黃暉

【摘要】 電視胸腔鏡技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展以及臨床應(yīng)用，給胸外傷的診治作出了重大的貢獻(xiàn)，對于大多數(shù)胸外傷，包括難以診斷的膈肌損傷中，電視胸腔鏡均表現(xiàn)良好，并且其還可以輔助手術(shù)的進(jìn)行，使電視胸腔鏡手術(shù)成為可能，而相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，其創(chuàng)傷明顯更小，有利于患者恢復(fù)。而一些復(fù)雜的傷情，也可以通過作輔助切口的方式進(jìn)行處理。電視胸腔鏡作為一種成熟技術(shù)依然有著繼續(xù)研究價(jià)值，目前在一些胸外傷的診療領(lǐng)域，尚缺乏對電視胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行應(yīng)用的報(bào)道以及可靠對照研究資料，對現(xiàn)有胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行分析有助于電視胸腔鏡技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展，為胸外傷診療作出更大的貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡； 胸外傷； 診治； 進(jìn)展

中圖分類號 R655 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0162-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.089

胸外傷種類繁多，且部分患者傷情嚴(yán)重，在復(fù)雜傷情中，常合并隱匿傷，難以診斷，并且在電視胸腔鏡技術(shù)問世前，治療胸外傷，進(jìn)行修復(fù)手術(shù)需要開胸，而一些胸腹合并傷需要進(jìn)行開腹手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，而胸腔鏡手術(shù)則屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，可以通過小切口達(dá)到手術(shù)目的，并且胸腔鏡可以提供較為廣闊的手術(shù)視野，手術(shù)成功率較高[1-4]。目前電視胸腔鏡技術(shù)仍然在繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展，并且在胸外傷診治領(lǐng)域發(fā)揮著重要的作用，經(jīng)過不斷的研究，拓寬電視胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)效果，并且將胸腔鏡用于更多疾病的診療可以使患者受益，而對目前的研究進(jìn)行總結(jié)有助于電視胸腔鏡技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。

1 持續(xù)性胸腔出血

患者在首次置入胸管，引流量>1000 ml血液均判斷為大量血胸，或者是在置入胸管前的3 h，出血量在200 ml/h左右，判斷為持續(xù)性出血，這兩種情況均需采取開胸手術(shù)，從而控制出血量[5-6]。電視胸腔鏡手術(shù)是針對出血，但是又不是大量血胸，且血流動力學(xué)也比較穩(wěn)定的時(shí)候，可以采取電視胸腔鏡手術(shù)治療。大多數(shù)情況下，胸腔持續(xù)出血，主要是因?yàn)槔唛g的血管出現(xiàn)破裂，或者是肺部出現(xiàn)撕裂傷，可以采取血管釘、直接壓迫、自動連續(xù)鈦夾、燒灼均可以在胸腔鏡的輔助下對患者進(jìn)行止血。胸腔鏡手術(shù)可以對持續(xù)性胸腔出血患者達(dá)到良好的控制效果，同時(shí)安全可靠，若有意外情況，也可以直接轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，從而達(dá)到不耽誤患者生命安全的目的。鄭志剛等[7]對32例胸腔出血患者采用電視胸腔鏡技術(shù)，證實(shí)了電視胸腔鏡用于胸腔出血的診治中具有較高的臨床價(jià)值，并且創(chuàng)傷小、帶來的痛苦較輕，患者恢復(fù)也較快。

2 清除殘留性血胸

對于鈍性胸部創(chuàng)傷患者，或者是穿透性胸部創(chuàng)傷患者，他們的殘留性血胸發(fā)病率非常高，大概在20%[8-9]。因?yàn)闅埩粜匝啬軐?dǎo)致患者膿胸、纖維化包裹肺的發(fā)生，所以必須要在外傷后，將患者的胸前積液進(jìn)行清除，引流至完全干凈為止[10]。以前無胸腔鏡，對于胸外傷所導(dǎo)致的殘留性血胸，必須放置額外胸管，將未排出的積液進(jìn)行進(jìn)一步的排出，若仍然存有殘留，則需要進(jìn)行開胸手術(shù)。目前則可以采取電視胸腔鏡對患者進(jìn)行治療，可以更好地清除殘留性血胸。目前采取電視胸腔鏡清除殘留性血胸最佳的時(shí)間段是在受傷后2～7 d。因?yàn)? d后血塊會機(jī)化，或者是發(fā)生膿胸，因此在7 d后轉(zhuǎn)去行開胸手術(shù)的發(fā)生率也很高[11]。對于早期就進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)的患者，可以縮短住院天數(shù)，更快地完成胸管引流，從而達(dá)到更快康復(fù)，節(jié)省費(fèi)用的目的，因此早期進(jìn)行電視胸腔鏡手術(shù)，是一種清除殘留性血胸的好辦法。

