陳杲

【摘要】 目的：探究輸尿管中上段結(jié)石并腎重度積水應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合腎微造瘺順行灌注下鈥激光碎石術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2013年4月-2015年1月筆者所在醫(yī)院接收的輸尿管中上段結(jié)石并腎重度積水患者80例，按治療方法不同，分為對照組與試驗組，各40例。對照組應(yīng)用輸尿管鏡下碎石，試驗組應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合腎微造瘺順行灌注下鈥激光碎石，觀察比較兩組患者的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組結(jié)石清除率為95.0%，明顯高于對照組的82.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合腎微造瘺順行灌注下鈥激光碎石術(shù)治療患側(cè)腎重度積水的輸尿管中上段結(jié)石，療效顯著，相較于單用輸尿管鏡下鈥激光碎石，可提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 腎微造瘺； 順行灌注； 鈥激光碎石術(shù)； 臨床療效

中圖分類號 R693.4 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）6-0004-02

Curative Effect Analysis of Ureteroscope Combined with Holmium Laser Lithotripsy Under Renal Micro-Fistulization Anterograde Perfusion in the Treatment of Middle and Upper Ureteral Calculi/CHEN Gao.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：4-5

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy under renal micro-fistulization anterograde perfusion in the treatment of middle and upper ureteral calculi.Method：80 patients with stones in middle and upper segments of ureters plus severe renal dropsy from April 2013 to January 2015 in our hospital were selected，according to the different treatment methods， the patients were divided into the control group and the experimental group，40 cases in each group.The control group was used the lithotripsy under ureteroscopy，and the experimental group was used holmium laser lithotripsy under renal micro-fistulization anterograde perfusion for the treatment of middle and upper ureteral calculi，the stone clearance rate and complication occurrence of the two groups were observed and compared.Result：The stone clearance rate of the experimental group was 95.0%，which was significantly higher than 82.5% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The complication rate of the experimental group was 2.5%，which was significantly lower than 17.5% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy under renal micro-fistulization anterograde perfusion for the treatment of middle and upper ureteral calculi，significant effect，compared with the single use of holmium laser lithotripsy， stone clearance rate can be improved， and the incidence of complications can be reduced.

【Key words】 Ureteral stones； Renal micro-fistulization； Anterograde perfusion； Holmium laser lithotripsy； Clinical efficacy

First-authors address：Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin 541002，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.002

輸尿管結(jié)石大多數(shù)是繼發(fā)于腎內(nèi)結(jié)石，原發(fā)輸尿管結(jié)石較少，臨床表現(xiàn)主要為血尿及疼痛（疼痛呈絞痛，可擴散至下腹）。泌尿系B超、靜脈腎盂造影加腹部平片或者部分給予逆行腎盂造影及CT檢測便可明確確診。輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)的治療有開放手術(shù)治療及保守治療，隨著現(xiàn)代腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，輸尿管結(jié)石開放手術(shù)的運用已明顯減少，腔內(nèi)碎石能量源一般有氣彈道、液電、激光、超聲等，其中鈥激光高效碎石的能量與極小組織穿透性目前已被醫(yī)學(xué)界公認為最好的能量源[1]。鈥激光碎石術(shù)能夠治療各種成分與不同部位的輸尿管結(jié)石，是目前治療泌尿系結(jié)石的一種有效方法。但是輸尿管鏡處理輸尿管中上段結(jié)石易殘留結(jié)石，重度積水的患腎排殘石能力差。筆者以所在醫(yī)院接收的80例輸尿管中上段結(jié)石患者作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年1月筆者所在醫(yī)院接收的輸尿管中上段結(jié)石并腎重度積水患者80例進行回顧性分析，按治療方法不同，分為對照組與試驗組，每組40例。全部患者均行泌尿系B超檢查或CT檢測，確診為輸尿管結(jié)石。男58例，女22例，年齡18～62歲，平均（42.64±3.21）歲；輸尿管雙側(cè)結(jié)石5例，左側(cè)45例，右側(cè)30例；輸尿管中段結(jié)石42例，上段結(jié)石38例；病程0.2～10年，平均（16.25±1.51）個月；結(jié)石大?。洪L徑6～26 mm，平均（11.22±1.24）mm，橫徑為5～13 mm，平均（6.80±1.02）mm；B超下患側(cè)腎集合系統(tǒng)擴張6～22 mm，平均（11.22±1.24）mm。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除有嚴重原發(fā)性疾病及凝血功能障礙者；排除未控制高血壓及糖尿病患者、無法承受手術(shù)者。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 給予輸尿管鏡下鈥激光碎石，采取硬脊膜外腔阻滯麻醉，取膀胱截石位，在直視的情況下把輸尿管鏡通過尿道而置入膀胱，尋找患者側(cè)輸尿管口，并用液壓灌注泵加壓注射劑擴張，實行插入斑馬導(dǎo)絲后循導(dǎo)絲進鏡至結(jié)石下方位置，置入激光傳導(dǎo)光纖、并將功率設(shè)置為0.8～1.0 J/5～10 Hz。待結(jié)石粉碎<2 mm，將其隨沖洗液排除。

