流不足或過度。

【關鍵詞】 正常壓力腦積水； 腦室-腹腔分流術； 并發(fā)癥； 預后

中圖分類號 R742.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0104-02

Clinical Analysis of Ventriculo-peritoneal Shunt in the Treatment of Patients with Normal Pressure Hydrocephalus/DONG Guang-yu，WU Chun-bo，YU Ting-ting，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：104-105

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ventriculo-peritoneal shunt （VPS） in the treatment of patients with normal pressure hydrocephalus （NPH）.Method：The clinical data and prognosis of 28 patients with NPH before and after VPS were analyzed retrospectively.Result：There was no blocking，intracranial hemorrhage，VPS related infection and death in this group.In 18 cases of constant pressure shunt tube，after the operation，lack of shunt in 2 cases，shunt excessive in 1 case.Followed up for 3 to 12 months，19 cases were markedly effective，6 cases were markedly effective and 3 cases were markedly ineffective，the total effective rate was 89.3%（25/28）.Conclusion：VPS can effectively improve the prognosis of patients with NPH，the choice of surgical cases requires a comprehensive analysis of clinical data，the use of adjustable pressure shunt tube can avoid shunt insufficiency or excessive.

【Key words】 Normal pressure hydrocephalus； Ventriculo-peritoneal shunt； Complications； Prognosis

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.057

正常壓力腦積水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是一種以腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）壓力正常而腦室擴大，同時伴隨認知、步態(tài)或排尿功能障礙“三聯(lián)癥”為特征的腦積水類型。腦室-腹腔分流術（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）作為該病的首選治療方法，并非每例患者均能從中受益，如何正確選擇病例是治療的關鍵[1]。選取2010年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院采用VPS治療NPH患者28例，對其臨床資料及治療效果分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院采用VPS治療NPH患者28例，其中男20例，女8例，年齡31～66歲，平均（49.1±10.2）歲；病程2～8個月，平均（3.9±1.8）個月；有腦內(nèi)或腦室出血史者13例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血史者12例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史者2例，病因不明者1例；臨床表現(xiàn)：步態(tài)障礙者25例，認知功能障礙者7例，排尿功能障礙（失禁、夜尿≥3次）者5例。頭顱CT或MRI檢查顯示Evans指數(shù)（側腦室額角最大寬度/該層面顱內(nèi)最大寬度）>0.3，無明顯腦萎縮，提示額角周緣間質性水腫者20例。側臥位腰椎穿刺CSF測壓<180 mm H2O。

1.2 手術病例篩選及分流管選擇

首選腰椎穿刺CSF釋放試驗（Tap試驗），測壓后緩慢釋放25～45 ml，共1～3次，癥狀無改善者進一步行腰大池置管CSF持續(xù)外引流試驗（ELD試驗），勻速引流3 d，每天引流量約240 ml。Tap試驗或ELD試驗陽性者給予手術治療。選用美國美敦力公司生產(chǎn)的腦室-腹腔分流管，其中Tap試驗陽性者根據(jù)患者經(jīng)濟情況選用定壓或可調壓分流管，ELD試驗陽性者選用可調壓分流管。選用定壓分流管者，Tap試驗所測CSF壓力或其平均值<140 mm H2O者選用低壓分流管，≥140 mm H2O者選用中壓分流管；選用可調壓分流管者壓力設定在低于所測壓力20～50 mm H2O。本組Tap試驗陽性患者24例，ELD試驗陽性患者4例，選用定壓分流管者18例，選用可調壓分流管者10例。

1.3 手術方法

均采用全麻下VPS，腦室端選擇側腦室額角或枕角穿刺置管，成功后經(jīng)皮下隧道至乳突后頭皮切口，腹腔端分流管經(jīng)頸、胸、腹部皮下隧道至右上腹，連接分流閥，證實分流系統(tǒng)通暢后經(jīng)腹直肌切口置入盆腔，長度20～30 cm，縫合切口。術后常規(guī)預防感染，分流閥每日按壓1～2次，3～5下/次，預防堵管。

1.4 療效評價標準

目前尚無統(tǒng)一的療效評價標準，本組以Tinetti步態(tài)評估量表（TGA）、簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE量表）、排尿功能障礙（失禁、夜尿≥3次）為療效評價指標。隨訪3～12個月，患者術后癥狀消失或所有指標的2項以上評價項目改善為顯效，僅有1～2項改善為有效，無改善或病情加重為無效[2]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結果

術后頭顱CT及腹部平片檢查，分流管腦室端、腹腔端位置良好。隨訪3～12個月，無堵管、顱內(nèi)出血、VPS相關感染及死亡病例。選用定壓分流管的18例患者中，2例術后出現(xiàn)分流不足，表現(xiàn)為癥狀無改善、腦室縮小不明顯，1例出現(xiàn)分流過度，表現(xiàn)為術后明顯頭暈、頭痛及額顳部明顯硬膜下積液，均再次手術更換為可調壓分流閥。術后顯效19例，有效6例，無效3例，總有效率為89.3%（25/28），不同臨床特點的術后效果，詳見表1。

3 討論

NPH典型癥狀包括步態(tài)、認知及排尿功能障礙，自1965年Hakim和Adams等首次描述至今，其病理生理機制尚不完全清楚。根據(jù)靜水力學原理，隨著腦室擴大，腦室面積、曲率半徑均增大，相同顱內(nèi)壓下腦室壁承受的靜水壓（顱內(nèi)壓×腦室面積）、張力（顱內(nèi)壓×腦室曲率半徑）也相應增大，進而可能導致室周腦組織循環(huán)或代謝功能障礙[3]。腦室擴大與NPH典型癥狀的關系，一般認為是大腦前動脈及其分支因側腦室額角擴大受到牽拉，導致該血管所支配的額葉、旁中央小葉的血液供應障礙，而這些區(qū)域正是支配智能、下肢運動、排尿功能的高級中樞。

