劉鳳娟

摘要：規(guī)范經(jīng)費(fèi)支出是醫(yī)院做好財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部監(jiān)督控制的重要措施。本文結(jié)合內(nèi)部控制方法，從經(jīng)費(fèi)支出的標(biāo)準(zhǔn)、范圍、審批、制度設(shè)計(jì)等著手研究，旨在加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出管理，建立健全支出內(nèi)部管理制度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。

關(guān)鍵字：內(nèi)部控制；經(jīng)費(fèi)支出；管理；規(guī)范

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容發(fā)生了較大變化，對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出管理提出了新的要求。

一、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出的主要范圍

2012年全國執(zhí)行《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社【2010】306號(hào)）和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)【2010】27號(hào)），醫(yī)院的支出可以分為：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用和其他支出。其中醫(yī)療支出和管理費(fèi)用的二級(jí)明細(xì)為：人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。這些費(fèi)用中，涉及現(xiàn)金流出的主要是人員經(jīng)費(fèi)、藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、其他費(fèi)用和其他支出，提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、折舊費(fèi)、攤銷費(fèi)主要是針對(duì)計(jì)提，并無實(shí)際款項(xiàng)流出。

人員經(jīng)費(fèi)主要是支付人員工資、津貼補(bǔ)貼、績效等；藥品費(fèi)主要是支付給藥品供應(yīng)商的藥品款；衛(wèi)生材料費(fèi)主要是指支付給衛(wèi)生材料、試劑、氧氣、血液等供應(yīng)商的款；其他費(fèi)用主要指支付辦公用品費(fèi)、水電費(fèi)、郵寄通訊費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、招待費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)等各種經(jīng)費(fèi)。財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助支出主要是使用財(cái)政性資金支付設(shè)備款、維保費(fèi)等；科教專項(xiàng)支出主要是支付科教類設(shè)備、試劑、合作費(fèi)等。其他支出主要指營業(yè)稅、城建稅、捐贈(zèng)支出、罰沒支出等。

二、目前資金流出經(jīng)費(fèi)審批存在的問題

隨著新制度的頒布與實(shí)施，醫(yī)院的支出有了統(tǒng)一的分類。但在現(xiàn)實(shí)操作中仍很多單位經(jīng)費(fèi)支出管理不善，審批不規(guī)范、手續(xù)不齊全、流程欠缺、歸口不明等。這樣不僅造成單位支出混亂、會(huì)計(jì)信息失真，而且助長了不良之風(fēng)。主要表現(xiàn)為：

第一、未規(guī)范和明確支出標(biāo)準(zhǔn)。

這幾年國家陸續(xù)出臺(tái)了眾多制度規(guī)范培訓(xùn)費(fèi)、差旅費(fèi)、出國費(fèi)等。如果醫(yī)院未能及時(shí)跟進(jìn)，那么就可能出現(xiàn)與制度不符的支出審批行為。比如醫(yī)院經(jīng)常請(qǐng)專家講課，在標(biāo)準(zhǔn)未明確前，幾千上萬元可能就隨意給。但是隨著《中央和國家機(jī)關(guān)培訓(xùn)費(fèi)管理辦法》（財(cái)行〔2013〕523號(hào)）的出臺(tái)，專家講課費(fèi)從副高每半天1000元至院士、全國知名專家每半天3000元，都有明確的標(biāo)準(zhǔn)。各單位可參照?qǐng)?zhí)行，不得突破。

第二、未規(guī)范和明確支出范圍。

很多單位報(bào)銷支出范圍模糊不清，甚至存在同事間關(guān)系好就可以多報(bào)銷。在一些醫(yī)院制度不健全的單位，很多業(yè)務(wù)事項(xiàng)財(cái)務(wù)人員自己也搞不清楚到底能不能給報(bào)銷。比如外出進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月，發(fā)生的交通、住宿、伙食、保險(xiǎn)費(fèi)、學(xué)習(xí)費(fèi)、資料費(fèi)等，到底哪些是單位報(bào)銷，哪些是個(gè)人承擔(dān)沒有一個(gè)明確規(guī)定。