3 持續(xù)性創(chuàng)傷后氣胸

目前最常見的胸部受損就是肺實(shí)質(zhì)損傷，從而導(dǎo)致的氣胸[12-13]。對于鈍性外傷，大多數(shù)是肋骨骨折，從而穿透患者的肺部。對于穿透性創(chuàng)傷，則是氣胸，主要是因?yàn)橹苯訉Ψ尾吭斐蓳p傷，從而引發(fā)氣胸的發(fā)生。大多數(shù)氣胸均可以進(jìn)行最常見的胸腔閉式引流進(jìn)行治療，從而達(dá)到痊愈的效果。但是對于創(chuàng)傷后持續(xù)性氣胸（PPP）則不可以。PPP是指在治療3 d后，對其進(jìn)行封閉漏氣，或者是肺完全復(fù)張失敗。目前PPP的發(fā)生率在4%～23%，對于未處理過的PPP，自然病程可以能出現(xiàn)兩種情況，第一種情況是指在幾天內(nèi)可以觀察到自發(fā)痊愈的情況；或者是持續(xù)數(shù)月。但是患者保守治療，直至自發(fā)痊愈，需要在院內(nèi)住院幾周，或者是采取多根胸管[14-15]。而目前電視胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛使用，采取延長胸管引流時(shí)間對PPP進(jìn)行治療，效果顯著。國內(nèi)研究人員楊彬[16]進(jìn)行了一項(xiàng)對照觀察，將開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)效果進(jìn)行比較，選取了80例創(chuàng)傷性氣胸患者，進(jìn)行了隨機(jī)對照觀察，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)效果明顯優(yōu)于對照組，并且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），得出了胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性氣胸較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更為優(yōu)秀的結(jié)論。

4 膿胸

胸部外傷后發(fā)生膿胸的可能性比較高，發(fā)生率大概在2%～10%。創(chuàng)傷后膿胸發(fā)病機(jī)制與感染后膿胸發(fā)病機(jī)制并不相同[17]。創(chuàng)傷后膿胸是在患者傷后進(jìn)行接種，從而導(dǎo)致直接損傷的發(fā)生，而感染后膿胸是在患者進(jìn)行胸腔閉式引流手術(shù)時(shí)造成的污染，或者是腹腔內(nèi)出現(xiàn)感染，經(jīng)過橫隔轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致膿胸，或者是肺部感染導(dǎo)致膿胸[18]。殘留性血胸與部分創(chuàng)傷后膿胸也有很大的關(guān)系，因此要將外傷性胸腔積液盡量的清除干凈。還有一個(gè)與外傷后膿胸的相關(guān)因素，則是在急診室進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)時(shí)，因?yàn)楹雎粤藢ζ溥M(jìn)行預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，從而導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。對于進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)的患者，其膿胸發(fā)生率高達(dá)16%。膿胸的相關(guān)因素還包括延長胸管使用時(shí)間、胸管放置的數(shù)量等。

電視胸腔鏡在膿胸的治療中也具有相當(dāng)高的臨床價(jià)值，馮文貴等[19]研究人員對39例膿胸患者應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，所有患者均采用胸腔鏡手術(shù)治療，鏡下完成引流、清創(chuàng)等操作，僅有7例患者中轉(zhuǎn)小切口手術(shù)，其余患者手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（108±5）min，術(shù)后胸腔引流時(shí)間6～14 d，術(shù)后住院8～17 d，說明電視胸腔鏡手術(shù)治療膿胸成功率較高，并且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

5 創(chuàng)傷性乳糜胸

創(chuàng)傷性乳糜胸一般由鈍性暴力損傷引起，需要進(jìn)行及時(shí)的處理。在先期可采用內(nèi)科治療，但內(nèi)科治療無效時(shí)，需要采用手術(shù)進(jìn)行結(jié)扎操作，或者縫合修補(bǔ)胸導(dǎo)管，而電視胸腔鏡可以用于上述操作中，以輔助手術(shù)的進(jìn)行，提高手術(shù)的成功率，但由于創(chuàng)傷性乳糜胸十分少見，因此國內(nèi)外均缺乏對電視胸腔鏡診療創(chuàng)傷性乳糜胸的確切研究，其臨床價(jià)值尚有待研究人員證實(shí)。

6 膈肌損傷

膈肌損傷一般難以單獨(dú)出現(xiàn)，在胸腹聯(lián)合穿透傷中則有很高的發(fā)生率[20]。一般十分難以明確膈肌損傷十分存在，外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)十分重要，同時(shí)在未出現(xiàn)電視胸腔鏡前需要采用腹部探查手術(shù)，其為一種損傷較大的診斷方法，同時(shí)也有部分患者的膈肌損傷無法通過腹部手術(shù)得到明確診斷，因此膈肌損傷的診斷十分困難。而電視胸腔鏡可以對穿透性胸腹聯(lián)合損傷是否合并膈肌損傷進(jìn)行明確診斷，不正常的影像、腹腔內(nèi)相關(guān)損傷、低于乳頭和肩胛的進(jìn)入傷口、自右側(cè)入口的患者均可考慮膈肌的損傷。但目前使用電視胸腔鏡診斷鈍性胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的膈肌損傷則相對困難，尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，因此電視胸腔鏡用于膈肌損傷的診斷還需要進(jìn)行繼續(xù)研究。

