溫超　李強(qiáng)　陳寶友　李建國

【摘要】 目的：觀察帕金森病患者神經(jīng)刺激器的使用時(shí)間，并評(píng)估更換神經(jīng)刺激器后對(duì)帕金森病的臨床療效。方法：選取2012年1月-2015年

8月在筆者所在科進(jìn)行更換植入性脈沖發(fā)生器的帕金森病患者39例。統(tǒng)計(jì)神經(jīng)刺激器的使用時(shí)間，并在術(shù)前、術(shù)后1 d采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：神經(jīng)刺激器的平均使用時(shí)間為（1375.7±237.0）d，其中單通道（1210.3±259.6）d，雙通道（1462.6±236.4）d。UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分術(shù)后比術(shù)前明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)刺激器平均使用壽命與廠家的指導(dǎo)時(shí)間基本符合。更換神經(jīng)刺激器后，腦深部電刺激仍能有效改善帕金森病患者的癥狀。

【關(guān)鍵詞】 帕金森??； 腦深部電刺激術(shù)； 神經(jīng)刺激器

中圖分類號(hào) R742.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0012-03

Clinical Observation on Replacement of Nervestimulator in Patients with Parkinson Disease/WEN Chao，LI Qiang，CHEN Bao-you，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：12-14

【Abstract】 Objective：To observe the usage time of nerve stimulators in patients with Parkinson disease，and evaluate the clinical curative effect of Parkinson disease after the replacement of nerve stimulator.Method：39 patients with Parkinson disease who replaced implantable pulse generators during the period of January 2012 and August 2015 in our department were investigated in this research.The study counted the usage time of nerve stimulators，and Parkinson disease rating scale（UPDRS） were scored for before and 1 day after surgery.Result：The study found that the average usage time of the nerve stimulator was （1375.7±237.0）days， with single channel nerve stimulator （1210.3±259.6）days， and double channel nerve stimulator （1462.6±236.4）days.The post operation UPDRS score was significantly lower than that of preoperative（P<0.05）.Conclusion：The average service life of nerve stimulator is largely in line with the instruction time of manufacturers.After the replacement of nerve stimulator，the deep brain stimulator can still effectively improve the symptoms of patients with Parkinson disease.

【Key words】 Parkinson disease； The deep brain stimulator； Nervestimulator

First-authors address：Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.006

帕金森?。≒arkinson disease，PD）又稱震顫麻痹，是一種最常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是治療包括帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的有效方式。其效果是通過刺激大腦局部的特定目標(biāo)來實(shí)現(xiàn)的。其作為治療帕金森病的方法之一，在經(jīng)歷了近1個(gè)世紀(jì)的研究與發(fā)展后，現(xiàn)已經(jīng)得到了醫(yī)患的廣泛認(rèn)可。目前我國多家醫(yī)院均已開展該技術(shù)，其已成為治療帕金森病的常規(guī)、安全、可行的方法。在當(dāng)今社會(huì)老齡化程度正快速推進(jìn)時(shí)，對(duì)帕金森病的腦深部電極刺激術(shù)的研究，意義深遠(yuǎn)。雖然該技術(shù)的在國內(nèi)已經(jīng)得到較快發(fā)展，但當(dāng)前國內(nèi)尚無有關(guān)神經(jīng)刺激器的使用時(shí)間和更換后的臨床效果的研究。

本文通過觀察記錄神經(jīng)刺激器的使用時(shí)間和更換神經(jīng)刺激器后的臨床效果，為臨床上神經(jīng)刺激器的使用時(shí)間提供參考，并進(jìn)一步說明更換神經(jīng)刺激器后的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年8月在筆者所在科進(jìn)行更換神經(jīng)刺激器的帕金森患者39例（經(jīng)檢測(cè)電量已經(jīng)完全耗竭，測(cè)不出參數(shù)的病例，不納入本次研究）。其中Kinetra 7428雙通道型28例，平均剩余電壓（1.64±0.08）V；Soletra 7426單通道型11例，平均剩余電壓（1.74±0.29）V。男17例，女22例；年齡45～78歲，平均（62.1±6.3）歲；病程5～21年，平均（9.7±2.7）年。所有患者均符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有手術(shù)是由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生及1名神經(jīng)調(diào)控師共同完成?；颊呤中g(shù)當(dāng)天停藥，進(jìn)入手術(shù)室后，取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)巾、手術(shù)單，于原手術(shù)切口，局麻后逐層切開，擴(kuò)大深淺筋膜間隙，小心分離延長導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器，取出神經(jīng)刺激器。將新的神經(jīng)刺激器與延長導(dǎo)線連接。更換雙通道神經(jīng)刺激器時(shí)，應(yīng)確保延長導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接正確，確保每個(gè)觸點(diǎn)電路通暢。將新的神經(jīng)刺激器置入皮下囊袋，逐層縫合固定。然后手術(shù)切口處覆蓋輔料貼。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為45 min左右，術(shù)后1 h內(nèi)重新啟動(dòng)神經(jīng)刺激器。