CSF分流術，尤其VPS作為目前治療NPH的首選方法，臨床實踐中并非每例患者均能從中受益，術前療效-風險評估至關重要[4]。相對于中腦導水管CSF流空和流速測定等無創(chuàng)的療效評估方法，Tap試驗或ELD試驗更為簡單、實用，二者共同特點是通過體外引流CSF而直接模擬了VPS。據(jù)報道，Tap試驗陽性預測手術有效率達100%，但敏感性只有26%，若僅根據(jù)這一試驗決定是否手術則會漏掉可能從中受益的患者。與Tap試驗不同，ELD試驗通過持續(xù)外引流CSF以彌補Tap試驗單次操作敏感性低的問題，敏感性可達95%。近年有學者對傳統(tǒng)Tap試驗進行改良，采用重復腰穿CSF放液試驗（RTT）以降低假陰性率，即每天或隔日一次經(jīng)腰穿釋放CSF，每次30 ml以上，共3次，癥狀改善不明顯者再行ELD試驗，取得良好效果[5]。本組資料顯示Tap試驗及ELD試驗陽性患者分流術后總有效率為89.3%（25/28），說明作為篩選病例的Tap試驗或ELD試驗可較準確地預測分流術后效果。

臨床癥狀與預后關系的評估既重要又困難，直接關系到患者和家屬對術后效果的認可。NPH典型癥狀的發(fā)生率及與分流術后效果的確切關系尚未確定。文獻[5]報道，步態(tài)障礙是特發(fā)性NPH最常見的首發(fā)癥狀，發(fā)生率為94%～100%，其次是精神異常，發(fā)生率為78%～100%，尿失禁往往是晚期癥狀，發(fā)生率為76%～83%，三者分流術后有效率分別為72.7%、55.6%和60.0%。本組資料顯示，28例患者中步態(tài)、認知、排尿功能障礙的發(fā)生率分別為89.3%（25/28）、25.0%（7/28）、17.9%（5/28），分流術后有效率分別為96.0%（24/25）、85.7%（6/7）、80.0%（4/5）。說明步態(tài)障礙在NPH患者中最為常見，以步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)者，分流術后效果優(yōu)于單獨或伴發(fā)認知或排尿功能障礙的患者。這種差異考慮可能與NPH所致的腦功能受損區(qū)及程度不同有關，前者可能與早期腦積水直接累及室周白質纖維有關，后者可能與腦積水引起的皮質功能損害或加重已有的亞臨床皮質功能障礙有關。

室周水腫被認為是神經(jīng)影像學上存在室周透光現(xiàn)象的原因之一，文獻[6]表明，存在室周透光現(xiàn)象的患者分流術后效果優(yōu)于不存在室周透光現(xiàn)象的患者。本組資料顯示，VPS后腦室系統(tǒng)均有不同程度的縮小，其中伴額角周圍水腫者術后總有效率為95.0%（19/20），額角周圍無明顯水腫者總有效率為75.0%（6/8）。說明對于Tap試驗或ELD試驗陽性的NPH患者，室周水腫可作為預測術后療效的參考指標。

VPS后易出現(xiàn)感染、堵管、CSF分流不足或過度等并發(fā)癥，完善的術前檢查、選用合適壓力的分流管、術中嚴格的無菌操作、預防性抗生素的應用及術后嚴密的病情觀察是預防手術相關并發(fā)癥的關鍵。本組資料顯示，術后頭顱CT及腹部平片檢查，分流管腦室端、腹腔端位置良好，治療及隨訪期間無顱內(nèi)出血、手術相關感染及堵管等并發(fā)癥，但18例使用定壓分流管的患者中，2例術后出現(xiàn)分流不足，表現(xiàn)為癥狀無改善，腦室縮小不明顯，1例出現(xiàn)分流過度，表現(xiàn)為術后明顯頭暈、頭痛及額顳部明顯硬膜下積液，均再次手術更換為可調壓分流閥。10例使用可調壓分流管者均未出現(xiàn)分流不足或過度，但其中7例術后經(jīng)歷了1～4次的調壓，術后隨訪顯示，選用可調壓分流管者的臨床效果優(yōu)于選用定壓分流管者?？烧{壓式分流管是專門針對分流不足或過度而設計的，相對于固定壓力分流管，不必再次手術即可在體外根據(jù)患者的狀態(tài)調節(jié)設定壓力。由于NPH分流術后的效果具有一定的不確定性，因此對于NPH，尤其Tap試驗陰性而ELD試驗陽性患者，選用可調壓式分流管以實現(xiàn)最佳的個體化壓力調節(jié)顯得更為重要。

綜上所述，由于目前尚不完全清楚NPH的病理生理機制，也未建立統(tǒng)一、規(guī)范的診療及預后評估體系，對于考慮為NPH的患者，應綜合分析以篩選手術患者，使能夠通過VPS改善癥狀的患者得到有效治療，同時避免分流欠佳的患者承擔不必要的手術風險和痛苦。

參考文獻

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[5]左常陽，劉曉東，趙洪衛(wèi)，等.改良的腦脊液放液試驗在特發(fā)性正常壓力性腦積水分流手術效果預測中的應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（18）：8487-8489.

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（收稿日期：2015-10-30）