第三、未明確支出歸口管理部門

歸口管理部門可以是一個(gè)管理委員會(huì)或管理小組，也可以是一個(gè)職能部門。醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出中尤其是其他費(fèi)用支出，事項(xiàng)多又雜。有些事需要多個(gè)部門聯(lián)合，這時(shí)如果沒有一個(gè)歸口管理部門，就很容易造成推諉。比如預(yù)算涉及人事、財(cái)務(wù)、保障保衛(wèi)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等多個(gè)部門，沒有預(yù)算管理委員會(huì)就很難把控預(yù)算的收支進(jìn)度。又如對(duì)于臨床使用的衛(wèi)生耗材，不是哪個(gè)科室想買就買，而是必須由采購部統(tǒng)一負(fù)責(zé)集中采購。如果沒有歸口，那么很容易導(dǎo)致醫(yī)院采購環(huán)節(jié)漏洞百出、監(jiān)管不利、責(zé)任不清。

第四、未明確支出審批權(quán)限和流程

當(dāng)單位規(guī)模達(dá)到一定程度后，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)不斷增加，管理越來越細(xì)化。再有能力的領(lǐng)導(dǎo)也不可能對(duì)單位所有的業(yè)務(wù)都了如指掌。如果不把權(quán)力與職責(zé)明確地授予到具體的部門或人員，沒有權(quán)利就沒有義務(wù)，下級(jí)可能就不會(huì)考慮承擔(dān)責(zé)任，從而把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給領(lǐng)導(dǎo)。

審批流程上，還很多單位在審批流程上是安排主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)在前面審批，最后財(cái)務(wù)人員審批。這樣財(cái)務(wù)部門很被動(dòng)。如果審批發(fā)現(xiàn)手續(xù)或是金額上有差錯(cuò)，還得讓相關(guān)人員重新開始簽字，長久下去不利于財(cái)務(wù)部門開展工作。

同時(shí)，支出崗位設(shè)置不合理，不相容崗位未實(shí)現(xiàn)相互分離，以及報(bào)銷時(shí)單據(jù)審核不嚴(yán)格，或者資金支付不符合國庫集中支付、政府采購、公務(wù)卡結(jié)算等國家有關(guān)規(guī)定，就存在經(jīng)費(fèi)支出管理不善，存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

三、相關(guān)法規(guī)對(duì)支出審批的要求

《管子.版法》中說：“求必欲得，禁必欲止，令必欲行”。諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)得主、來自波蘭的作家萊蒙特曾說：“世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位?！?這兩句名言共同告訴我們遵守規(guī)則是人類生活能夠正常進(jìn)行的前提和保證。同樣，規(guī)則也是一家醫(yī)院得以正常運(yùn)營的前提和保證。

國家最近幾年對(duì)支出管理的要求如下：

2012年4月執(zhí)行的《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》第二十一條：“事業(yè)單位的支出應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍及開支標(biāo)準(zhǔn)；國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)章制度沒有統(tǒng)一規(guī)定的，由事業(yè)單位規(guī)定，報(bào)主管部門和財(cái)政部門備案?！?/p>

2014年1月執(zhí)行的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)【2012】21號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“內(nèi)控”）第二十九條：“單位應(yīng)當(dāng)建立健全支出內(nèi)部管理制度，確定單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各項(xiàng)支出標(biāo)準(zhǔn)，明確支出報(bào)銷流程，按照規(guī)定辦理支出事項(xiàng)。”

根據(jù)制度的要求，各單位應(yīng)明確各項(xiàng)支出標(biāo)準(zhǔn)、范圍，有國家規(guī)定的按國家規(guī)定，無國家規(guī)定的按單位規(guī)定并報(bào)備，但不得制定與國家規(guī)定相背的制度。建立支出管理體系需對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行梳理和整合，理清報(bào)銷流程、手續(xù)、范圍與標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范支出審批制度，將關(guān)口前移，實(shí)行更加精細(xì)化的管理，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。

四、根據(jù)內(nèi)控要求設(shè)計(jì)經(jīng)費(fèi)支出管理體系

支出事項(xiàng)的主要控制點(diǎn)是：支出是真實(shí)的、支出金額符合開支范圍和標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)過了適當(dāng)?shù)氖跈?quán)審批。按照“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的思路，經(jīng)費(fèi)支出管理體系設(shè)計(jì)應(yīng)包括崗位職責(zé)、管理制度、業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)表單等，結(jié)合內(nèi)控方法，如不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、歸口管理、預(yù)算控制、會(huì)計(jì)控制、單據(jù)控制等，應(yīng)用于支出的預(yù)算、審核、支付、核算、分析和考核等環(huán)節(jié)。