1.3 臨床評(píng)估

術(shù)前1 d和術(shù)后1 d，在未服用治療帕金森病藥物（測(cè)試前12 h斷藥）的情況下，且神經(jīng)刺激器開啟狀態(tài)下。手術(shù)前后均采用相同的刺激參數(shù)，進(jìn)行UPDRS-Ⅲ運(yùn)動(dòng)評(píng)分。同時(shí)計(jì)算患者治療有效率，具體方法：UPDRS評(píng)分分?jǐn)?shù)減少率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%，減少率≥30%為有效；減少率<30%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脈沖發(fā)生器使用時(shí)間

平均使用時(shí)間為（1375.7±237.0）d，其中單通道（1210.3±259.6）d，雙通道（1462.6±236.4）d。5例使用時(shí)間小于3年，占13%；其中單通道4例，雙通道1例。

2.2 更換神經(jīng)刺激器前后運(yùn)動(dòng)功能變化的情況

兩組患者經(jīng)更換神經(jīng)刺激器后UPDRS-Ⅲ運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較更換前顯著降低，更換前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 更換神經(jīng)刺激器后效果情況

兩組更換神經(jīng)剌激器后效果，見表2。4例無效的患者在經(jīng)過重新調(diào)整參數(shù)后，3例有效；其中雙通道1例仍無效。

3 討論

對(duì)于帕金森病的治療，綜合治療是其治療原則之一，包括藥物治療、康復(fù)治療、手術(shù)治療等。應(yīng)用鹽酸普拉克索輔助美多巴治療帕金森病，有助于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，具有顯著的臨床治療效果[1]。康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過康復(fù)訓(xùn)練可增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及靈活性，糾正患者異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，改善患者平衡和行走功能[2]。但長期藥物治療的療效減退以及癥狀波動(dòng)是帕金森病治療中的棘手問題，而腦深部刺激術(shù)是有效的治療方法[3]。其不僅可以減輕帕金森病的癥狀，還減少左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑的使用劑量[4]。而且其對(duì)患者的活動(dòng)沒用明顯的限制，有助于患者的康復(fù)訓(xùn)練。

腦深部刺激系統(tǒng)是由神經(jīng)刺激器（也稱植入性脈沖發(fā)生器，implantable pulse generator，IPG）、延伸導(dǎo)線、電極三部分組成。每條DBS電極有4個(gè)觸點(diǎn)，通過調(diào)整脈沖發(fā)生器的脈寬、頻率、振幅和正負(fù)極的布陣，設(shè)置組合可能達(dá)到上千種。優(yōu)化參數(shù)可以提高治療效果，同時(shí)也是治療成敗關(guān)鍵因素。優(yōu)化參數(shù)可以提高治療效果，同時(shí)也是治療成敗關(guān)鍵因素。神經(jīng)刺激器包含一個(gè)高能電池和一組微電路系統(tǒng)，作為電脈沖的電源和發(fā)生器。其使用壽命有限，電池電量將最終耗盡。而一旦電量耗竭，患者的癥狀將突然加重，成為神經(jīng)急癥。所以，更換神經(jīng)刺激器是常見的措施，尤其對(duì)于非充電的設(shè)備而言更是如此。

通常在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)刺激器更換的原因有很多，包括：全電池耗竭，電池狀態(tài)指示燈出現(xiàn)大幅度下降，或因?yàn)榘Y狀惡化（有或沒有一個(gè)電池電量下降）等。影響電池消耗的主要因素是刺激參數(shù)，以及疾病的類型和負(fù)極數(shù)量[5]。其他影響電池消耗的因素包括神經(jīng)刺激器制造公差，電池型號(hào)，電池化學(xué)成分，組織阻抗，插補(bǔ)誤差，使用模式和自放電等[6-7]。同時(shí)患者臨床癥狀的嚴(yán)重波動(dòng)，可能加速電池消耗；而在睡眠中關(guān)掉神經(jīng)刺激器，則會(huì)延長電池壽命。