1.2.2 試驗組 采取腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，取俯臥位，在B超的引導(dǎo)下于腋后線及肩胛下角線間12肋下用18G穿刺針于腎中盞穿刺，并引入斑馬導(dǎo)絲，F(xiàn)8肋膜擴張器給予擴張后，留置腎造瘺管，輸尿管鏡常規(guī)灌注法進入輸尿管內(nèi)碎石，同時經(jīng)腎造瘺管順行灌注，結(jié)石松動后停止經(jīng)輸尿管鏡的逆行灌注并開放輸尿管鏡出水口，繼續(xù)以鈥激光碎石，靠經(jīng)腎穿刺造瘺管灌注的順行水流以避免碎石逆行殘留并確保手術(shù)操作醫(yī)師視野的清晰。碎石后拔出腎造瘺管[2]。

1.3 觀察指標

術(shù)后7 d兩組患者均接受泌尿系B超檢查，記錄結(jié)石清除率及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)石碎至<2 mm則為治療成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）行邏輯校對，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除情況比較

試驗組結(jié)石清除率為95.0%，明顯高于對照組的82.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.26，P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.01，P<0.05），詳見表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石治療方式較多，包括開放性手術(shù)治療、保守治療、ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及腹腔鏡手術(shù)[3-4]。采用開放性手術(shù)治療雖能完整的取出結(jié)石，但由于創(chuàng)傷較大、住院時間長，因此并非最理想的治療方案；ESWL治療輸尿管結(jié)石具微創(chuàng)性，但對于體積較大、滯留時間較長、肉芽組織較多的結(jié)石，治療效果差[5-6]。目前，輸尿管鏡日漸廣泛的應(yīng)用于臨床，而鈥激光是目前腔內(nèi)碎石最為有效的一種裝置。輸尿管結(jié)石應(yīng)用鈥激光治療在20世紀90年代就被廣泛應(yīng)用，國內(nèi)近年運用于臨床，鈥激光具有十分優(yōu)秀的碎石能量，是以鈥作為激發(fā)介質(zhì)，固態(tài)脈沖式激光，其能量可應(yīng)用光纖傳導(dǎo)，經(jīng)過汽化后產(chǎn)生能量，能夠傳至結(jié)石處，通過“鉆孔效應(yīng)”使結(jié)石汽化為細小碎粒，可高效的粉碎各種成分泌尿結(jié)石。不同的成分結(jié)石所需要的能量也有所不同，鈥激光設(shè)置功率、能量、沖脈等不同的參數(shù)，根據(jù)碎石效果與最小的設(shè)定慢慢增加，最后達到滿意的效果。激光脈沖的時間為0.25 ms，明顯小于組織熱傳導(dǎo)時間1 ms，組織的穿透深度小于0.5 mm，沖洗液可吸收其釋放的能量，因此碎石對周圍組織損害較小[7]。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)施的發(fā)展日漸完善，適應(yīng)證不斷擴大[8-10]。對于導(dǎo)致患側(cè)腎重度積水的輸尿管中上段結(jié)石，輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)在順行灌注下治療此類輸尿管中上段結(jié)石，安全可靠[11-12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡聯(lián)合腎微造瘺順行灌注下鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石清除率為95.0%，明顯高于單用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的82.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且其治療后并發(fā)癥發(fā)生率較單用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合腎微造瘺順行灌注下鈥激光碎石術(shù)，治療導(dǎo)致患側(cè)腎重度積水的輸尿管中上段結(jié)石相較于單用輸尿管鏡下鈥激光碎石，其療效顯著，可提高結(jié)石清除率，降低患側(cè)腎殘留結(jié)石率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1]黃庭芳.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)治療老年輸尿管結(jié)石的有效性和安全性對比[J].中國老年學(xué)年志，2012，32（24）：5605-5606.

[2]潘勇，柳勇，吳永進，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石171例的臨床效果觀察及分析[J].中外醫(yī)療，2014，33（4）：62-63.

[3]努爾，張志江.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石175例報告[J].中外醫(yī)療，2013，32（30）：85-86.

[4]宋國輝，王文友，吳繼東，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石98例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：131.

[5]黃春華，羅美珍，朱友芳，等.輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿防止輸尿管結(jié)石上移的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：141-143.

[6]陳楚紅，龔旻，胡巍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床對照研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（15）：1763-1765.

[7]孫慶年，王雁德，趙金英，等.經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療老年人輸尿管結(jié)石的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（21）：6200-6201.

[8]鄭會忠.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的細菌分布及藥敏分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（7）：850-852.

[9]朱開常，許小林，劉峰，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石比較[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（2）：223-224.

[10]楊震宇，盛暢，謝平，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管膀胱壁段結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：868-869.

[11]陳波特，張小明，楊槐，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床比較[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（2）：99-100.

[12]劉泉，徐留玉，李順，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（6）：84-85.

（收稿日期：2015-10-27）