（一）根據(jù)內(nèi)部控制的控制方法管理經(jīng)費(fèi)支出

第一、不相容崗位相互分離。

醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)報(bào)銷時(shí)，必須經(jīng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的部門或人員，并保證相關(guān)部門或人員之間進(jìn)行相互檢查與核對(duì)。比如支付采購款，必須要有采購員、驗(yàn)收員等進(jìn)行核實(shí)。

“不相容崗位相互分離”，支出管理的不相容崗位至少包括：提出事項(xiàng)申請(qǐng)的崗位應(yīng)當(dāng)與對(duì)事項(xiàng)進(jìn)行審核審批的崗位分離；內(nèi)部審核審批的崗位與具體執(zhí)行業(yè)務(wù)的崗位分離；業(yè)務(wù)執(zhí)行的崗位與信息記錄的崗位分離；業(yè)務(wù)審批崗位和執(zhí)行崗位需要與內(nèi)部監(jiān)督崗位分離。嚴(yán)禁由一人辦理支出業(yè)務(wù)的全過程。支出管理崗位應(yīng)包括支出審批人員崗位職責(zé)、經(jīng)辦支出人員崗位職責(zé)和財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)人員崗位職責(zé)。

第二、內(nèi)部授權(quán)審批控制。

內(nèi)部授權(quán)審批控制是指明確各崗位辦理業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相關(guān)責(zé)任，建立重大事項(xiàng)集體決策和會(huì)簽制度。任何授權(quán)都應(yīng)當(dāng)以法律、行政法規(guī)和單位的規(guī)章制度為依據(jù)，并予以書面化，通知到經(jīng)濟(jì)活動(dòng)業(yè)務(wù)流程中的相關(guān)人員。

第三、歸口管理。

為進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格控制費(fèi)用支出，理順各經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的權(quán)責(zé)關(guān)系，各費(fèi)用歸口到相關(guān)職能部門，實(shí)行費(fèi)用歸口管理。根據(jù)單位實(shí)際情況，按照權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，采取成立聯(lián)合工作小組并確定牽頭部門或牽頭人等方式，對(duì)有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。比如人員經(jīng)費(fèi)歸人力資源部管理；設(shè)備采購歸保障部負(fù)責(zé)；版面費(fèi)歸科教部負(fù)責(zé)；接待費(fèi)歸辦公室管理等。

第四、預(yù)算控制。

預(yù)算在行政事業(yè)單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中發(fā)揮著事前計(jì)劃、事中控制、事后反饋的作用。按照預(yù)算批復(fù)的額度和規(guī)定的開支范圍辦理資金支付業(yè)務(wù)，就對(duì)資金的使用形成預(yù)算約束。支出申請(qǐng)部門應(yīng)對(duì)開支的合理性負(fù)責(zé)；支出審批人應(yīng)對(duì)費(fèi)用開支預(yù)算的總量控制及單據(jù)的合法性負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)對(duì)預(yù)算項(xiàng)目使用的情況，特別是超預(yù)算項(xiàng)目的發(fā)生原因提供情況說明；對(duì)部分可超預(yù)算發(fā)生的預(yù)算項(xiàng)目，必須經(jīng)過合法程度審批后方可發(fā)生。

（二）設(shè)計(jì)規(guī)范的制度，明確支出標(biāo)準(zhǔn)、范圍及表單和票據(jù)。

第一、明確各經(jīng)濟(jì)支出的標(biāo)準(zhǔn)、范圍

2012年至今，國家已相繼出臺(tái)了以下規(guī)章制度：

1、《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》（財(cái)政部令第8號(hào)，2012年修訂）

2、《財(cái)政票據(jù)管理辦法》（財(cái)政部令第70號(hào)，2012年頒布）

3、《行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù)使用管理暫行辦法》（財(cái)綜【2010】1號(hào)）

4、《關(guān)于加快推進(jìn)公務(wù)卡制度改革的通知》（財(cái)庫【2012】132號(hào)）

5、《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)條件》（中發(fā)【2013】13號(hào)）

6、《黨政機(jī)關(guān)國內(nèi)公務(wù)接待管理規(guī)定》（中辦發(fā)【2013】22號(hào)）

7、《中央和國家機(jī)關(guān)會(huì)議費(fèi)管理辦法》（財(cái)行〔2013〕286號(hào)）

8、《因公臨時(shí)出國經(jīng)費(fèi)管理辦法》（財(cái)行【2013】516號(hào)）

9、《中央和國家機(jī)關(guān)培訓(xùn)費(fèi)管理辦法》（財(cái)行[2013]523號(hào)）

10、《中央和國家機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法》（財(cái)行【2013】531號(hào)）