公司給出的神經(jīng)刺激器的使用壽命的參考時(shí)間為3～5年，這也與許多臨床醫(yī)生的估計(jì)相符合[8-9]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道電池完全耗竭之前的PD患者平均更換脈沖發(fā)生器的實(shí)際時(shí)間為46.7個(gè)月。筆者得到的脈沖發(fā)生器平均使用時(shí)間（1375.7±237.0）d（約3.8年），其中單通道（1210.3±259.6）d，雙通道（1462.6±236.4）d。但有5例使用時(shí)間小于3年，占13%。因此臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意到這種可能。

在筆者所在科進(jìn)行更換電刺激器的患者，其中有35例自訴癥狀加重，經(jīng)檢測(cè)39例患者的神經(jīng)刺激器電量不足。更換植入性脈沖發(fā)生器后，患者的UPDRS-Ⅲ運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前明顯降低。這說明電池電量下降后，對(duì)患者的癥狀控制下降，療效減退。同時(shí)電池的電量下降并非規(guī)律的曲線，尤其在末期，電量會(huì)急劇下降，這也是在神經(jīng)刺激器的電量末期，大多患者癥狀控制不佳的重要原因。而更換電刺激器后，患者的UPDRS-Ⅲ運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯降低，有效率達(dá)89.7%，經(jīng)過調(diào)整參數(shù)后有效率達(dá)97.4%。進(jìn)一步說明，脈沖發(fā)生器的電量對(duì)帕金森病的癥狀控制有重要影響，而重新更換脈沖發(fā)生器后，患者的癥狀控制進(jìn)一步提高。而1例在神經(jīng)刺激器正常工作的前提下，給予多次調(diào)整參數(shù)且加大藥物劑量后，效果仍不佳，這可能是疾病惡化所致。

有效預(yù)測(cè)神經(jīng)電刺激器的壽命，并及時(shí)更換至關(guān)重要。既要做到電量耗竭前及時(shí)更換，還要盡可能避免過早更換。公司提供的產(chǎn)品說明上，Soletra電池起始電壓介于3.67 V和3.74 V，并達(dá)到3.4 V的范圍就需要立即更換電池。Kinetra電池起始電壓為3.20 V，到1.97 V預(yù)示電量將耗竭。然而臨床實(shí)踐中，現(xiàn)有的電壓估計(jì)對(duì)預(yù)測(cè)幫助有限。通常電池狀態(tài)指示燈的目的是根據(jù)每個(gè)特定電池類型，估計(jì)剩余電池電壓、范圍和變化。而電池狀態(tài)指示燈在預(yù)測(cè)電池壽命與實(shí)際情況有較大出入，預(yù)測(cè)效果較差[5]。當(dāng)前防止神經(jīng)刺激器電量突然耗竭的方法，主要是通過患者定期檢查，神經(jīng)調(diào)控師通過檢查神經(jīng)刺激器的剩余電量及預(yù)測(cè)大概的使用時(shí)間。并基于此檢查，安排更換電池的時(shí)間。同時(shí)還要注意到更換電池前后是否有臨床癥狀的改變。尤其是患者的癥狀的控制不佳時(shí)，應(yīng)該考慮到電量不足的可能性。

而另一個(gè)解決方案就是使用充電電池，神經(jīng)刺激器更換手術(shù)干預(yù)少，住院次數(shù)少，繼發(fā)并發(fā)癥較低，也更佳美觀，患者及照顧者管理神經(jīng)刺激器的依從性更高[11-12]。因?yàn)檩^少涉及電池耗竭的情況，長時(shí)間看經(jīng)濟(jì)成本更低[13]。同時(shí)新的產(chǎn)品，可以在電池電量耗盡的3個(gè)月前，患者控制器會(huì)受到更換電池警報(bào)，也將很好的提醒患者。

總之，神經(jīng)刺激器平均使用壽命與廠家的指導(dǎo)時(shí)間基本符合，但有5例（13%）使用時(shí)間小于3年。更換神經(jīng)刺激器后，腦深部電刺激仍能有效改善帕金森患者的癥狀，術(shù)前患者癥狀惡化可能與神經(jīng)刺激器電量下降有關(guān)，疾病的進(jìn)展將導(dǎo)致DBS療效的最終下降。

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（收稿日期：2015-10-23）