電視胸腔鏡用于膈肌損傷的修復(fù)效果顯著。膈肌損傷是一種不可自愈損傷，不經(jīng)過修復(fù)隨著傷病加深可能導(dǎo)致嵌頓、疝等發(fā)生，引起患者死亡。目前膈肌損傷的治療方法較多，由于診斷較為困難，部分醫(yī)師主張明確診斷腹內(nèi)損傷后立即進(jìn)行剖腹修復(fù)膈肌，但該方法損傷較大，另一種方法是利用胸腔鏡和腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)進(jìn)行探查，顯然第二種方法更加容易被接受。而進(jìn)行膈肌損傷時(shí)，采用胸腔鏡進(jìn)行輔助也十分有效，于鵬飛等[21]采用電視胸腔鏡手術(shù)對創(chuàng)傷性膈肌破裂18例進(jìn)行了臨床觀察，主要方法為胸腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行膈肌修復(fù)手術(shù)，而部分病例傷情復(fù)雜，導(dǎo)致胸腔鏡下操作十分困難，可以另外取小切口進(jìn)行輔助。他們的研究中，所有患者手術(shù)均獲得成功，無手術(shù)死亡患者，但有5例患者中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。患者在24～48 h進(jìn)行床邊胸片檢查提示肺部膨脹良好，并且無胸腔積氣、出血等情況出現(xiàn)，患者住院時(shí)間約為1周，并未發(fā)現(xiàn)感染，肺水腫等并發(fā)癥。他們認(rèn)為可對疑似膈肌破裂患者進(jìn)行胸腔鏡探查，在患者無法通過X線片、CT、B超等影像學(xué)檢查確診時(shí)，可以利用電視胸腔鏡進(jìn)行探查。同時(shí)在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，優(yōu)先處理致病傷，積極糾正休克，再進(jìn)行膈肌修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并且術(shù)中大出血或者發(fā)現(xiàn)胸腹損傷嚴(yán)重，有心臟損傷時(shí)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)處理。電視胸腔鏡用于膈肌損傷修復(fù)術(shù)中可以開拓手術(shù)視野，并且提供清晰的影像，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，患者一般較開胸手術(shù)恢復(fù)更好，并且住院時(shí)間更短。但電視胸腔鏡的應(yīng)用目前仍然有所局限，患者心肺儲備功能差，對單肺通氣不能耐受的患者不可采用，并且也無法用于廣泛粘連的患者。另外，入院時(shí)胸腹聯(lián)合損傷較重的患者也應(yīng)直接開胸，不能使用電視胸腔鏡手術(shù)。

7 縱膈、心前區(qū)損傷

該外傷相當(dāng)嚴(yán)重，絕大數(shù)時(shí)遭受心臟穿透傷害的患者在入院前已經(jīng)死亡，多數(shù)死于心包填塞以及失血性休克。剩余存活的患者應(yīng)立即處理，對其中無手術(shù)適應(yīng)證的患者也應(yīng)注意失代償?shù)某霈F(xiàn)。對待任何心前區(qū)、縱膈損傷患者均應(yīng)小心謹(jǐn)慎，充分考慮有隱匿心臟損傷的存在[22]。

開腹手術(shù)時(shí)，劍突下心包開窗是診斷心臟損傷的明確方式，患者不存在開腹手術(shù)指征，則需要采用二維超聲心動圖來進(jìn)行確認(rèn)，雖然其一般情況下，敏感性、特異性、精確度均可達(dá)到明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者伴有血胸則會大幅度降低其敏感性。胸腔鏡心包開窗作為一種替代診斷方式，可以安全迅速的診斷縱膈、心前區(qū)損傷患者。

國外有學(xué)者進(jìn)行過相關(guān)研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用胸腔鏡可以完成全面的胸腔檢查，而劍突下入路并不能完成，因此胸腔鏡心包開窗可以診斷包括心臟損傷、心前區(qū)、縱膈損傷及其導(dǎo)致的血胸、肋間血管出血、肺撕裂傷等[23-24]。除了用于上述損傷的診斷，還可在胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，提供較好的手術(shù)視野，增加手術(shù)成功率。但也有部分學(xué)者認(rèn)為采用腹腔鏡心包開窗可能較胸腔鏡更好，因?yàn)楦骨荤R可以同時(shí)進(jìn)行全面而徹底的腹腔探查，但胸腔鏡取得成功也是不可否定的[25]。

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（收稿日期：2015-10-16）