11、《中央和國家機(jī)關(guān)外賓接待經(jīng)費(fèi)管理辦法》（財(cái)行【2013】533號(hào)）

12、《因公短期出國培訓(xùn)費(fèi)用管理辦法》（財(cái)行[2014]4號(hào)）

13、《關(guān)于加強(qiáng)公務(wù)機(jī)票管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》（財(cái)庫[2014]33號(hào)）

14、《關(guān)于調(diào)整中央和國家機(jī)關(guān)差旅住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)問題的通知》（財(cái)行[2015]497號(hào)）

以上這些新出臺(tái)的制度細(xì)化了醫(yī)院支出中的其他費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)、范圍及報(bào)銷要求。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的各項(xiàng)法律、法規(guī)、制度，不得違反財(cái)政財(cái)務(wù)制度的規(guī)定開支。

第二、明確各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所涉及的表單和票據(jù)。

部分費(fèi)用報(bào)銷簡(jiǎn)明表

一級(jí)科目 二級(jí)科目 報(bào)銷需提供

人員經(jīng)費(fèi) 人員經(jīng)費(fèi) 發(fā)放明細(xì)表、發(fā)放依據(jù)、變動(dòng)說明或依據(jù)（比如人員變動(dòng)、工資調(diào)整、扣稅明細(xì)、考勤情況、其他扣款及補(bǔ)發(fā)情況等）。

衛(wèi)生材料費(fèi) 衛(wèi)生材料費(fèi) 購買合同、發(fā)票、貨物清單、驗(yàn)收入庫單、退貨出庫單、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等。

藥品費(fèi) 藥品費(fèi) 購買合同、發(fā)票、驗(yàn)收入庫單、退貨出庫單、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等

其他費(fèi)用 1、差旅費(fèi) 審批單、POS小票、有效費(fèi)用明細(xì)票據(jù)、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等

2、因公出國（境）費(fèi)用 1、因公臨時(shí)出國任務(wù)和預(yù)算審批意見表（這張表必須先審批）；2、人員名單及說明；3、中國公民出入境證件申請(qǐng)表（新）；4、因公出訪事前公示表（交人力資源部公示）；5、因公出訪事后公示表（交人事公示）；6、護(hù)照復(fù)印件（首頁+簽注頁）；7、任務(wù)通知書；8、邀請(qǐng)函；9、邀請(qǐng)方簡(jiǎn)介；10、行程表；11、與旅行社的合同；12、電子行程單；13、有效費(fèi)用明細(xì)票據(jù)；14、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等。

3、因公短期出國（境）培訓(xùn) 學(xué)習(xí)申請(qǐng)審批單、邀請(qǐng)函、護(hù)照（包括簽證和出入境記錄）復(fù)印件及有效費(fèi)用明細(xì)票據(jù)、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等

4、會(huì)議費(fèi) 會(huì)議審批文件、會(huì)議通知及實(shí)際參會(huì)人員簽到表、定點(diǎn)飯店等會(huì)議服務(wù)單位提供的費(fèi)用原始明細(xì)單據(jù)、電子結(jié)算單等

5、公務(wù)接待費(fèi) 對(duì)方來函及名單、發(fā)票、《公務(wù)接待審批單》、各項(xiàng)接待費(fèi)用結(jié)算清單、費(fèi)用匯總報(bào)銷單等

（三）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)支出控制。

支出控制還包括資金支出方式、報(bào)銷流程等。支出方式主要包括現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、國庫支付、公務(wù)卡結(jié)算等。符合國庫及公務(wù)卡結(jié)算的必須使用國庫支付或公務(wù)卡結(jié)算?，F(xiàn)金使用范圍必須根據(jù)《現(xiàn)金管理暫行條例》執(zhí)行。在報(bào)銷流程上，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2006】227號(hào)）第二十六條，按支付申請(qǐng)——支付審批——支付審核——支付結(jié)算執(zhí)行報(bào)銷手續(xù)。

總之，任何規(guī)章制度隨意時(shí)間的推移、環(huán)境的改變和工作的深入，都需要適時(shí)作出調(diào)整和修訂，只有這樣才能令其始終與實(shí)際工作接軌。醫(yī)院要不斷加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)支出管理，控制支出、防范風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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